úterý 30. července 2013

(POKROČILÍ) AVNRT versus AVRT

Na tento článek jsem se chystal už poměrně dlouho. Není to totiž snadné téma. A o to víc je dotazů. Podíváme se hlavně na interpretaci a patofyziologii. Na terapii ještě nemám dostatek zkušeností.

___________________________________________________________________________________
AVNRT (AV Nodální Re-entry Tachykardie) a AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardie) se někdy označují souhrně jako PSVT (Paroxyzmální SupraVentrikulární Tachykardie). Jsou relativně časté (hlavně AVNRT) a tak bychom se v nich měli umět orientovat.


Co mají společného?

  • Jsou to supraventrikulární arytmie (k nim patří také např. sinusová tach., flutter síní, fibrilace síní atd.). Supraventrikulární arytmie jsou arytmie které vznikají v síních, AV uzlu a v Hisově svazku.
  • Vznikají mechanismem reentry a proto jsou velmi pravidelné.
  • Obě náhle začínají a náhle končí (= jsou paroxyzmální).
  • Ve většině případů mají štíhlý QRS komplex (samozřejmě existují vyjímky).
  • Mohou je ukončit vagové manévry / adenosin / amiodaron / verapamil...  (cokoliv co zpomalí vedení AV uzlem). / Ukončí je také (téměř vždy) elektrická kardioverze.
  • Často jsou od sebe na EKG k nerozeznání!
  • Frekvence bývá od 140 do 300/min.
  • AVNRT je většinou spouštěna síňovou extrasystolou. AVRT může být spuštěna síňovou i komorovou extrasystolou.
  • AVNRT i AVRT jsou dobře řešitelné radiofrekvenční ablací.

___________________________________________________________________________________
AVNRT = AV nodální reentry tachykardie
  • Z názvu vyplývá, že vzruch krouží (reentry) v AV uzlu. Aby arytmie vznikla, musí být v AV uzlu jedna dráha navíc. 
  • Je mnohem častější než AVRT. Je to nejčastější příčina palpitací u pacientů se strukturálně normálním srdcem.
  • 75% případů je u žen.
  • Pokud chcete opravdu pochopit mechanismus této arytmie, velmi doporučuji toto video (v aj).
  • Příklad klinických projevů AVNRT (převzato z učebnice) Mladá slečna vyrazí na diskotéku. Nechce tam usnout a tak než vyrazí ven, napije se kafe. Na místě pak pije alkohol a dlouho tancuje. Dehydratace + alkohol + kofein jsou časté vyvolávající faktory vzniku AVNRT. Najednou slečna "omdlí". Změříme ji puls. Je pravidelný a rychlý (cca 200/min). Zkusíme použít masáž karotid a tím ukončit re-entry v AV uzlu. Slečna se zázračně probudí.
  • Vyřeší se radiofrekvenční ablací (spálí se nadbytečná dráha v AV uzlu).
___________________________________________________________________________________
EKG změny u AVNRT:
Pravidelná tachykardie se štíhlým QRS komplexem.
- Šipky označují retrográdní P vlny těsně za QRS – to je častější u AVNRT (síně se aktivují zpětně
z AV uzlu) ; P je těsně za QRS protože z AV uzlu do síní je krátká cesta
Těmto P vlnám se říká kmity pseudo R´, protože připomínají kmit R´. Ten se může objevit např. u bloku pravého raménka Tawarova. Objevují se nejčastěji ve svodu V1.

AVNRT má tři podtypy:

1.) Slow-fast AVNRT (Viz obrázek výše)
- 80-90% všech AVNRT.
- Retrográdně (=zpětně) na síně se vzruch v AV uzlu šíří rychlejší cestou.
- Proto vidíme krátký R-P interval (viz obrázek výše), nebo jsou P vlny ukryté v QRS komplexu.


2.) Fast-slow AVNRT
- 10% AVNRT
- Retrográdně na síně se vzruch v AV uzlu šíří pomalou cestou.
- Proto vidíme středně dlouhý R-P interval. P vlny jsou vidět mezi QRS komplexy. 
- Těžko rozlišitelné až nerozlišitelné od AVRT!
                      Fast-slow AVNRT. Vzruch se zpět do síní šíří pomalou cestou a proto je P vlna dále za QRS komplexem. Porovnejte s předchozím EKG.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com











3.) Slow-slow AVNRT
- 1-5% AVNRT
- Obě cesty v AV uzlu jsou pomalé.
- Proto vidíme dlouhý R-P interval. P vlna může dopadat až před následující QRS komplex (může to simulovat sinusovou tachykardii). 


___________________________________________________________________________________
AVRT = Atrio-Ventrikulární reentry tachykardie
  • Vzruch krouží mezí síněmi a komorami.
  • Aby AVRT vznikla musí být mezi síněmi a komorami spojka navíc, tzv. Kentův svazek (viz WPW syndrom). 
  • Síně jsou za normálních okolností izolovány od komor srdečním skeletem. Izolační vrstvou prochází jen AV uzel. Kentův svazek je další spojka, která spojuje síně a komory.
  • Po kardioverzi se na EKG může (ale nemusí) objevit delta vlna a/nebo krátký PR interval.
  • Vyřeší se také radiofrekvenční ablací (spálí se Kentův svazek).
___________________________________________________________________________________
EKG změny u AVRT:
- Síně se také aktivují retrográdně, ale přes komory.
- To trvá déle než když se aktivují z blízkého AV uzlu.
- Retrográdní P vlna je proto většinou později za QRS komplexem, než by byla u AVNRT.
Retrográdní P vlna tu dělá „zářez“ v T vlně.


___________________________________________________________________________________
JENŽE!
- P vlna může být u AVRT i AVNRT ukrytá v QRS komplexu a pak je nemáme šanci rozlišit.
- Když po verzi vidíme delta vlny (WPW sy), byla tachykardie nejspíš AVRT.
- Když po verzi nevidíme delta vlny, byla tachykardie nejspíš AVNRT
- Nejlépe to rozlišíme při elektrofyziologickém vyšetření.


Situaci nám navíc může zkomplikovat i rozšíření QRS komplexu. V případě AVRT existuje i forma, při které cestuje vzruch nejprve AV uzlem z komor do síní a pak Kentovým svazkem zpět na komory. Tato forma (tzv. "antidromní") je ale velmi vzácná. Taková tachykardie je na povrchovém EKG velmi těžce rozlišitelná od komorové tachykardie.
A samozřejmě jak AVRT, tak AVNRT mohou mít rozšířený QRS komplex, pokud je například přítomný blok pravého raménka Tawarova.


Jak vidíte, není vůbec snadné rozpoznat, zda se jedná o AVNRT či AVRT. Většinou je to jen edukovaný odhad. Konečnou odpověď tak přinese až elektrofyziologické vyšetření.




Zdroje:
- www.lifeinthefastlane.com
- ePub ACLS, dr. Ken Grauer, kg.ekgpress.com
- ecgpedia.org
- Guidelines České Kardiologické Společnosti

středa 24. července 2013

(KAZUISTIKA) Warfarinizovaný dušný pacient

Jan Vítek nám poslal velmi zajímavé EKG, které si podle mě zaslouží vlastní článek. Probereme si toto EKG dopodrobna.

  • Muž (50 let) s dušností v klidu, která trvá už 24 hodin. Má bodavou bolest pod levou lopatkou, která vystřeluje podél žeber. Bolest se zhoršuje v nádechu a při poloze vleže. 
  • Fyzikální vyš: 170 cm, 120 kg, zrychlené dýchání, které je oslabené vlevo. Oboustranné otoky v oblasti kotníků (chronické).
  • OA (Osobní Anamnéza): Prodělal HŽT (Hlubokou Žilní Trombózu) a PE (Plicní Embolii) v roce 2012. Dále se léčí s GERD (GastroEsophageal Reflux Disease).
  • FA (Farmakologická Anamnéza): Warfarin, omeprazol
  • SpO2 93%, HR 131/min, TK 130/90

OTÁZKA: Na co máte podezření? Pomůže Vám EKG?
Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte "otevřít v novém okně".



Následuje popis EKG. Akce je pravidelná s frekvencí 120/min. Je to tedy tachykardie.

Jak změřit frekvenci? 
Použijte postup z tohoto jednoduchého návodu. Při rychlejších rytmech jako je tento můžete stejný postup použít pro tři QRS komplexy (viz obrázek) a výsledek vynásobit dvěma. Přesně tak jsem to udělal i na tomto EKG. Spočítal jsem frekvenci tří komplexů = 60 a vynásobil dvěma. Frekvence je 120/min.



Jaký je rytmus?
Před každým QRS komplexem je P vlna, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. Je to proto sinusový rytmus. Rytmus je sinusová tachykardie.
                         Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte "otevřít v novém okně".

Osa?
  • Nejvíce izoelektrický je svod I. QRS komplex je pozitivní v aVF a proto je osa přibližně 90°.
  • Jak určit osu na EKG?


Intervaly?
  • PR interval: EKG není naskenováno dostatečně kvalitně. Vidíme ale, že PR interval je kratší než velký čtvereček (který má 200 ms). Proto můžeme odhadnout, že PR interval je přibližně 160 ms a tedy v mezích normy (120 - 200 ms).


  • QT interval: Nemůžeme jej při horší kvalitě naskenování změřit. Můžeme ale "od oka" odhadnout, že je lehce prodloužený. Jak odhadnout QT interval se dozvíte ZDE. Nezapomeňte, že odhad se zhoršuje se zrychlující se frekvencí.





  • QRS komplex je rozšířený. Nejlépe je to vidět ve svodu V1. Opět můžeme jen odhadovat, ale při porovnání QRS komplexu a velkého čtverečku (200ms) je zřejmé, že QRS komplex je širší než 120 ms.


Proč je QRS komplex rozšířený? 
Rytmus je supraventrikulární (sinusová tachykardie) a proto musí být QRS komplex rozšířený jedním z mnoha mechanismů, jejichž kompletní dif.dg najdete ZDE.

Nejčastější z nich jsou: RBBB, LBBB, hypertrofie komor, preexcitace (WPW) a hemibloky.

O který mechanismus se jedná poznáme podle morfologie QRS komplexu. Na tomto EKG vidíme tvar zaječích uší ve V1 - rSR´, dále širokou vlnu S ve svodech I, aVL, V5 a V6. 
Můžeme diagnostikovat RBBB (blok pravého raménka Tawarova).
Zaječí uši ve V1. Tvar rSR´.
Široká vlna S.

Změny ST úseku a T vlny:
Všimněte si rozsáhlých změn ST úseků a hlavně T vln. RBBB (blok pravého raménka) bývá sice spojen s ST depresí a negativní T vlnou ve V1-V3, ne však v takové míře. Zde jsou navíc inverze T vln a ST deprese i v dalších svodech. Konkrétně ve II, III, aVF a V1-V5. Také vidíme ST elevaci v aVR.
                        Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte "otevřít v novém okně".

Další nálezy:
Za zmínku stojí ještě klasický nález SI QIII TIII (hluboké S v I. svodu, patologické Q ve III.svodu a negativní vlna T ve III. svodu). Q ve III. svodu zde není jistý nález, možná jej předchází malý kmit R.



Shrnutí:
  • Sinusová tachykardie, 120/min.
  • RBBB
  • ST deprese a inverze T vln ve II, III, aVF a V1-V5
  • ST elevace v aVR
  • SI QIII TIII

Interpretace:
Vzhledem k anamnéze a k fyzikálnímu vyšetření je to hlavní na co myslíme plicní embolie.
V diferenciální diagnostice samozřejmě nesmíme zapomenout na akutní koronární syndrom.

Proti PE svědčí:
  • Pacient je warfarinizovaný. Warfarin je lék proti srážení krve a používá se jako prevence proti vzniku plicní embolie. Poslední měření INR měl pacient před měsícem a terapie v té době byla nastavena správně. Jenže měsíc je u warfarinizovaného pacienta velmi dlouhá doba. Navíc ani INR v terapeutické hladině nezaručuje 100% ochranu před plicní embolií. Viz například tato studie.
  • Do diagnostiky plicní embolie nám na EKG úplně nesedí ST elevace v aVR. Ta společně s difuzními ST depresemi, které zde jsou, ukazuje spíše na postižení levé koronární tepny nebo RIA (Ramus Interventricularis Anterior), popř. nemoc tří tepen. Proto (v kombinaci s příznaky) musí být v naší diferenciální diagnostice i akutní koronární syndrom.

Pro PE svědčí:
  • Fyzikální vyšetření, anamnéza (nedávno prodělal plicní embolii)
  • EKG

Pozn. k EKG
  • EKG je často/většinou při diagnostice plicní embolie málo přínosné. V této kazuistice ale přínosné je.
  • SI QIII TIII je sice oblíbené u zkoušení, není však příliš specifické pro plicní embolii (často se objeví i u pacienta bez plicní embolie = má nízkou specificitu)
  • RBBB a sinusová tachykardie jsou taktéž málo specifické nálezy. 
  • Ve starších studiích byla sinusová tachykardie velmi senzitivní pro plicní embolii. Novější a větší studie ale ukázaly, že se vyskytuje jen u cca 40% pacientů s plicní embolií. To znamená, že když pacient nemá sinusovou tachykardii, ještě to neznamená, že nemá plicní embolii! Jak se zdá, většina pacientů (60%) s plicní embolií sinusovou tachykardii nemá.
  • Nejspecifičtější nález pro plicní embolii je kombinace negativních T vln ve II, III, aVF a ZÁROVEŇ ve V1-V3. A přesně tento nález vidíme na tomto EKG.
  • Při spojení všech těchto nálezů na jednom EKG už je specificita velmi vysoká!
  • Co je to senzitivita a specificita?

Vyhodnocení:
  • Kombinace anamnézy, příznaků a EKG ukazuje na plicní embolii a to i přes to, že jde o warfarinizovaného pacienta. Je důležité si uvědomit, že EKG často/většinou není pro diagnostiku PE příliš přínosné (v této kazuistice bylo). Většinou je potřeba významná plicní embolie, aby se projevily takto rozvinuté známky na EKG.
  • Toto EKG hodnotíme proto jako "PE until proven otherwise". Další vyšetření by se měly zaměřit na vyloučení plicní embolie (d-dimery, CT angio / ventilačně-perfúzní scan).
  • Pokud by se plicní embolie neprokázala, musíme myslet na postižení ACS nebo RIA, popř. nemoc tří tepen.
P.S. U tohoto pacienta byla nakonec potvrzena plicní embolie.


Co si zapamatovat:
  • EKG není většinou u plicní embolie přínosné.
  • Nejspecifičtější nález pro PE jsou negativní T vlny ve II, III, aVF a ZÁROVEŇ V1-V3.
  • I warfarinizovaný pacient může prodělat plicní embolii.

Více informací o plicní embolii najdete v tomto článku.

pondělí 22. července 2013

(FOAM #11) Souhrn dvou týdnů 8.7 - 21.7 2013


I kardioblogu se dotklo léto a víkendy trávím pryč, takže souhrn týdne minulý týden nebyl. Ale aby vám to nebylo líto tak je tu souhrn dvou týdnů.

P.s: Trochu jsem pozměnila strukturu . Kromě shrnutí, co se kde šustne, jsou červeně psané oddíly doplněním témat, která mě zaujala.

Patologie a soudní lékařství

Jako vždy na patologii a soudním lékařství se to množí poznávačkami všeho druhu. Kardiologická například zde.




Pro laiky je zde taky krásný přehled o srdci.



Byly zde také otázky na mnichovské srdce a tygrované srdce. 

Mnichovské srdce

  • Mnichovské srdce je syndrom popsaný v předminulém století jako pitevní nález u chronických pijáků obrovských dávek piva. Následkem zmnožení cirkulujícího objemu krve (tzv. hypervolemie), v  případě následkem vypití výrazně většího objemu tekutin, než stačí ledviny vyloučit, dojde po dlouholeté expozici následkem přetížení k mohutnému rozšíření srdce, a to jak srdečních dutin, tak i zmohutnění svaloviny.
  • Takové zmohutnění však srdce více namáhá, protože velikost řečiště koronárních cév je konečná a s mohutnějícím srdcem se dále nezvětšuje. Srdeční svalovina tak trpí nedostatkem kyslíku a živin a pomalu degeneruje. Tento proces vede postupně ke vzniku srdečního selhání a od určitého okamžiku je nevratný .
  • Paradoxně je vyvolání hypervolemie cílem některých postupů dopingu. Za pomocí erytropoetinu ( EPO) se dá docílit mohutné hypervolemie. Jen tak je možno zajistit zvýšení přenosové kapacity pro kyslík významně nad rámec běžných fyziologických možností.
  • Srovnatelné je také tübingenské srdce, které se týká pijáků vína.





Tygrované srdce

  • Tygrované srdce je patologický nález na srdci, který vzniká při steatóze myokardu. Steatóza znamená ukládání tuků v buňkách a představuje regresivní změnu, která přichází nejčastěji při hypoxii nebo také anemii. 



Anesteziologie a urgentní medicína

EKG poznávačky zde zde a zde.
Zajímavé téma, které je teď velmi aktuální,když máme nejsušší období za 60 let, (a i na kardioblogu jsme se ho lehce dotkli) je : "Závažné dehydratace (dehydratatio) a šokové stavy"


Cardiology Online

Na Cardiology Online má evidentně někdo hodně chuť a čas, protože za ty dva týdny se tam nashromáždilo témat, že ani nemá smysl je všechny vypisovat, takže jenom trochu rozeberu jen pár témat, která mě zaujala nejvíc a zbytek si můžete projít sami na facebookovém blogu.
ehled kardiomypatií formou posteru je jenom takovým úvodem do opravdu rozsáhlé problematiky kardiomyopatií.





Typy kardiomyopatíí

Kardiomyopatie je skupina onemocnění myokardu s výslednou dysfunkcí srdce. Etiologie zústavá často nejasná, ale jedním ze silných faktorů bývá genetická zátěž. Společnou vlastností všech kardiomyopatíí je porucha čerpací funkce.
Kardiomypatie se klasicky dělí na 4 typy:


1. Hypetrofický typ: 
    • Hypertrofická kardiomypatie (HKM)  je typ kardiomyopatie, která se projevuje zbytněním stěn levé komory (a i dalších srdečních oddílů).  Bývá porušeno plnění levé komory, které je způsobeno nedostatečnou poddajností levé komory. U hypertrofické kardiomypatie se mluví o dvou typech: obstrukční a neobstrukční formě. Obstrukční forma se vyznačuje tím, že zbytnění je takové, že dochází nejen ke zpomalenému plnění komory ale také k problému s vypuzením krve z komory. 
Zdravé srdce vlevo, srdce postižené HKM vpravo
Zdroj : http://www.flhealth.org/HCMScreening


    • Hypertrofická kardiomypatie je často nejasné etiologie, poměrně významným faktorem je mutace genů, které jsou zodpovědné za tvorbu bílkovin zajišťujících stah srdeční svaloviny. Proto je také doručováno aby  při nálezu HKM byli vyšetřeni všichni členové rodiny v nejbližší linii.
    • Hypertrofická kardiomyopatie se projevuje celou  řadou příznaků, ale může často probíhat bezpříznakově a jediným projevem může být náhlá smrt (u mladých sportovců s náhlou srdeční smrtí se na toto onemocnění často myslí - příčin může ale být samozřejmě celá řada, článek na toto téma zde). Mezi nejčastější potíže patří dušnost, bolesti podobné ICHS, synkopy, slabost, únava a ztráta výkonnosti. Průkazná diagnostika je nejjasnější echokardiografickým vyšetřením.
    • Léčba HKM probíhá podle typu a rizika náhlé smrti. Pro obstrukční typ lze provést perkutánní transluminální septální myokardiální ablaci, která uzavře jednu z koronárních tepen, která zásobuje zbytnělou oblast s cílem zpětného ztenčení oblasti bez zásobení a snížení kontrakce. U neobstrukčního typu se používají léky na tlumení stahování srdeční svaloviny s předpokladem prodloužení plnící fáze, která je u HKM  zkrácená. Pokud je pacient ohrožen náhlou smrtí je nutné často implantovat ICD ( kardioverter-defibrilátor).





2.Dilatační typ
    • Dilatační kardiomypatie (DKM) je nejčastější typ kardiomyopatie. Při  DKM dochází k roztažení  levé komory a  ostatních srdečních oddílů, důsledkem toho dochází k poruše čerpání krve.
    • Příčina dilatační kardiomypatie není většinou známa. Může se jednat o dědičné onemocnění, prodělanou myokarditidu, autoimunitní onemocnění které způsobuje poškození srdečního svalu, následky alkoholismu a další. 
    • DKM se vyskytuje častěji u mužů než u žen a méně často o mladších pacientů (ale není to pravidlo). Mezi příznaky patří dušnost, únava, ztráta výkonnosti, otoky dolních končetin. Průkaz dilatační kardiomyopatie je echokardiografickým vyšetřením, popř. CT angiografií.


      Zdravé sedce vlevo a srdce postižené DKM vpravo
      Zdroj: http://www.genedx.com/test-catalog/cardiology/dilated-cardiomyopathy/


    • Léčba kardiomyopatie je poměrně obtížná. U pacientů u kterých dochází k příznakům srdečního selhání je nutné zlepšit funkci srdce stimulací obou komor. Stejně jako u HKM   pokud nedojde formou léků ke zlepšení je nutné přistoupit k transplantaci srdce.



3.Restriktivní typ
    • Restriktivní kardiomyopatie RKM se projevuje omezenou poddajností srdeční stěny v důsledku ukládání abnormálních bílkovin (amyloidu)  mezi svalové snopce stěn srdce. Dochází  tak k poruše plnění i vypuzování krve.
    • Původ RKM je různý, ale nejčastěji jde o dědičné onemocnění. Častěji se vyskytuje u mužů než u žen a u starších pacientů. V české republice se ročně objeví cca 100 nových pacientů s touto diagnózou.
    • RKM se  klinicky projevuje velmi podobně jako dilatační kardiomypatie.
    • Diagnostika RKM je formou echokardiografického vyšetření, ale hlavně biopsií endomyokardiální tkáně.
    • Cílem při léčbě restriktivní kardiomypatie je potlačení tvorby amyloidů (chemoterapie, autologní transplantace kmenových buněk) a léčba srdečního selhání a přidružených arytmií.


4. Arytmogenní dysplázie pravé komory 
    • Jedná se zvláštní typ, při kterém je svalovina především pravé komory nahrazovaná tukovou a vazivovou tkání. Projeví se především závažnými arytmiemi (často náhlým úmrtím), až později projevy srdečního selhání.


    Magnetická rezonance srdce . Šipka ukazuje na tukovou tkáň ve stěne pravé komory,
     která je jedním z  projevů arytmogenní dysplázie pravé komory
    Zdroj: http://radiographics.rsna.org/content/22/3/639/F3.expansion.html

    • Projevem arytmogenní KMP může být ztráta vědomí oři zátěží nebo náhlá smrt.
    • Zpravdila se jedná o dědičné onemocnění. 
    • Diagnostika arytmogenní KMP není úplně jednoduchá záležitost. Na rozdíl od ostatních kardiomyopatíí echokardiografie není průkaznou metodou, protože nemoc většinou lze pozorovat až při velmi pokročilém stavu. Nejběžnějším postupem při podezření je vyšetření magnetickou rezonancí na přítomnost tukové tkáně ve stěně srdce a provedení biopsie.
    • Léčba aytmogenní KMP spočívá v prevenci náhlé smrti implantací ICD a odstranění arytmií stejnou metodou jako u dilatační kardiomyopatie.


Dalším tématem byla mitrální stenóza a mitrální regurgitace. Kterou proberu podrobněji na kardioblogu v brzké době.






Neurologie

Na neurologii si můžete přečíst podrobný článek na téma hodnocení hloubky bezvědomí.

Gate2Biotech

Gate2 Bitech připravilo nekardiologický zato vysoce praktický a aktuální článek o repelentní ochraně.




sobota 20. července 2013

(POKROČILÍ) Dvojčata

Dnes je to jen krátký rytmus z této kazuistiky a přesto je velmi zajímavý.


68letá pacientka s palpitacemi. Kdo si poradí s jejím EKG? Je přítomen AV blok? A jestli ano - který?
(toto EKG zobrazuje II. svod)









Rozebereme si toto EKG podrobně. Snad to vysvětlím srozumitelně. 
Abychom mohli arytmii interpretovat, musíme začít od toho co víme jistě. Vidíme, že rytmus je nepravidelný. QRS komplexy jsou po většinu doby po dvojicích. Poslední tři QRS komplexy již po dvojicích nejsou:






Vidíme, že nepravidelnost není čistě náhodná. Je to pravidelná nepravidelnost, alespoň ve větší části EKG. Takovéto dvojice nejčastěji vznikají dvěma mechanismy.
  • Extrasystolami (supraventrikulární/komorová bigemínie, nebo nepřevedené SVES)
  • AV blokem 2. stupně

Nyní si označíme P vlny, které jsou jasně zřetelné:





Tyto P vlny jsou pozitivní ve II. svodu a u všechny mají stejný PR interval. Už víme, které QRS komplexy jsou velmi pravděpodobně sinusového původu.





  • Je přítomný AV blok 2. stupně? Kdyby zde byl AV blok, museli bychom vidět pravidelné P vlny, z nichž některé by byly nepřevedené na komory. Ale my takové P vlny nevidíme. Není zde tedy AV blok.
  • To znamená, že nejpravděpodobnější je bigeminie. Zbývá rozhodnout, zda je supraventrikulární nebo komorová.

Podle mě se jedná o síňovou bigeminii, a to z těchto důvodů:
  • QRS komplexy extrasystol jsou štíhlé. Bylo by lepší mít 12svod, abychom měli jistotu.
  • Tvar extrasystol je podobný sinusovým QRS komplexům. Všimněte si ale, že jednotlivé extrasystoly se mezi sebou liší. To je nejspíš způsobené tím, že nepřichází do komor ve stejnou dobu po sinusových QRS komplexech:
                                     Rozdíl je nejlépe vidět mezi těmito dvojicemi. 

  • P vlny extrasystol jsou pravděpodobně ukryté v předcházejících QRS komplexech. Menší QRS komplexy mají zřejmě negativní P vlnu. Větší komplexy snad pozitivní.
  • Kvůli artefaktu těžko říct. Tato část je pouhá spekulace.






Ohledně zajímavé teorie Magdy A., která přemýšlela o možnosti parasystolie:
Ačkoliv mohou rozdílné vzdálenosti extrasystol od sinusových komplexů ("coupling intervaly") naznačovat tzv. "parasystolii", proti mluví:
  1. Extrasystoly mezi sebou při měření kaliperem nejsou pravidelné.
  2. Parasystolie je velmi vzácná. Je mnohem větší pravděpodobnost, že se jedná o síňovou bigeminii.
  3. Různé P vlny svědčí proti jednomu ektopickému ložisku (pokud jsem P vlny správně rozlišil).
  4. QRS číslo 11 je sinusový a narušuje bigeminii. Kdyby šlo o parasystolii, extrasystoly by se měly objevovat dál. Ektopické ložisko je u nich izolované od zbytku síní. A tak by je zrychlený sinusový rytmus neměl "vyřadit z provozu".
  5. Na rozpoznání parasystolie by bylo potřebné delší EKG. (Jak správně Magda A. napsala.)


Nakonec laddergram, který by měl osvětlit celý mechanismus v EKG. Jak číst laddergramy?








Konečná interpretace
Sinusový rytmus se síňovou bigeminií. Síňová bigeminie je přerušena zrychlením sinusového rytmu od 11. QRS komplexu.

sobota 13. července 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Sinusová tachykardie

Tento článek si také můžete stáhnout ve formátu PDF.


"Sinusová tachykardie? Proč psát článek o sinusové tachykardii - o tak základní a nudné věci?"

Důvod je jednoduchý: Není to tak jednoduché jak se může zdát. A sinusová tachykardie je opravdu základní věc.


Sinusová tachykardie je nejčastější tachykardie vůbec. Každý z nás jí občas má. Stačí rychleji běžět nebo se stresovat před zkouškou a pulz nám vystoupá nad hranici 100 za minutu. Sinusová tachykardie může být fyziologická, např. při fyzické námaze, ale může být také projevem onemocnění (např. sinusová tachykardie při plicní embolii, při šokovém stavu apod.).

Budeme se bavit o sinusové tachykardii u dospělých. Děti mají srdeční frekvence mnohem vyšší než dospělí (cca 110 - 150/min) a jejich frekvence během dospívání postupně klesá. Čili frekvence, kterou bychom u dospělého označili jako "tachykardii", může být u dítětě normální.


Co je to sinusová tachykardie?
Abychom mohli označit rytmus jako sinusovou tachykardii, musí být splněno:

  • Frekvence QRS komplexů nad 100/min (někteří uvádějí 90/min). 
  • Sinusový rytmus. Vzruchy musí vycházet ze sinusového uzlu.
  • P vlny se převádí na komory (nejčastěji s konstantním PR intervalem).


Jak ale správně poznáme sinusový rytmus?

Při sinusovém rytmu by měly být P vlny:

  • Pozitivní ve II. svodu
  • Pozitivní ve III. a aVF
  • Negativní v aVR


(Viz obrázek v pravo)




To, že jsou P vlny pozitivní ve spodních svodech (II, III, aVF) a negativní v aVR nám říká, že P vlna vychází přibližně z SA uzlu. Ukazuje nám to její osu:



Poznámka: Pro určování osy P vln platí stejná pravidla jako pro určování osy QRS komplexů. O určování elektrické osy si můžete přečíst ZDE.


Etiologie sinusové tachykardie
Sinusovou tachykardii může způsobit mnoho etiologických faktorů. Měli bychom ji brát jako příznak. A to navíc velmi nespecifický příznak (nespecifický = objevuje se u mnoha stavů). Krom nejčastější fyzické či psychické námahy může sinusovou tachykardii způsobit:

  • Hyperfunkce štítné žlázy (hyperthyreóza)
  • Horečka
  • Hypotenze
  • Sepse
  • Anemie
  • Šok
  • Plicní embolie
  • Akutní koronární syndromy 
  • Srdeční selhání
  • Chronické onemocnění plic (např. CHOPN)
  • Hypoxie
  • Feochromocytom
  • Stimulancia (nikotin, koffein atd.)
  • a další

Co je to "Nevhodná sinusová tachykardie" (Inappropriate sinus tachycardia)?
Je to stav, kdy má pacient sinusovou tachykardii v klidu - mimo námahu. Jakmile se námaha zvýší, frekvence stoupne ještě mnohem více. Projevuje se jako palpitace, dušnost, snížená výkonnost. O nevhodné sinusové tachykardii si povíme v dalším článku.



Jaká bývá frekvence sinusové tachykardie? 

Maximální frekvenci své sinusové tachykardie si můžete každý odhadnout. 
Stačí odečíst Váš věk od 220.
Mě je 25 let. 220 - 25 = 195. To znamená, že můj sinusový uzel zvládne vytvořit odhadem 195 vzruchů za minutu. To je ovšem maximum a sinusová tachykardie bývá obvykle pomalejší.


!Sinusovou tachykardii není vždy snadné poznat!
  • Poznat sinusovou tachykardii může být problém hlavně při vyšších frekvencích.

To ještě ujde...       Zdroj: http://ems12lead.com


  • Čím je frekvence vyšší, tím více se P vlny ukrývají v předcházející T vlně. Může pak být velký problém odlišit od sebe sinusovou tachykardii, AVRNT, AVRT a flutter síní. Jakmile zmizí P vlny, máme problém.

Je P vlna ukrytá v T vlně? Kdo ví..    Zdroj: http://www.medicine-on-line.com

  • Je důležité je od sebe rozlišit, jelikož má sinusová tachykardie naprosto jinou léčbu. Na sinusovou tachykardii nepoužíváme kardioverzi ani antiarytmika. Musíme vyřešit to, co jí způsobilo (např. dehydrataci - doplněním tekutin). 
  • Sinusová tachykardie většinou začíná postupně, narozdíl od AVRT/ AVNRT/ Flutteru síní, které bývají paroxysmální a začínají a končí náhle.

Jak si pomoct?
  • Důležitá je anamnéza a fyzikální vyšetření. Je to mladý zdravý pacient, který má jen palpitace? Začaly palpitace náhle? Spíš to bude AVNRT, než sinusová tachykardie.
  • Je to dehydratovaný pacient s horečkou? Spíš to bude sinusová tachykardie.
  • Napovědět nám může i frekvence. Sinusová tachykardie málokdy přesáhne 170/minutu. Samozřejmě se to stává, ale jakmile je rytmus např. 190/min, sinusovou tachykardii podezříváme o něco méně. (Viz odhad maximální frekvence výše). Největší problém bývá kolem frekvencí 150/minutu - ty může způsobit sinusová tachykardie, často i flutter síní a také AVNRT/AVRT.
  • Hledejte P vlny ve všech svodech a jako vždy - "Čím víc svodů, tím víc adidas". Udělejte raději 12svodové EKG.
  • Někdy nám může pomoci Valsalvův manévr, nebo např. Adenosin.
  • V průběhu času se frekvence sinusové tachykardie mění. Pokud chvíli počkáme, může se zpomalit a objeví se P vlny: 

Zdroj: http://www.12leads.com









Pozor na sinusovou tachykardii, někdy doopravdy není snadné ji poznat!




Reference:

1. www.UpToDate.com
2. http://ems12lead.com
3. wikipedia.org
4. http://www.12leads.com

pátek 12. července 2013

(POMŮCKY) Zkratky v echokardiografii

Protože Jenda Štros měl geniální nápad udělat soupis zkratek v kardiologii, tak jsme se dohodli, že uděláme soupis zkratek v i echoakardiografii.

Jak bylo řečeno kardiologové používají zkratky rádi a hodně, je prakticky nemožné je naráz sepsat všechny. Takže prosím, pokud znáte další zkratky, které se v kardiologii používají, napište mi je sem nebo na mail kardioblog@seznam.cz.



3

  • 3D RT -   3D Real Time ( 3D projekce v reálném čase) Více ZDE

A

  • A2C –  Apical Two CHamber  (apikální dvou dutinová projekce) Více ZDE
  • A4C-  Apical Four CHamber (apikální čtyř dutinová projekce)     Více ZDE
  • ACT - Acceleration Time (akcelerační čas průtoku ve výtokovém traktu levé komory)  Více ZDE
  • AH - Arteriální Hypertenze Více ZDE
  • AI - Aortální Insuficience  Více ZDE
  • ALAX –    Apical Long Axis (apikální tři dutinová projekce) Více ZDE
  • A-mód – Amplitude Mode (amplitudová mód)     Více ZDE
  • Ao - Aorta   Více ZDE
  • AoS - Aortální Stenóza   Více ZDE
  • AoR- Aortální Regurgitace Více ZDE
  • AP - Arteria Pulmonalis Více ZDE
  • AR - Aortální Regurgitace  Více ZDE¨
  • AROA - Anatomic Regurgitant Orifice Area ( anatomická plocha regurgitačního ústí) 
  • AS -Aortální Stenóza  Více ZDE
  • ASD - Arterial Septum Defect ( defekt siňového septa) Více ZDE
  • ASEAmerican Society of Echocardiography (Americká společnost echokardiografie)  Více ZDE
  • AVA- Aortic Valve Area (plocha aortálního ústí)  Více ZDE

B

  • B-mód -  Brightness Mode (projekce převádějící amplitudy signálu do stupně šedi)  Více ZDE
  • BSA - Body Surface Area ( velikost plochy tělesného povrchu) Více ZDE

C

  • CDE - Color Doppler Energy (berevné mapovaní se zobrazením energie signálu) Více ZDE
  • CI - Cardiac Index ( srdeční index) Více ZDE
  • CFM-  Color Flow Mapping (barevné dopplerovské mapování) Více ZDE
  • CO - Cardiac Output (srdeční výdej) Více ZDE
  • CW-  Continuous Wave (kontinuální dopplerovská echokardiografie) Více ZDE

 D

  • DCM -   Dilated Cardiomyopathy (dilatační kardiomyopatie)  Více ZDE
  • D - Dolní Dutá Žíla  Více ZDE
  • DKM - Dilatační Kardiomyopatie Více ZDE
  • DT - Deceleration Time (decelerační čas)  Více ZDE
  • DVI - Doppler Velocity index ( index permeability)  

E

  • EDV-   End Diastolic Volume (end diastolický objem) Více ZDE
  • EF -  Ejekční Frakce  Více ZDE
  • EROA - Regurgitant Orifice Area ( efektivní plocha regurgitačního ústí) 
  • ESV – End Systolic Volume (end systolický objem) Více ZDE

 F

  • FFT - Fast Furrier Transform ( rychlá furierova transformace)  Více ZDE
  • FS - Fractional Shortening ( frakční zkrácení) Více ZDE

H

  • High-PRF-   High Pulse Repetition Frequency  (pulzní dopplerovské echo s                                  vysokou frekvencí vzorkování) Více ZDE
  • HKMP - Hypertrofická Kardiomyopatie  Více ZDE
  • HNCMHypertrophic Non-Obstructive Cardiomyopathy ( hypertrofická neobstruktivní kardiomyopatie) Více ZDE
  • HNKP - Hypertrofická Neobstruktivní Kardiomyopatie  Více ZDE
  • HOCM Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy ( hypertrofická obstruktivní kardiomyopatie)  Více ZDE
  • HOKM - Hypertrofická Obstruktivní Kardiomyopatie   Více ZDE

I

  • IAS - Interatriální Septum   Více ZDE
  • IVRT - Isovolumic Relaxation Time ( izovolumická relaxace)   Více ZDE
  • IVUS- Intravascular Ultrasound  (intravaskulární ultrazvukové vyšetření) Více ZDE
  • IVC - Inferior Vena Cava Více ZDE
  • IVS - Interventrikulární Septum Více ZDE
  • IVSd - Interventricular Septum Diastole (end diastolická tloušťka septa)  
  • IVSs - Interventricular Septum Systole (end systolická tloušťka septa)  

J


K

  •  
L
  • LA Left Atrium (levá síň) Více ZDE
  • LK - Levá Komora Více ZDE
  • LS - Levá Síň  Více ZDE
  • LV- Left Ventricle (levá komora)  Více ZDE
  • LVET -  Left Ventricular Ejection Time ( ejekční čas levé komory) Více ZDE
  • LVOT-  Left Ventricular Outflow Tract  (výtokový trakt levé komory)   Více ZDE
  • LVPWd - Left Ventricular Posterior Wall Diastole ( diastolická tloušťka zadní stěny)
  • LVPWs - Left ventricular Posterior Wall Systole ( systolická tloušťka zadní stěny) 
M
  • MCE - myocardial contrast echocardiography ( kontrastní echokardiografie) Více ZDE
  • ME AV SAX -  Mid esophageal   aortic valve  short axis (výchozí projekce střední ezofageální projekce na aortální úrovni) Více ZDE
  • ME AV -   Mid esophageal   aortic valve (střední ezofageální projekce na aortální úrovni) Více ZDE
  • ME MV - Mid esophageal  mitral valve  (střední ezofageální projekce na mitrální úrovni) Více ZDE
  • Mi - Mitrální Chlopeň Více ZDE
  • MiI - Mitrální Insuficience Více ZDE
  • MI - Mitrální Insuficience Více ZDE
  • MiP - Mitrální Prolaps Více ZDE
  • MP - Mitrální Prolaps Více ZDE
  • MiS - Mitrální Stenóza  Více ZDE
  • M-mód -   Motion Mode (zobrazení struktur v 1D) Více ZDE
  • MS - Mitrální Stenóza  Více ZDE
  • MVA Mitral Valve Area (plocha mitrálního ústí) Více ZDE

N 


O


P

  • PADP - Pulmonary Artery Diastolic Pressure (diastolický tlak v plícnici)  Více ZDE
  • PAMP - Pulmonary Artery Mean Pressure (střední tlak v plícnici)  Více ZDE
  • PASP - Pulmonary Artery Systolic Pressure ( systolický tlak v plícnici) Více ZDE
  • PE -  Pericardial Effusion ( perikardiální výpotek) Více ZDE
  • PG - Pressure Gradient ( tlakový gradient)  Více ZDE
  • PGmax - Maximal Pressure Gradient (maximální tlakový gradient) 
  • PGmean - Mean Pressure Gradient ( střední tlakový gradient)   
  • PH -  Pulmonary Hypertension (plicní hypertenze) Více ZDE
  • PHT - Pressure Half Time (poločas poklesu tlaku)  Více ZDE
  • PI - Pulmonary Valve Insufficiency ( pulmonální regurgitace) Více ZDE
  • PISA - Proximal Isovelocity Surface Area (proximální zóna konvergence)Více ZDE
  • PK - Pravá Komora Více ZDE
  • PLAX- Parasternal Long Axis ( parasternální dlouhá osa) Více ZDE
  • PRF - Pulse Repetition Frequency ( frekvence vzorkování) Více ZDE
  • PS - Pravá Síň nebo pulmonary Stenosis ( pulmonální stenóza)  Více ZDE
  • PSAX - Parasternal Short Axis ( parasternální krátká osa) Více ZDE
  • PW -  Pulsed Wave (pulzní echokardiografie)   Více ZDE
Q
  • Qp - srdeční výdej v plícnici 
  • Qs - srdeční výdej v systémovém oběhu 

R

  • RA Right Atrium (pravá siň) Více ZDE
  • RCM - Restrictive Cardiomyopathy (restriktivní kardiomyopatie) Více ZDE
  • RF - Regurgitační Frakce  (Regurgitant fraction) Více ZDE
  • ROA - Regurgitant Orifice Area (plocha regurgitačního ústí)  Více ZDE
  • ROI – Region of Interest (region zájmu)  Více ZDE
  • RV  -   Regurgitant Volume (regurgitační objem) Více ZDE nebo Right Ventricle                                           (pravá komora)  Více ZDE
  • RVOT -  Right Ventricular Outflow Tract ( výtokový trakt levé komory)  Více ZDE
S
  • SAM -  Systolic Anterior Motion ( systolický dopředný pohyb)Více ZDE
  • SAS - Subvalvulární Aortální Stenóza Více ZDE
  • SR -   Strain  Rate (rychlost deformace) Více ZDE
  • STE  - Speckle Tracking Echokardiografie  Více ZDE
  • SV - Stroke Volume ( tepový objemVíce ZDE
T
  • TAPSE - Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (amplituda systolické exkurze trikuspidálního anulu) Více ZDE
  • TDE - Tissue Doppler Echokardiography (tkáňové dopplerovské měření)  Více ZDE
  • TDI- Tissue Doppler Imaging (tkáňové dopplerovské měření) Více ZDE
  • TEE - Transezofageální Echokardiografie Více ZDE
  • TI - Tricuspid Insufficiency (trikuspidální insuficience) Více ZDE
  • TS - Tricuspid Stenosis (trikuspidální stenóza)   Více ZDE
  • TSI -   Tissue Synchronization Imaging  (automatická tkáňová echokardiografie) Více ZDE
  • TTE- Transtorakální Echokardiografie Více ZDE
  • TTI – Tissue-Type Imaging (tkáňová dopplerovská echokardiografie zobrazující vizualizaci longitudinálních rychlostí) 
  • TVI – Tissue Volume Imaging (tkáňové dopplerovské měření)  Více ZDE

U


V

  • VC -  Vena Contracta (šíře regurgitačního ústí) Více ZDE
  • VCI - Vena Cava Inferior Více ZDE
  • VCS - Vena Cava Superior Více ZDE
  • VSD - Ventricular Septum Defect (defekt komorového septa)  Více ZDE
  • VTI- Velocity Time Integral (rychlostní integrál ve stenóze) 

W


Z

  • ZSd - Tloušťka Zadní Stěny v Diastole  
  • ZSs - Tloušťka Zadní Stěny v Systole