pondělí 24. června 2013

(Echo #1) Echo v kostce: Speckle tracking



Speckle tracking (STE) je metoda používaná v echokardiografii pro hodnocení regionální a globální funkce srdce.  STE je často spojován s tkáňovým dopplerem, přestože s ním nemá co se týče principu metody nic společného (nicméně výstupem jsou hodnoty deformace, které tyto metody spojují).

Tkáňový doppler je technicky starší metoda, která se používá hlavně pro hodnocení globální funkce LK. Jejím problémem je ale závislost na subjektivním hodnocení vyšetřujícího,  insonačním úhlu (který je spojen právě s jakoukoliv dopplerovskou technikou) vysokém frame rate  (hustota snímkování) a hlavně fakt, že se ukázalo, že jednotlivé parametry se velmi často nedaří správně reprodukovat a bohužel jde většinou zrovna o strain (deformace) a strain rate (rychlost deformace). Přesto, tkáňový doppler poprvé umožnil sledovat regionální deformace vybraného segmentu za pomocí strain  (míry deformace) a strain rate(rychlosti deformace) a umožnil sledovat srdce pomocí ultrazvukové metody komplexněji než dřív. 

STE patří mezi nedopplerovské vyšetřovací techniky. To znamená, že není závislá na dopplerovském úhlu, zároveň také oproti tkáňovému dopplerovi je nezávislá na rotaci a regionální deformaci myokardu. Důvodem proč se do speckle trackingu kladou velké naděje, je fakt, že teoreticky umožňuje získat poměrně komplexní pohled na myokard (lze získat informace o longitudinální, radiální, cirkumferenciálním funkci myokardu, informace o rotaci myokardu, deformační hodnoty a hodnoty regionální rychlosti naráz) v časově mnohem kratší době než  při standardně používané metodě pomocí MRI.

Na princip metody se podíváme trochu blíže:

Co jsou speckles
Speckles jsou artefakty, které se vytvoří při dopadu ultrazvukové vlny na tkán. Ultrazvuková vlna se od jiných druhů vlnění neliší, tedy platí pro ni stejné fyzikální zákony. Při dopadu dochází k jejímu ohybu (difrakci), odrazu, částečnému nebo úplnému pohlcení. Co  nastane závisí na druhu tkáně od které se UZ  vlna odráží.  Další možností, která může nastat je interference, která vzniká ve chvíli, kdy se setkají dvě a více vln v jednom bodě a začnou se vzájemně ovlivňovat. Výsledkem je potom jediná vlna tvořená interferencí několika vln které se setkaly, s vlastností jednotlivých interferujících vln (a to takovým že dojde k zesílení nebo zeslabení vlny). Artefakt je potom vlastně interferencí odrazu, lomu, rozptylu nebo pohlcení.

obr. 1 ukázka speckles

Popis speckle je poměrně velmi snadný. Speckle se jeví jako flek nebo vzorek u určité jasové hodnotě  šedé. Tyto vzorky jsou navíc unikátní pro každý srdeční segment (obr.1), v angličtině také proto často nazývají  fingerprints, protože mají podobné vlastnosti a lze jimi poměrně bezpečně identifikovat jednotlivé části srdce.

Aby bylo možné hodnotit funkci srdce je potřeba se orientovat podle nějakých záchytných bodů a sledovat jejich změně v čase. K tomu právě  speckles slouží a program který je pro hodnocení STE vytvořený, je schopen sledovat speckles a vyhodnotit změnu jejích pozic. Tím, že se sleduje vzorek, lze potom získat 2D záznam pohybu myokardiálních segmentů.


Hodnocení speckle trackingu
Lehkou teorii máme za sebou, ale co vlastně je výsledkem a jak to vyhodnotit?

Typickým výsledkem speckle trackingu je záznam pohybu každého sledovaného segmentu (záznam strainu). Ty se vykreslují jako jednotlivé křivky, které jsou barevně odlišeny. Když se podíváte na obr.2 uvidíte že jednotlivé segmenty jsou od sebe barevně odlišeny i na záznamu dvou dutinové projekce. Tyto barvy si navzájem odpovídají. Hodnotí se hlavně torzní a longitudinální pohyby srdce, protože jejich změny výrazně korelují s poruchou funkce LK.
 obr.2 Zdroj : Wikiecho http://www.wikiecho.org/w/images/c/c9/Figure_3.jpg
 (pozn AVC značí uzavření aortálních cípů)
Dalším výstupem je tzv. bullseye (obr.3), které vizuálně popisují circumferenciální a transmulární deformaci (strain).

Obr.3
Zdroj: http://www.intechopen.com/books/establishing-better-standards-of-care-in-doppler-echocardiography-computed-tomography-and-nuclear-cardiology/tissue-doppler-in-ischemic-heart-disease .
Vlevo bullseye parasternální krátké osy, vpravo záznam parasternální krátké osy vytvořená MRI.
Obvyklejší je potom color coded M-mode záznam deformace, který je vlastně principiálně stejný bullseye.


Obr.4 Zdroj:http://www.cardiovascularultrasound.com/content/5/1/27.
 Speckle tracking zadní stěny pravé komory v apikální čtyřdutinové projekci
U obou těchto grafů  jsou barvy dohodnuté, červená určuje stah, šedá určuje nehodnotitelné oblasti a modrá určuje, že zde nedochází k pohybu (obr.4). Tedy jinak řečeno červená barva obecně znamená že došlo k pohybu myokardu v daném místě zatímco modrá, že tento segment se nepohybuje (není zde tedy ani žádná deformace). Růžová barva potom značí sníženou kontraktilitu. Stejně jako u záznamu křivek jednotlivých segmentů si můžete všimnout, že jednotlivé segmenty jsou barevně rozlišeny a lze se pomocí těchto barev orientovat v color coded M-modu (přímky nalevo a vpravo obr.5)
obr.5 Jednotlivé segmenty jsou barevně rozděleny a odpovídají barevně jak
 křivkám strain tak značení na color coded M-modu.


Limitace speckle tracking
Jak už bylo řečeno, STE vyžaduje velmi dobré schopnosti získávat kvalitní vizuální obraz a co nejjasnější hranice endokardu, zároveň jako vše v echokardiografii je závislé na vyšetřujícím a jeho názoru.
Další limitací jsou pacienti s nesinusovým rytmem u kterých se STE provést nedá.V neposlední řadě je také problém, že se již nejedná o metodu z jasným principem (ze softwarového hlediska) a  každý výrobce má svoji vlastní metodu jak provádět analýzu a mezi jednotlivými přístroji se můžou výsledky značně lišit.


Ukázka záznamu speckle tracking na youtube: http://www.youtube.com/watch?v=n9zZ1FxsokI.



(FOAM #9) Souhrn týdne 17. - 23.6 2013




Vítáme  vás u 7. souhrnu týdne.  Trochu si rozšíříme obzory o nové stránky například světoznámé nemocnice Mayo a tak trochu nekardiologické stránky Gate2Biotech.

Patologie a soudní lékařství


Na stránkách patologie a soudního lékařství si vyzkoušíte, jak si pamatujete cévy myokardu.



Anesteziologie a urgentní medicína

Jako každý týden přibyla jedna další EKG kazuistika.

Mayo Clinic
Mayo clinic  je nezisková organizace a mezinárodně uznávané prestižní americké lékařské výzkumné a vzdělávací centrum a univerzitní nemocnice v Rochesteru v Minnesotě. Mayo založil v roce 1889 doktor Mayo a vlastně se na ní podílela celá jeho rodina.  Nemocnice spolupracuje s  mnoha klinikami a nemocnicemi po celém světě včetně České republiky.
Existuje mnoho stránek Mayo zaměřených na konkrétní medicínské odvětví, ale hlavní FB stránka je tato.
Jde spíše o odlehčené články pro veřejnost, ale najít se dají i méně známé zajímavosti. Tento týden třeba článek jak se žije s LVAD

Cardiology Online 
Další novinkou jsou stránky Cardiology Online, které jsou konceptuálně podobné kardioblogu a protože nejsme žárliví a cvičení není nikdy dost tak můžeme doporučit si k EKG kazuistikám kardioblogu přidat i kazuistiky v angličtině :-).
Pro začátečníky je zde tento týden článek o srdeční ose.


Journal of the American Society of Echocardiography

Pro echoakardiografy je tady časopis ASE. Se standardem podle ASE se možná jednou setkáte, protože se podle ní řídí nemálo zahraničních nemocnic. Facebookové stránky přinášejí  Free odkazy na články u nich publikované.

Gate2Biotech

Gate2Biotech jsou víc než stránky rozcestníkem pro českou biotechnologickou komunitu. Na stránkách najdete novinky z výzkumu českých vědců a jejich publikací, vždy jak v češtině tak i v angličtině. 
Tento týden články  téma souvislosti genu ORMDL3 a astma, nebo studium opiatů.


sobota 22. června 2013

(TIPY A TRIKY) Nevěřte interpretaci EKG přístroje!

Vím, že to ode mně slýcháváte často, ale "opakování je matka moudrosti" ->> Nevěřte interpretaci EKG přístroje. Zatím se nemůže rovnat "živé" interpretaci. To ovšem neznamená, že je přístroj mimo pokaždé. Přesto i ten nejlepší přístroj je pořád jen přístroj.



Co přístroj umí správně?
Většinou se přístroji dá věřit při měření intervalů a úseků. To znamená, že měření PR intervalu, QRS komplexu a QTc intervalu můžete většinou věřit. 
Pokud jde o rytmus, dělá přístroj chyby velmi často. Zjednodušeně řečeno - přístroj nejlépe pozná hlavně sinusový rytmus, u ostatních rytmů dělá chyby mnohem častěji.

Je důležité si uvědomit, že algoritmus (program přístroje), hodnotí EKG v "syrové" formě, předtím než je signál filtrován (proti artefaktům).


Proč není lepší než člověk?

1. Klinická korelace
Mezi hlavní "neduhy" přístrojové interpretace patří, že nemůže brát dostatečně v úvahu klinickou situaci. EKG se musí hodnotit s ohledem na stav pacienta. Jinak budeme hodnotit 1mm ST elevaci u 75letého pacienta s bolestí na hrudníku, která vystřeluje do pravého ramene a jinak budeme hodnotit stejnou ST elevaci u 20letého asymptomatického muže.
Dalším příkladem jsou atleti, jejichž EKG může někdy zmást i zkušené kardiology. Přístroj pak často nemá šanci.
Přístroj také nemá přístup k informacím z jiných vyšetření, jako echokardiografie.

2. Artefakty
Čím horší je kvalita EKG záznamu, tím těžší je interpretace pro přístroj (pro člověka samozřejmě také). Proto je lepší EKG natočit znovu a lépe, alespoň pokud je na to čas.





Správná interpretace tohoto rytmu byla pro přístroj nemožná. Artefakt z pravidelného rytmu udělal nepravidelně nepravidelný rytmus. Červeně jsou přeškrtané artefakty:
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com






3. Absolutní versus relativní hodnocení
Přístroj hodnotí absolutní čísla, např. jako patologickou bere v hrudních svodech ST elevaci až od 2mm (záleží na nastavení). Jenže pokud má pacient v hrudních svodech nízkou voltáž, může být patologická i 1mm ST elevace. Důležité je hodnotit ST elevace/deprese jak v absolutních číslech (př. 3mm), tak v relativním poměru vůči QRS komplexu. Více viz příklad:





ST elevace na tomto EKG není ani 1 mm, a v tomto případě přístroji unikla. V absolutních číslech totiž nesplnila hranici nastavenou v přístroji. Relativně je to ale celkem vysoká ST elevace - v poměru ku svému QRS komplexu, který je maličký. Tento pacient měl STEMI spodní stěny.


pozn.
V New England Journal of Medicine (NEJM) vyšla tato studie, která se porovnávala přesnost interpretace člověka a EKG přístroje. (1) Jednotlivé přístroje se mezi sebou velmi lišily a (2) ty nejlepší přístroje se blížily přesnosti kardiologů. Jiné si naopak vedly hůře. Jak přesný je Váš přístroj záleží na programu a algoritmu, které používá. Nicméně úspěšnosti člověka nedosahuje.
Pozn. Studie je staršího data (1991) a vývoj šel kupředu. Navíc je dobré zmínit, že i mezi jednotlivými kardiology jsou velké rozdíly.



Jak tedy používat interpretaci přístroje?
Postup, který se mi zdá nejlepší je tento:
Interpretaci přístroje nejdřív vůbec nečtěte. Interpretujte EKG sami a až POTÉ si přečtěte interpretaci přístroje. Svou a přístrojovou interpretaci pak můžete porovnat. Přístroj Vás může upozornit na něco, čeho jste si nevšimli. Tímto postupem se sníží pravděpodobnost, že EKG budete interpretovat špatně a naopak umožní využít schopnosti lepších EKG programů.

Opačný postup přináší riziko, že se při vlastní interpretaci necháte od začátku ovlivnit nesprávnou interpretací přístroje. Například pokud si přečtete, že rytmus je fibrilace síní, může se stát, že už nebudete pečlivě pátrat po P vlnách ve všech svodech.

Některé modernější EKG přístroje už jsou v tomto směru přizpůsobivější. Pokud máte u pacienta podezření na akutní koronární syndrom, můžete je přepnout do módu, který je mnohem citlivější na ischemické změny. Stále to ale nefunguje dokonale.
Existují také programy, které se učí a zlepšují se podle toho, jak kardiolog opravuje jejich interpretace.

Algoritmy budou lepší a lepší, přesto bychom se neměli spoléhat jen na interpretaci přístroje. Na prvním místě je naše interpretace.


Několik příkladů chybných interpretací přístroje:

1. Zde přístroj "přečetl" T vlny jako P vlny a ze sinusového rytmu je najednou AV blok 2:1.
Zdroj: http://www.blog.greatzs.com


























2. V tomto EKG přístroj minul spiky kardiostimulátoru - interpretace je celá mimo.
Zdroj: http://millhillavecommand.blogspot.cz
























3. Pacientka s bolestí na hrudníku. Přístroj nerozpoznal hyperakutní T vlny počínajícího STEMI.
Zdroj: http://millhillavecommand.blogspot.cz
















Co si odnést:

  • Nevěřte interpretaci přístroje. Nejdříve interpretujte EKG Vy.




Zdroje:
- www.kgekgpress.com
- www.lifeinthefastlane.com
- ECGpedia.org
- ACLS 2013 ePUB, dr. Ken Grauer


(CO NEMINOUT #16) 123Sonography


Další z řady skvělých pomůcek pro studium echokardiografie najdete na webu 123sonography.com
Hlavní část je sice placená, můžete si ale zdarma prohlédnout základní kurz echokardiografie, který obsahuje 4 videa. Každé je cca 45 minut dlouhé a jsou skvěle zpracovaná a nabitá informacemi.

Po prohlédnutí základního kurzu doporučuji vyzkoušet i studium pomocí hry.

Na facebookových stránkách 123sonography se zase každý den objevují echokardiografické kazuistiky - skvělý trénink pro každého.

neděle 16. června 2013

(FOAM #8) Souhrn týdne 10. - 16.6.




 Souhrn za 24. týden , blogový šestý. Tento týden je článků poskrovnu, vzhledem k tomu, že jsou asi všichni na státnicích :-).

Patologie a soudní lékařství

Na Facebookových stránkách si může tipnout  histologické preparáty, které víc než souvisí s kardioblogem 


Anesteziologie a urgentní medicína

Na stránkách anesteziologie a urgentní medicíny můžete narazit na pěknou prezentaci týkající se problematiky aspirace : 

Kardioblog

Největší událostí na kardioblogu je, že Jan Štros složil státnice takže je z něj MUDr. k čemuž mu gratuluji a druhou částí je rozšíření do echokardiografických vod. Tato sekce se ještě rozjíždí a ovlivnit ji můžete i tak, že si napíšete co by vás zajímalo.

Kardio 35

Včera (15.6 2013) proběhl v Ostravě workshop pod záštitou skupiny Kardio 35 na téma kardiostimulace. Jak akce probíhala se může podívat na stránkách skupiny Kardio 35 

sobota 8. června 2013

(CO NEMINOUT #15) Videa z histologie a patologie

Tentokrát odkaz spíše pro mladší mediky. Na tomto odkazu najdete vynikající histologická a patologická videa od amerického patologa, který je českým rodákem (to potěší).

Většina videí se zabývá přímo prohlížením preparátů. Během studia to pro mě byla velmi dobrá pomůcka, tak snad Vám také pomohou.


úterý 4. června 2013

(CO NEMINOUT #14) Rychlá interpretace EKG (StripTease ECG)

Na interpretování EKG na Kardioblogu máte kolik času chcete. Můžete si dát kafe, poslouchat hudbu a promýšlet, kde je jaká ST elevace.

Na tomto webu si ale můžete vyzkoušet rychlou interpretaci. Často totiž není čas dlouho se nad EKG zamýšlet. Musíte jednat a to rychle. Na interpretaci každého EKG tu máte pouhých 15 vteřin. Zvládnete to?


sobota 1. června 2013

(POKROČILÍ) Kam se poděly QRS komplexy?

Toto EKG dokáže pořádně zamotat hlavu (i mně). Podíváme se mu na zub.

Anamnéza
63letý pacient, obézní (BMI 40), hypertonik. Podezření na syndrom spánkové apnoe. V posledních 4 týdnech se ráno pacient probouzí pomočený.

Zde vidíme jeho Holter EKG. Je to noční záznam. Je to záznam z jednoho svodu (II.), to znamená, že nejdřív se zaznamenal první řádek, pak druhý, pak třetí a nakonec čtvrtý (časy najdete u jednotlivých řádků).

















Vidíme dlouhé pauzy, během kterých chybí QRS komplexy. Delší pauza z nich je přes 19 vteřin dlouhá!
O co jde? Je to asystolie, sinusová zástava, nějaká forma AV bloku, nebo něco jiného?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Asystolie?
Při asystolii bychom očekávali "rovnou" čáru, žádné QRS komplexy a žádné P vlny. Když se ale podíváme na pauzy podrobněji, zjistíme, že P vlny jsou přítomné. Asystolie to není.












To samé platí pro sinusovou zástavu (sinus arrest). U té bychom také P vlny vidět neměli.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Komorová zástava (Ventricular standstill)?
Komorová zástava vzniká, když AV uzel přestane převádět vzruchy na komory a vznikne AV blok 3. stupně. Navíc nenaskočí "záchrana" v podobě idioventrikulárního únikového rytmu

Na EKG jsou pak vidět jen P vlny a žádné QRS komplexy. Nejčastěji se to stává, když se AV blok 2.stupně (Mobitz II) přemění na AV blok 3. stupně. Proto je Mobitz II nebezpečnější než Wenckebach!

PozorV některých zdrojích najdete, že asystolie = komorová zástava a naopak. Já mám raději výše zmíněné dělení.
Komorová zástava. (www.learnekgs.com)


- Komorová zástava je součást nálezu na tomto EKG. Co jí ale způsobuje?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Podívejme se podrobněji na EKG:

- Vidíme, že před začátkem pauzy se frekvence zpomaluje
- P vlny jsou během pauzy nepravidelné.
Proč?

Všechny tyto nálezy dohromady může vysvětlit tzv. Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block - bohužel jsem nenašel český ekvivalent, pokud jej znáte, napište mi prosím).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block)
Jak název napovídá, vzniká při významné aktivaci nervus vagus, čili parasympatiku. Nejčastěji se objevuje u dětí, ale může se vyskytnout i u dospělých. Většinou není příliš závažný a nebývá nutná implantace pacemakeru. Zpomaluje jak SA uzel tak i AV uzel, které jsou přitom sami o sobě většinou v pořádku.  (Jde proto o AV blok extrinsický, ne intrinsický)

Příklady situací, kdy může taková výrazná aktivace nervus vagus nastat:
- časné pooperační období
- perzistující zvracení
- během lékařské procedury
- spánek (a speciálně u syndromu spánkové apnoe)

Na EKG se projevuje:
- Sinusovou arytmií, která může být velmi výrazná, hlavně před periodou AV bloku, nebo během ní.
     = nepravidelné P vlny 
- Různými formami AV bloků, které se spolu mohou prolínat.
     = AV blok 1.stupně a 3. stupně (komorová zástava)
- Epizody obvykle začínají zpomalením frekvence.
     = také přítomno
Viz:















------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vraťme se k anamnéze:
- Pokud má pacient doopravdy syndrom spánkové apnoe, je na zvýšený tonus vagu náchylnější. 
  Hypoxie při apnoe zřejmě přes karotická tělíska zvyšuje jeho aktivitu.
- Někteří pacienti se syndromem spánkové apnoe trpí stejně jako tento pacient nočním pomočováním.

Může tedy být u tohoto pacienta společným pojítkem nočního pomočování a vagotonního AV bloku právě syndrom spánkové apnoe? Nevím - z mé strany se jedná jen a pouze o spekulaci. Pokud Vás napadne alternativní výklad, sem s ním.


Díky Josefovi Dlábikovi za poslání zajímavého EKG!

Můžete si také prohlédnout video s dalším vagotonním AV blokem:



Reference

1. ACLS 2013, ePub, 5th edition, Ken Grauer M.D.

2. Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine (ISBN9783131421418), © 2007 Georg Thieme Verlag

3. Adult obstructive sleep apnea with secondary enuresis.
M A Brown, M B Jacobs, and R Pelayo
West J Med. 1995 November; 163(5): 478–480.