úterý 11. listopadu 2014

Zobrazovací metody #5 - Základy elektrofyziologie 1/2




Dnes si pro vás připravila dvoudílný článek s úvodem do elektrofyziologie Ing. Michaela Najmanová. 

1 Intrakardiální EKG

Intrakardiální EKG je grafický záznam srdeční elektrické aktivity, jenž je snímán pomocí do srdce zavedených katétrů. V tabulce 1.1 jsou uvedeny délky základních intervalů na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu.
Fyziologický sinusový rytmus na intrakardiálním EKG je znázorněn na obrázku 1.1 při rychlosti posunu 100 mm/s. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, signály označeny jako ABL pocházejí z ablačního katétru, katétr s označením HIS snímá signály z Hisova svazku a 10-polární katétr CS je zaveden do koronárního sinu, který se nachází mezi levou síní a levou komorou a ústí do pravé síně. 

Obrázek 1.1: Ukázka sinusového rytmu na intrakardiálním EKG.
 
Tabulka 1.1: Důležité intervaly na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu [25]

Vysvětlení tabulky 1.1: PA interval je doba od počátku P vny na povrchovém EKG po 1. výchylku zaznamenanou z katétru umístěného na Hisovu svazku, tento interval podává informaci o intraatriálním vedení. AH, HV intervaly, jenž jsou zobrazeny na obrázku
Obrázek 1.2: Ukázka rozměření AH a HV intervalů na intrakardiálním EKG. 

1.2, se měří na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu pro vyhodnocení AV převodu. AH interval se měří mezi potenciálem síní a potenciálem Hisova svazku, HV interval mezi potenciálem Hisova svazku a potenciálem komor. Potenciály snímané intrakardiál-ním EKG z oblasti Hisova svazku jsou označovány zkratkou HBE. QRS je délka QRS komplexu a QTc je korekční QT interval, jedná se o QT interval s korekcí na tepovou frekvenci:


V praxi se používá spíše QTc než QT, protože není ovliňován RR srdeční frekvencí. S výskytem delších QTc intervalů stoupá pravděpodobnost výskytu maligní komorové tachykardie. [4, 22, 31]

2 Srdeční arytmie

Srdce se stahuje více než stotisíckrát denně, když pumpuje krev do celého těla. Arytmie mohou tuto činnost narušit, a proto vyžadují pečlivé lékařské vyšetření. Všechny rytmy, které nepochází z SA uzlu (tzv. sinusový rytmus), jsou označovány jako arytmie. Arytmie se dělí na dvě základní skupiny, a to tzv. bradykardie, kdy je tepová frekvence nižší než 50/min a tzv. tachykardie, kdy je tepová frekvence vyšší než 100/min. Bradykardie vznikají v důsledku porušení tvorby vzruchů v srdci a/nebo porušeným vedením vzruchů srdcem, jejich léčba spočívá nejčastěji v implantaci trvalého kardiostimulátoru. Katetrizační ablací srdečních arytmií se léčí tzv. tachykardie. [2, 27]

 2.1 Tachykardie

Symptomy tachykardií:

Příznaky rychlé srdeční frekvence jsou velmi různorodé. Od palpitací, což je rychlý puls, který pacient sám vnímá, přes nepravidelný srdeční rytmus, závratě, točení hlavy, dušnost, únavu až po bezvědomí, u maligních tachykardií hrozí v případě nedostatečně rychlé pomoci i smrt pacienta. [13, 27]
            
Dělení tachykardií podle místa vzniku:

Velmi důležitým hlediskem je místo vzniku tachykardie. Podle místa vzniku tachykardie rozdělujeme na supraventrikulární a komorové. Supraventrikulární jsou takové, u kterých se místo vzniku nachází v oblasti síní nebo AV uzlu, v druhém případě mluvíme o junkčním rytmu. Jako komorovou tachykardii označujeme takovou, která vzniká v oblasti svaloviny komor, tj. distálně od Hisova svazku. [2, 15, 27]
Mezi supraventrikulární tachykardie (SVT) řadíme např. supraventrikulární extrasystoly (SVES) – tj. předčasné stahy pocházející ze síní, ne však z SA uzlu, dále fokální síňovou tachykardii, tachykardie vznikající na podkladě přídatné dráhy, jako například AVNRT nebo AVRT, dále flutter síní a fibrilaci síní. Mezi komorové tachykardie řadíme např. komorové extrasystoly (KES) – tj. předčasné stahy pocházející z oblasti komor, dále nesetrvalé a setrvalé monomorfní či polymorfní komorové tachykardie, flutter komor a fibrilaci komor.
            
Dělení tachykardií podle jejich mechanismu:

Supraventrikulární i komorové tachykardie dělíme podle mechanismu na fokální nebo reentry. Fokální arytmie vznikají z určitého místa (fokusu) ležícího v odlišné oblasti, než se nachází náš tzv. přirozený pacemaker – SA uzel. Jako fokální se označují také arytmie, které vznikají na podkladě tzv. mikroreentry mechanismu. Při reentry mechanismu arytmie krouží elektrický impulz po různě velké oblasti srdce a aktivuje dále okolní svalovinu. [6, 27]

 2.2 Léčba tachykardií – katétrová RF ablace

Katetrizační ablace srdečních arytmií je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které je zodpovědné za vznik či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie, která vytvoří v daném místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále. Přes ablační katétr se aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500–1000 kHz. Ablační generátor generuje RF energii na hrot ablačního katétru. Elektrická energie proudí mezi hrotem katétru a velkoplošnou indiferentní elektrodou, která je umístěna na zádech pacienta. Při průchodu RF proudu se místo dotyku ablačního katétru s tkání zahřívá a dochází k tvorbě léze. Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry lze z hlediska konstrukce rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených se tvoří větší a hlubší léze v důsledku aplikace vyšší energie. Léčebný postup při katetrizační ablaci je ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností strukturálního postižení srdce, lokalizací a rozsahem klíčového místa tachykardie. [5, 11, 16, 27, 28, 29]

Rizika katetrizační ablace arytmií:
           
 Jako každý invazivní výkon má i katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které patří tromboembolické komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v místě vstupů katétrů do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít také ke vzniku reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční. Některé z těchto komplikací vyžadují urgentní řešení. [5, 27]
         
 Indikace ke katetrizační ablaci:
            
Katetrizační ablace je nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná u typické AVNRT, WPW syndromu a flutteru síní I. typu. U fibrilace síní bývá ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby. Při záchytu symptomatické fibrilace síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první volby. U pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace indikována v případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících komorových arytmií. U pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace indikována při symptomatologii. [11, 27, 28]
          
Průběh katetrizační ablace:
            
Většina výkonů se provádí endokardiálně (na obrázku 2.1 je uvedeno zavádění katétru), tj. katétry jsou do srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či chirurgický přístup. Na začátku výkonu pokud není arytmie jednoznačně dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je nutné před vlastním výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí intrakardiálního EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie. Méně složité výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, flutter síní I. typu jsou mapovány pouze s využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly.
V případě komplexních arytmií se využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO XP, EnSite NavX, EnSite Velocity). Některá pracoviště používají také magnetické či robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní době dělají hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný převážně pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií, případně k epikardiálnímu mapování. Největší výhodou těchto systému je stabilnější přítlak hrotu ablačního katétru k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze. Délka výkonu se u různých druhů tachykardií liší. RF ablace fibrilace síní, což je nejčastější tachykardie, trvá kolem 3 až 4 hodin. Po ukončení RF ablace se pacientovi vytáhnou z cév katétry a jejich zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se přiloží zátěž, aby pacient nekrvácel.
Zátěž je přiložena po dobu 6–12 hodin, délka přiložení zátěže se liší například podle délky ablace nebo podle toho, zda byly katétry zaváděny žílou či tepnou. [11, 27, 28] 

Obrázek 2.1: Způsob zavádění katétru – endokardiálně, převzato z [10]. 

Další díl  zde.
           

Literatura

[1] Ablation Therapy of Supraventricular Tachycardia in Elderly: AVNRT and AVRT [online]. [cit. 2010-12-21].Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/498412_3.
[2] Anatomie — Srdce a cévy — Laik - Kardiochirurgie [online]. [cit. 2010-12-30]. Dostupné z: http://www.kardiochirurgie.cz/poruchy-rytmu.
[3] Atrial fibrillation: Causes - MayoClinic.com [online]. [cit. 2010-12-15]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.com/health/atrial-fibrillation/DS00291/DSECTION=causes.
[4] Diagnosing level of AV Block, PA interval, AH interval and HV interval - LearnOnly - Heart [online]. [cit. 2012-11-16]. Dostupné z: http: //www.learnonly.com/2012/07/diagnosing-level-of-av-block-pa.html.
[5] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf.
[6] Česká kardiologická společnost [online]. [cit. 2010-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=684.
[7] Klasifikace arytmií a jejich diferenciální diagnostika na povrchovém EKG - ZDN[online]. [cit. 2012-09-23].Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/klasifikace-arytmii-a-jejich-diferencialni-diagnostika-na-povrch-142408.
[8] Komorové tachydysrytmie - maligní arytmie - Kardiologie - ZDN [online].[cit. 2012-10-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/komorove-tachydysrytmie-maligni-arytmie-306625.
[9] Medicabáze.cz - váš online lékařský slovník - Detail hesla [online]. [cit. 2012-09-23]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=484&tname=Tachyarytmie+supraventrikul%C3%A1rn%C3%AD.
[10] Průvodce pro pacienty před katetrizačním vyšetřením srdce - II. interní klinika kardiologie a angiologie [online]. [cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce.
[11] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online]. [cit. 2010-12-02]. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889.
[12] Supraventrikulární tachykardie (diagnostika a léčba) - Kardiologie - ZDN [online]. [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/supraventrikularni-tachykardie-diagnostika-a-lecba-306626.
[13] Tachycardia - Symptoms, Treatment and Prevention [online]. [cit. 2010-12-20]. Dostupné z: http://www.healthscout.com/ency/68/729/main.html&anno=2.
[14] Tachykardie, MUDr. Jan Šimek, PhD., r. 2010 [online]. [cit. 2012-10-02].
Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/Data/files/2.%20intern%C3%AD%20klinika/Medici/download_tachy.pdf.
[15] Understanding Arrhythmias and Treatment Options — Videos and Animations —Arrhythmia Answers [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z: http://health.sjm.com/arrhythmia-answers/videos-and-animations/arrhythmias-and-treatment-options.aspx.
[16] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[17] BYTEŠNÍK, Jan: Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií [online]. [cit. 2012-10-08]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/24_32-Guidelines-komorove_arytmie%20_2.pdf.
[18] BYTEŠNÍK, Jan, Petr PAŘÍZEK, Dan WICHTERLE, Josef KAUTZNER, Petr NEUŽIL: Komorové arytmie. Cor et Vasa; 53(Suppl. 1).
[19] CHOVANČÍK, Jan, Martin FIALA, Henryk SZYMECZEK, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Idiopatická komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa. Vnitřní lékařství; 52(2).
[20] FIALA, Martin, Jan CHOVANČÍK, Petr HEINC, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Fokální síňová tachykardie. Klinické projevy, místa vzniku a výsledky katetrové ablace. Vnitřní lékařství; 51(10), 2005, [cit. 2012-10-02].
[21] HAMPTON, John R.: EKG v praxi, Překlad 4. vydání. Grada Publishing a.s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1448-6.
 [22] JOHNSON, Jonathan N., Michael J. ACKERMAN: QTc: how long is too long? British Journal of Sports Medicine, 2009, [cit. 2012-10-02].
[23] KHAN, Gabriel M.: EKG a jeho hodnocení. Grada Publishing a.s., Praha, 2005, ISBN 80-247-0910-4.
[24] KOŽELUHOVÁ, Markéta, Petr PEICHL, Petr HLIVÁK, Robert ČIHÁK, Dan WICHTERLE, aj.: Spektrum idiopatických komorových tachykardií ve specializovaném centru. Intervenční a akutní kardiologie; 8(5).
[25] MURGATROYD, Francis D., Andrew D. KRAHN, George J. KLEIN, Raymond K. YEE, Allan C. SKANES: Handbook of Cardiac Electrophysiology. ReMedica Publishing, 2002, ISBN 1901346374.
[26] PEICHL, Petr: Katetrizační ablace postincizionálních tachykardií: konečné řešení nebo paliativní léčba? Kardiologická revue; 8 (Suppl.).
[27] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D. .
[28] SCHMITT, Claus, Isabel DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[29] STÁREK, Zdeněk, Martin EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen – Intervenční a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
[30] TÁBORSKÝ, Miloš et al.: Fibrilace síní. Mladá fronta a. s., Praha, 2011, ISBN 978-80-204-2572-0.
[31] ŠTEJFA, Miloš et al.: Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a. s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1385-4.
      

sobota 8. listopadu 2014

(CO NEMINOUT) Kardiologie nanečisto

Je tu opět listopad a rozjíždíme tak 2.rok kurzu Kardiologie nanečisto!




Už rok pořádáme kurz Kardiologie nanečisto, zatím se spokojenými ohlasy. 

Ozvěte se buď Tomášovi (tomas.roubicek@nemlib.cz), nebo mě (jan.stros@seznam.cz) a domluvíme se. Budeme se těšit.

Aktualizace 19.11.2015

pondělí 15. září 2014

(EKG kazuistika) AV blok 3. stupně a asystolie

V tomto článku se blíže podíváme na EKG kazuistiku #54. Je to jedno z těch náročnějších EKG, nicméně zas tak obtížné není. Stačí k EKG přistupovat systematicky. Každý by měl mít svůj systém jak hodnotit EKG. Akce, frekvence, rytmus, ST-T ..atd. Na pořadí nezáleží, jde jen o to, abychom něco důležitého nepřehlédli.




Kazuistika
38letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery negativní. Jak popíšete jeho EKG?
























Hodnocení EKG by se vždy mělo skládat ze dvou částí: z popisu a z interpretace. Bohužel, interpretace často chybí. Interpretaci významně ovlivňuje klinický kontext daného případu. Vysoká voltáž QRS komplexů může znamenat něco úplně jiného u 25letého hubeného sportovce a něco jiného u 68letého hypertonika.


Popis EKG:
  • Akce srdeční je pravidelná (viz obrázek) 





  • Frekvence cca 45/min, čili bradykardie  
  • Rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve II,III,aVF a negativní P vlny v aVR)
  • Osa intermediární                   Jak odhadnout sklon osy?
  • PR interval - nelze určit, mění se
  • QRSd interval 110ms
  • QTc interval 381ms                Jak odhadnout QTc interval?
  • Hypertrofie: nejsou přítomné známky hypertrofie komor či síní
  • ST-T úseky: bez signifikantních ST denivelací


Interpretace EKG: 

První problém, který musíme u toho EKG vysvětlit: O jakou arytmii se jedná?

K tomu musíme zhodnotit:
  • Jsou přítomné P vlny?                                                        ANO
  • Jsou tyto P vlny v rámci možností pravidelné?                  ANO
  • Jsou QRS komplexy pravidelné?             ANO - svědčí proti AV.bloku 2.stupně 
  • Jsou PR intervaly stabilní?                       NE - svědčí proti AV bloku 1.stupně a Mobitz 2
  • Prodlužují se postupně PR intervaly?       NE - svědčí proti vyloučili i Mobitz 1 (Wenckebach)

Shrňme si to: pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3.stupně. Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a komory se elektricky vzájemně neovlivňují. Viz laddergram. 
Jak číst laddergram?
V AV uzlu je schematicky červeně znázorněna úroveň bloku v AV uzlu.













Měl bych zmínit jednu důležitou věc. Jistě jste si všimli, že P vlny nejsou ani zdaleka dokonale pravidelné. Vidíme, že se P vlny kolem QRS komplexů "shlukují". Dvě P vlny, které mají mezi sebou QRS komplex mají vyšší frekvenci, než dvě P vlny, které mezi sebou QRS komplex nemají.










Jedná se takzvanou ventrikulofázickou sinusovou arytmii. Není jasné proč vzniká. Jedna z hypotéz má za to, že při kontrakci komory (QRS komplex) dojde k lepšímu prokrvení sinusového uzlu, který krátkodobě zrychlí, a tak přichází následující P vlny dříve. Naopak jiná hypotéza předpokládá, že při kontrakci komory (QRS komplex) tlaková vlna podráždí karotická tělíska a cestou nervus vagus přechodně SA uzel zpomalí.



Co by měl splňovat AV blok 3.stupně:

  • Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.    = QRS komplexy by měly být pravidelné, pokud nejsou pravidelné, s největší pravděpodobností se nejedná o AV blok 3.stupně
  • A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně.  = PR interval se mění a netvoří typické Wenckebachovy periody
  • A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci. = V našem případě mají naštěstí P vlny o něco rychlejší frekvenci než QRS komplexy, což nám usnadnilo interpretaci.
  • P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory. = Náš případ tuto podmínku splňuje (pokud přimhouříme oči). 










Další část interpretace:
Jaký je původ QRS komplexů?
QRS komplexy jsou lehce rozšířené. Jelikož víme, že se jedná o AV blokádu 3.stupně a mezi síní a komorou není žádné elektrické spojení, musí QRS komplexy patřit tzv. únikovému rytmu. 

Jak vzniká únikový rytmus?
Buňky specializovaného převodního systému srdce mají schopnost samy automaticky generovat elektrický vzruch a tak aktivovat srdeční stah. Sinusový uzel ovládá srdeční frekvenci jen proto, že jeho buňky generují vzruch nejrychleji. Buňky v sinusovém uzlu generují v klidu vzruchy s frekvencí asi 80/min a tak nepustí ostatní buňky v převodním systému "ke kormidlu". Pokud však z nějakého důvodu SA uzel přestane srdce ovládat, převezme kormidlo nižší důstojník: AV uzel (=junkce). Vzniká tak junkční únikový rytmus.
           Buňky v AV uzlu generují vzruchy s frekvencí okolo 40/min. Pokud by nefungoval ani AV uzel, na řadu příjdou specializované buňky v komorách. Ty generují vzruchy frekvencí asi 30/min.

V případě našeho EKG je QRS komplex relativně štíhlý a frekvence je 40/min, příliš rychlá na idioventrikulární rytmus. Jedná se tedy nejspíše o junkční únikový rytmus z oblasti dolní části AV uzlu, nebo z oblasti Hisova svazku. Horní část AV uzlu je zablokována. 
Frekvence jednotlivých pacemakerů v srdci. Zdroj: thepad.pm





Finální interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokádou 3. stupně s junkčním únikovým rytmem s frekvencí cca 45/min.



Pojdmě si ukázat, proč je AV blok 3. stupně tak nebezpečný. Pokud při AV bloku 3.stupně přestane fungovat únikový rytmus, dochází k asystolii (v tomto případě je přesnější výraz "ventricular standstill" - komory stojí, síně se stahují - tzn. o úplnou asystolii se nejedná, nicméně pro pacienta to rozdíl není).
Na následujícím EKG vidíme stejného pacienta, u kterého náhle vynechá únikový rytmus.







Vidíte asystolii, nebo přesněji řečeno tzv. "ventricular standstill", systola síní je totiž přítomná. Takto vznikají synkopy nebo až náhlá smrt u pacientů s AV blokádou 3.stupně.




sobota 23. srpna 2014

(SOUHRN) Důležité doporučené postupy

V tomto příspěvku najdete odkazy na ty nejdůležitější doporučené postupy a další důležité dokumenty. Seznam bude průběžně doplňován. Doporučené postupy budou rozdělené podle tématu, kterému se věnují a dále podle data vydání. Zaměřuji se zejména na dokumenty důležité pro kardiology. Prosím pokud víte o doporučeném postupu, který bych měl doplnit, napište mi do komentářů.



Arteriální hypertenze
- Léčba arteriální hypertenze u pacientů s ICHS (2015, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology, American Society of   
      Hypertension (consensus statement) 
- Ambul. monitorování krevního tlaku u dětí a dospívajících (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Arteriální hypertenze (2013, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology + European Society of Hypertension
- Alternativní způsoby snižování krevního tlaku (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Hypertenze u seniorů (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology




 Chlopenní vady
- Chlopenní vady (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Fetální srdeční onemocnění (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Chlopenní vady (2012, v angličtině)
   -> European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery
- Vrozené srdeční vady v dospělosti (2010, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, Association for European Pediatric Cardiology





 Endomyokardiální biopsie
Endomyokardiální biopsie (2007, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association,         Heart Failure Society of America, Heart Failure Association




 Diabetes
- Diabetes mellitus 1.typu a kardiovaskulární onemocnění (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American Diabetes Association
- Diabetes, prediabetes a kardiovaskulární choroby  (2013, v angličtině)
   -> European Society of Cardiology, European Society for the Study of Diabetes





 Dyslipidémie
- Hypercholesterolémie (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Dyslipidemie (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Association for
       Cardiovascular Prevention & Rehabilitation





 Onemocnění aorty
- Onemocnění aorty (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




EKG
- Opoždění displayů EKG telemetrií v nemocnici (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Interpretace EKG u novorozence (2002, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology





 Implantace kardiostimulátoru/resynchronizační terapie/ICD
- Léčba komorových arytmií a prevence náhlé smrti (impl. ICD) (2015, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Implantace ICD u pacientů špatně/málo zastoupených v klinických studiích (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, Heart Rhythm Society, American Heart Association
- Kardiostimulace a resynchronizační terapie (2013, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association
- Kardiostimulace a resynchronizační terapie (2012, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society
- Edukační a psychologické postupy zlepšující outcome po implantaci ICD (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association





 Infekční endokarditida
- Infekční endokarditida (2015, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology



 Ischemická choroba srdeční
Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2015, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Sekundární prevence po CABG (2015, v angličtině)
  -> American Heart Association (scientific statement)
- Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Revaskularizace myokardu (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European          Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
PCI v nemocnicích bez kardiochirurgie (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association, Society for Cardiovascular 
      Angiography and Interventions
- Stabilní ICHS (2013, v angličtině)  a  Dodatek k těmto guidelines (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- STEMI (2013, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2012, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- STEMI (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Třetí univerzální definice infarktu myokardu (2012, v angličtině)
 -> European Society of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation,     American       College of Cardiology Foundation
- Stabilní ICHS (2012, v angličtině) a dodatek (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Perkutánní koronární intervence (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Aortokoronární bypass (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Associaton





Ischemická choroba dolních končetin
- Onemocnění periferních tepen (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Fibrilace síní
- Fibrilace síní (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology, Heart Rhythm Society
- Fibrilace síní (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association




 Perikardiální onemocnění
 - Nemoci perikardu (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Plicní embolie
- Akutní plicní embolie (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Respiratory Society
Plicní embolie (2008, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Plicní hypertenze
Plicní hypertenze (2009, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Respiratory Society, International Society of Heart 
      and Lung Transplantation




 Prevence
- Prevence CMP a TIA (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American Stroke Association
- Odhad kardiovaskulárního rizika (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Prevence KV onemocnění - životní styl (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Obezita a nadváha u dospělých (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Prevence kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Odhad 10letého kardiovaskulárního rizika, projekt SCORE (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Pre-, peri- a postoperační péče o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním
Odhad kardiovaskulárního rizika a perioperační management u nekardiální operace (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Society of Anaesthesiology
Perioperativní hodnocení kardiovaskulárního stavu při nekardiální operaci (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
Betablokátory podávané perioperačně u nekardiální operace (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association




 Synkopa
- Synkopa (2009, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Srdeční selhání
- Srdeční selhání (2013, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Akutní a chronické srdeční selhání (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, Heart Failure Association
- Rozhodování u pacientů s pokročilým srdečním selháním (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association




 Kardiomyopatie
- Hypertrofická kardiomyopatie (2011, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Hypertrofická kardiomyopatie (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology




 Supraventrikulární arytmie
- Supraventrikulární arytmie (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association





 Komorové arytmie
- Komorové arytmie a prevence náhlé srdeční smrti (2006, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association,
       European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society


 Kardiovaskulární choroby v těhotenství
- Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Society of Gynecology, Association for European 
      Pediatric Cardiology, German Associety for Gender Medicine




 Zobrazovací metody
- Role neinvazivního testování v klinickém hodnocení žen s podezřením na ICHS (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association




 Ostatní
- Ankle-brachial index, měření a interpretace (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Ateroskleróza karotid a vertebrálních tepen (2011, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- ACE inhibitory u kardiovaskulárních onemocnění (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Betablokátory (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Použití antiagregancií (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
 -> European Society of Cardiology
- Farmakoterapie obezity (2015, v angličtině)
 -> Endrocrinne Society 

čtvrtek 19. června 2014

(ZAČÁTEČNÍCI) Dilatační kardiomyopatie

Kardiomyopatie jsou strukturální a funkční onemocnění myokardu, u kterých jsme jako příčinu vyloučili ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi, chlopenní vadu a vrozenou srdeční vadu. Dilatační kardiomyopatie má navíc dilatovanou levou a někdy i pravou srdeční komoru a je spojena s těžkým poškozením jak systolické, tak i diastolické funkce. EF levé komory je 40% a méně. Dilatační kardiomyopatie je velmi častým podkladem chronického srdečního selhání v naší populaci. 




CAVE: Pacient s dilatační kardiomyopatií samozřejmě může mít i ICHS nebo například chlopenní vadu, POKUD ale nejsou v takovém rozsahu, aby poškození srdce způsobily samostatně.

- Příklad:
Pokud má pacient dilatovanou levou komoru a těsnou stenózu periferie RIA, má sice ICHS, ale stenóza periferní části jedné tepny nevysvětluje difuzní hypokinezu. Tomu říkáme koincidenci ICHS a dilatační kardiomyopatie.



Etiologie:

  • stav po dříve proběhlé myokarditidě (symptomatické či asymptomatické)
  • idiopatická (cca 1/3 z toho jsou familiární)
  • alkoholická
  • toxický efekt léků (cytostatika - antracyklin)
  • peripartální kardiomyopatie
  • endokrinní a nutriční příčiny - vzácné



Klinický obraz:
  • první projev je nejčastěji námahová dušnost, která postupně může progredovat až do NYHA IV
  • asthma cardiale
  • pokud selhává i pravá komora objevují se i otoky, ascites až anasarka



Diagnostika:

-> Fyzikální vyšetření:

  • poslechově nad plícemi vlhké chrůpky, či exspirační pískoty/vrzoty
  • přikrácený poklep (fluidothorax)
  • rozšířený srdeční stín
  • zdvihavý úder hrotu
  • cval 
  • otoky dolních končetin, ascites až anasarka


-> Skiagram hrudníku (RTG S+P):

  • zvětšený srdeční stín
  • kardiothorakální index nad 0,5 (srdce vyplňuje více než polovinu šířky hrudníku na RTG)
  • mohou být známky městnání v plicním oběhu, event. až plicní edém
  • fluidothorax
  • CAVE: obtížně odlišitelné od velkého perikardiálního výpotku
  • Dilatační kardiomyopatie na RTG S+P.
    Zdroj: Radiopaedia.org









































-> EKG:

  • neexistuje specifický nález pro dilatační kardiomyopatii
  • časté abnormality jsou raménkové blokády, fibrilace síní, známky hypertrofie LK
  • difuzní fibróza myokardu může vést ke snížené voltáži na EKG
  • může být přítomná i hypertrofie pravé komory a síní
  • ve svodech V1-V4 mohou být patologické Q kmity i když pacient infarkt neprodělal (pseudoinfarkt)
  • zcela normální nález na EKG téměř jistě vylučuje těžkou systolickou dysfunkci
EKG pacienta s dilatační kardiomyopatií. Vidíme známky hypertrofie levé komory, dále přetížení pravé i levé síně (P vlna je výrazně bifázická ve V1 s vysokou úvodní pozitivní výchylkou). Rytmus je sinusový s několika SVES.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com




-> ECHO:

  • Dilatace srdečních oddílů (vždy levé komory). 
  • Difuzní hypokineza levé komory.
  • Mohou být známky hypertrofie komor a/nebo plicní hypertenze.

Příklad obrazu dilatační kardiomyopatie na transthorakálním echokardiogramu. Vidíme 4dutinovou projekci z hrotu. Levá komora i ostatní oddíly jsou dilatované. Ejekční frakce levé komory je odhadem 20%.



Stejný pacient, tentokrát parasternální krátká osa v úrovni papilárních svalů. Opět vidíme difuzní hypokinezu dilatované levé komory.




-> Selektivní koronarografie:


  • U dilatační kardiomyopatie je na SKG buď normální nález, nebo stenózy které dostatečně nevysvětlují dilataci a dysfunkci LK.


Toto je nález na selektivní koronarografii u pacienta s dilatační kardiomyopatií. Vidíme normální nález na pravé věnčité tepně (ACD).


Stejný pacient. Normální nález na ramus interventricularis anterior (RIA) a na ramus circumflexus (RCx).




-> Ventrikulografie:

  • Ventrikulografii provádíme nejčastěji při selektivní koronarografii. Je to zobrazení funkce a velikosti levé komory nastříknutím rentgen-kontrastní látky při skiaskopii. Výhodná je například u echokardiograficky špatně vyšetřitelných pacientů.

Ventrikulografie pacienta s chronickým srdečním selháním na podkladě dilatační kardiomyopatie. EFLK 20%.





-> Endomyokardiální biopsie

  • Může být použita při podezření na některé specifické typy kardiomyopatie. Dilatační kardiomyopatie sama o sobě nemá histologicky specifický nález. Nelze odlišit od hypertrofie vláken z jiných příčin.



-> Magnetická rezonance srdce:

  • Je zlatým standardem při zobrazení dilatace srdce a EFLK. Dokáže odlišit vzácnější kardiomyopatie a pomáhá ve sporných případech. Paušálně u všech pacientů s podezřením na dilatační kardiomyopatii se neprovádí.




Prognóza
- Při příznacích chronického srdečního selhání umírá do jednoho roku cca 20% pacientů.




Terapie:
  • Nejdůležitější je samozřejmě terapie vyvolávající příčiny. Ta je ale u dilatační kardiomyopatie velmi často neznámá.
  • Podpůrná terapie s průkazem snížení mortality: BETABLOKÁTORY, ACE-INHIBITORY (ev.sartany) a u pacientů s EFLK pod 35% (STEMI guidelines ESC uvádí pod 40%) blokátory aldosteronového receptoru (spironolakton/eplerenon). U pacientů s idiopatickou DKMP může tato terapie vést k výraznému zlepšení funkce levé komory, dokonce až k úplné normalizaci.
  • Podpůrná terapie bez průkazu snížení mortality, ale důležitá pro úlevu od příznaků: DIURETIKA (zejména kličková - furosemid).
  • Pokud do 3 měsíců od nasazení terapie srdečního selhání nedojde ke zlepšení funkce levé komory, je u pacientů s prognózou alespoň 1 rok indikována implantace ICD v primární prevenci náhlé srdeční smrti.
  • U pacientů s LBBB nebo s velmi prodlouženým QRS komplexem je další možností implantace CRT-D eventuálně CRT-P. Více najdete v tomto článku.
  • Pokud naše terapie selhává, další možností jsou pumpy nahrazující funkci levé komory, tzv. LVADs (Left Ventricular Assist Devices).
  • Poslední možností je transplantace srdce.




Zobrazení jednoho z několika typů LVADs. Přeskočte úvod videa na 0:30s.





Souhrn:
  • Dilatační kardiomyopatie je v České republice velmi častá diagnóza, která mívá špatnou prognózu.
  • Nejdůležitější v diagnostice DKMP je echokardiografie.
  • Mortalitu u DKMP snižují: betablokátory, ACE inhibitory /sartany/, u pacientů s EFLK 35% blokátory receptorů pro aldosteron, a u vhodných pacientů implantace ICD, eventuálně CRT-D.
  • Diuretika (krom blokátorů aldosteronových receptorů) nesnižují mortalitu.
  • Často se jedná o diagnózu per exclusionem.



Zdroje:
- Vnitřní lékařstvím, 4.vydání, Pavel Klener et al., Galén 2011
- Guidelines ESC (Heart Failure) 2012
- Guidelines ESC (STEMI) 2012
- Speciální patologie, 2.vydání, Ctibor Povýšil, Galén 2007
- www.lifeinthefastlane.com
- www.radiopaedia.org


sobota 7. června 2014

(POKROČILÍ) Tachykardie s alternujícími QRS komplexy

Po delší pauze se podíváme na řešení nejnovější EKG kazuistiky.



67letý pacient před výměnou biliárního stentu. Stran arytmie zcela asymptomatický. Zde je jeho EKG:




























Popis EKG:

  • Akce srdeční pravidelná
  • Frekvence 120/min                             (Jak spočítat frekvenci?)
  • Osa doleva                                         (Jak odhadnout osu?)
  • QRS komplex je rozšířený na cca 130ms
  • QTc normální                                     (Jak odhadnout QTc interval?)
  • Morfologie RBBB a LAHB
  • Alternující QRS komplexy a T vlny v hrudních i končetinových svodech, přičemž elektrická osa se prakticky nemění.



Interpretace EKG:
  • Síňová tachykardie s převodem na komory 2:1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou, bifascikulární blokáda (RBBB + levý přední hemiblok).




Proč síňová tachykardie?

  • 1.) Ve skutečnosti se zdá, že P vlny tu vidět jsou a to zejména ve svodu V1.


  • 2.) Nicméně tyto P vlny (pokud to P vlny jsou), mají moc krátký PR interval na to, aby se převáděly        na komory. Pokud ale pomocí kaliperu hledáme na polovině cesty mezi červenými šipkami,                najdeme další P vlny. Uznávám, že jsou to spíše náznaky. Frekvence P vln je 2x rychlejší než              frekvence QRS komplexů, čili 240/min. To odpovídá buď síňové tachykardii, nebo                            pomalejšímu flutteru síní.


  • 3.) Hranice mezi atypickým flutterem síní a síňovou tachykardií se vzájemně překrývají a flutter rozhodně může mít frekvence kolem 240/min, zejména pokud pacient užívá bradykardizující medikaci. Nicméně v tomto případě žádnou takovou medikaci neužíval a proto jsme se přiklonili k síňové tachykardii. 


  • 4.) Alternující QRS komplex a T vlna svědčí pro re-entry mechanismus tachykardie. Vzniká nejspíše blokem 2:1 na úrovni části Purkyňových vláken komor. Malá oblast komory se každý druhý vzruch neaktivuje rychlou cestou Purkyňových vláken ale pomalu, přes klasické kardiomyocyty. Proto se tvar QRS komplexu mění jen minimálně a nemění se celková osa.


  • 5.) Diagnózu jsme si potvrdili masáží karotického sinu, která zpomalila převod na komory a odhalily se tak P vlny síňové tachykardie (bohužel nemám záznam k dispozici).




Proč to není něco jiného?
- V diskuzi na Facebooku Vás napadlo několik jiných vysvětlení. Podíváme se na ně zvlášť:


1.) Parasystolie
Parasystolie vzniká, pokud jsou v srdci zároveň dva nezávislé zdroje vzruchů. Je extrémně nepravděpodobné, že by tyto zdroje tvořily vzruchy se stejnou frekvencí a pravidelně se střídaly.
Více o parasystolii ZDE.


2.) Bigeminicky vázané splynulé stahy
Ano bigemínie může vypadat velmi podobně, ale vzniká pokud jsou přítomné předčasné QRS komplexy (extrasystoly). Zde jsou QRS komplexy pravidelné.


3.) Bidirekční komorová tachykardie
U bidirekční komorové tachykardie bývá QRS komplex širší než zde a jeho alternans výraznější. Dále je na tomto EKG tvar RBBB a LAHB vysvětlující rozšíření QRS komplexu. Proti komorové tachykardii mluví i P vlny ve V1, které mají 2x vyšší frekvenci než QRS komplexy a souvisejí tedy s nimi. Pacient s bidirekční komorovou tachykardií by pravděpodobně nepřišel po svých a zcela asymptomatický.


4.) WPW syndrom
Proti WPW syndromu mluví morfologie RBBB a LAHB. WPW syndrom mívá častěji atypickou morfologii. Nicméně je to varianta ke zvážení. 



Co si zapamatovat:
- Pátrejte po P vlnách ve všech svodech.
- QRS alternans a T alternans jsou mimo jíné spojeny s re-entry tachykardiemi.
- Je velmi nejasná hranice mezi síňovou tachykardií a atypickým flutterem síní.
- Masáž karotického sinu nám může odhalit pravý mechanismus nejasné arytmie.


* Podobný příklad alternujících QRS komplexů a T vln jsme viděli na TOMTO EKG.


Pokud něco nedává smysl, prosím napište do komentářů pod článek.

středa 14. května 2014

(POKROČILÍ) Adenosin - chemický Valsalvův manévr

V tomto článku se zaměřím na můj oblíbený lék - Adenosin. Oblíbený proto, že rychle funguje a jeho účinky rychle ustoupí, takže je i relativně bezpečný. Není až tak oblíbený u pacientů, vzhledem k nepříjemným nežádoucím účinkům. Jako obvykle začneme kazuistikou...



Příklad:
25letá pacientka přichází pro palpitace, zde je její EKG:





















Vidíme pravidelnou tachykardii bez jasných viditelných P vln se štíhlým QRS komplexem o frekvenci cca 230/min. Když se podíváme na diagram nejčastějších frekvencí u supraventrikulárních rytmů, zjistíme že největší podezřelí jsou paroxyzmální supraventrikulární tachykardie (AVNRT a AVRT), dále multifokální síňová tachykardie a síňová tachykardie:
Diagram nejčastěji uváděných frekvenčních rozmezí pro supraventrikulární rytmy (rozmezí se liší dle jednotlivých autorů!).


- Jak odhadnout srdeční frekvenci?


Multifokální síňovou tachykardii můžeme vyloučit, ta má totiž nepravidelnou akci. Síňovou tachykardii vyloučit nemůžeme, i když vzhledem k anamnéze (25letá pacientka), absenci viditelných P vln a strojové pravidelnosti arytmie je AVNRT či AVRT mnohem pravděpodobnější.

->  Jaký je rozdíl mezi AVNRT a AVRT zjistíte v tomto článku.
->  Příklady toho, jak vypadá multifokální síňová tachykardie najdete ZDE a ZDE.




Jak ukončit tuto arytmii?

Existuje několik způsobů jak ukončit tuto arytmii:

  • Vagovým manévrem (např. Valsalvův manévr nebo masáž karotického sinu). Má relativně nízkou úspěšnost (uvádí se okolo 10%), nicméně jsou bezpečné a jednoduché.

      - CAVE: Před masáží karotidy je třeba poslech k vyloučení šelestu. Zejména u starších pacientu může
                     hrozit uvolnění aterosklerotického plátu z karotidy a následná cévní mozková příhoda.
                     Přesnější popis jak provést karotickou masáž vyplní další článek v budoucnosti.
      - Jak provést Valsalvův manévr si můžete přečíst v tomto článku.


  • Pomocí léku, nejčastěji užívaným je právě Adenosin. Další možnosti jsou například amiodaron a verapamil, ale o těch až v dalších článcích. Adenosinu se také někdy přezdívá "chemický valsalvův manévr), nicméně úspěšnost Adenosinu je mnohem vyšší (>90%) než úspěšnost Valsalvova manévru.

  • Další možností, obzvláště pokud je pacient vysoce symptomatický, je synchronizovaná elektrická kardioverze.  
      - Více o elektrické kardioverzi se dozvíte v tomto článku.


  • Trvalé řešení nabízí radiofrekvenční ablace, která ve většině případů zbaví pacienta problémů trvale.




Jak podat Adenosin?

-> Adenosin má v krevním oběhu velmi krátký poločas (méně než 10 vteřin). To má několik důsledků:

  • Jeho účinky trvají velmi krátkou dobu, a to jak ty, které chceme (zpomalení převodu AV uzlem), tak ty,  které nechceme (viz nežádoucí účinky).
  • Musí se podat i.v., jiné formy podání, například intraosseální by pravděpodobně byly bez efektu.
  • Podává se proto co nejrychleji jako bolus (během 1-3 vteřin), ihned následovaný bolusem fyziologického roztoku (pokud podáváme kanylou). Účinek se typicky dostaví do minuty.
  • Pokud se účinek nedostaví rychle, nedostaví se nejspíš vůbec (= bude třeba další dávka, nebo jiný lék).
  • Někdy je potřeba užít další lék, např. betablokátor nebo verapamil, abychom udrželi sinusový rytmus. Zejména u pacientů s častými extrasystolami, které mohou AVNRT nebo AVRT opět spustit.


-> Během podávání adenosinu by se mělo natáčet 12svodové EKG¨

-> CAVE: Adenosin je kontraindikován zejména u pacientů s těžkým astmatem, pacientů s fibrilací síní +              WPW syndromem, u Torsades de Pointes, u polymorfní komorové tachykardie a u pacientů po
       transplantaci srdce
-> Další kontraindikace jsou : AV blok 2. a 3. stupně, těžký CHOPN, dekompenzované                                                                         srd.selhání, závažná hypotenze a sick sinus syndrom.

-> Dávkování (dle ACLS guidelines z r.2013)
  • Úvodem 6mg i.v.
  • Pokud první dávka nezabere, za 1-2 minuty podat 12mg i.v.
  • Další dávka si již nově nedoporučuje.
  • Pacienti užívající theofylin a nebo ti, kteří často pijí kávu, často potřebují vyšší dávky adenosinu.
  • Pro starší pacienty se srdečním selháním nebo renálním selháním apod. je třeba zvážit nižší dávku (2-3 mg).




Jaké jsou nežádoucí účinky?

Adenosin na několik vteřin může úplně přerušit převod AV uzlem nebo vyvolat krátké polymorfní komorové tachykardie a jeho účinek je doprovázen velmi nepříjemnými symptomy. Je dobré pacienta předem na tyto pocity připravit, protože je pak zpravidla lépe snáší. Pacienti udávají mimo jiné:

  • Pocit umírání (blížící se smrti).
  • Pocit, že se topí.
  • Bolesti na hrudníku a/nebo dušnost.
  • Pocit vynechání srdce.
  • Palpitace.
  • Až v 1-15% vyvolává fibrilaci síní, která je většinou jen přechodná.
  • Pacienti po podání adenosinu často přechodně zrudnou.
  • U pacientů s těžkou ICHS může vzácně vyvolat i fibrilaci komor, proto je dobré mít při použití adenosinu blízko defibrilátor. Adenosin totiž může dilatací normálních věnčitých tepen způsobit tzv. steal phenomenon a snížit tak průtok krve za stenózami (a přechodně vyvolat ischemii).



Jak vypadá efekt Adenosinu na EKG?

Adenosin krom jiného přeruší převod AV uzlem, a tím ukončí AVRT i AVNRT, které na AV uzlu závisejí (více v tomto článku). Výsledkem jsou někdy až dramaticky vypadající AV bloky s významnými pauzami, které ale brzy odezní. Přechodně se ale na EKG mohou objevit i jiné dramatické nálezy, jako krátká polymorfní tachykardie v případě naší pacientky:

Před červenou čárou vidíme opět AVNRT nebo AVRT, za červenou čárou pak efekt adenosinu s krátkou polymorfní komorovou tachykardií v úvodu. Následuje postupné uklidnění rytmu a dále již vidíme sinusový rytmus.



















Další možné užití Adenosinu:

  • Může být také diagnosticky vhodný u jiných supraventrikulárních arytmií nejasné etiologie. Například u flutteru síní může přechodně zpomalit převod AV uzlem a ozřejmit tak flutterové vlnky.
  • Až 10% komorových arytmií může být ukončeno podáním adenosinu. Proto se je již indikován v guidelines ACLS (Advanced Cardiac Life Support) u pravidelné širokokomplexové tachykardie nejasné etiologie, obzvláště pokud je u mladšího pacienta bez ICHS či jiného poškození srdce (u těch má největší šanci na úspěch). 
  • Někdy může ukončit i síňovou tachykardii, obzvláště ektopickou, nicméně ta se často sama obnoví.
  • Naopak se nesmí užívat u tachykardií s nepravidelnou srdeční akcí, zejména u fibrilace síní s WPW syndromem, u které může způsobit až fibrilaci komor.






Zdroje:

1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias*
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias), 2003

2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 2013, American Heart Association

3. ACLS 2013, e-PUB 5th edition (2013), Ken Grauer, M.D.

4. SPC Adenocoru, www.SUKL.cz

5. ECG Pocket Brain, 2014 ePUB, 6th edition (2014), Ken Grauer, M.D.

čtvrtek 1. května 2014

(POKROČILÍ) Perikarditida versus STEMI

Akutní zánět osrdečníku, perikarditida, má nepříjemnou vlastnost. Může působit bolest velmi podobnou bolesti při infarktu a navíc i podobně vypadá na EKG. Při diagnostikování perikarditidy samozřejmě musíme vzít v úvahu i anamnézu, fyzikální vyšetření a ECHO, nález na EKG je jen jednou důležitou součástí skládanky.



Jako obvykle začneme kazuistikou:
25letý kuřák přichází pro tři dny trvající intermitentní tlak za hrudní kostí s propagací do obou ramen. Předevčírem měl průjem a včera teplotu 37,5°C. EKG bylo natočeno při bolesti:























Popis:

  • Rytmus sinusový (pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní v aVR s převodem 1:1 na komory s normálním PR intervalem).
  • Akce srdeční pravidelná.
  • Frekvence 75/min.                                                 -> Jak určit frekvenci?
  • Osa vertikální.                                                        -> Jak odhadnout osu?
  • Převodní intervaly v normě (PR, QRS, QTc).              -> Jak odhadnout QTc?
  • Difuzní ST elevace ve všech svodech, krom V1 a aVR. (aVL obtížně hodnotitelné pro artefakt)
  • ST elevace ve II větší než ST elevace ve III.
  • Neg. T ve V1 a aVR, aplanace T ve III.
  • Přechodní zóna mezi V3/V4 (normální).
  • Drobné q kmity ve II, III, aVF, V5, V6.
  • Naznačené Spodickovo znamení.



Interpretace:
-> Velmi suspektní akutní perikarditida.
     CAVE:  Nezapomínejte, že jen z EKG perikarditidu nediagnostikujeme. Je třeba brát v potaz i        
                 anamnézu, fyzikální vyšetření, ECHO a laboratoř! Někdy se ani tak nebudeme schopni            
                 rozhodnout a bude lepší vyšetřit koronární tepny! Pokud by totiž šlo o STEMI, byl by to
                 rozsáhlý inferolaterální infarkt.



Proč je to nejspíše perikarditida?


  • Perikarditida nemá zrdcadlové ST deprese. Má povolené jen ST deprese ve V1, aVR a III, což jsou pravostranné svody. 





  • Perikarditida musí mít ST elevaci ve II větší než ST elevaci ve III. Pozor - STEMI může mít jak větší ve II, tak větší ve III.



  • ST elevace u perikarditidy by měla být konkávní směrem nahoru = měla by udržet kapku vody.




  • Perikarditida někdy má tzv. Spodickovo znamení, což je klesající T-P úsek (od konce vlny T do začátku vlny P.
   ZDE najdete další, výraznější příklad Spodickova znamení.


  • Perikarditida může mít také difuzní deprese PR úseků s elevací PR ve svodě aVR (není jasné, jak hluboké by měly být, udává se hodnota 0,8 mm. POZOR - dif.dg PR deprese je 1.) perikarditida, 2.) infarkt síní, 3.) normální varianta. To znamená, že i infarkt může mít PR deprese. Na dnešním EKG jasné PR deprese nejsou.

Příklad deprese PR u perikarditidy z www.lifeinthefastlane.com.



Souhrn:
-> Perikarditida mít NESMÍ:
     - Zrdcadlové ST deprese (krom V1, aVR a III).
     - ST elevaci ve III větší než ST elevaci ve II.
     - Jiné ST elevace, než ty které udrží kapku vody.
     - Nově se vyvíjející patologické Q kmity!

-> Pokud je výše uvedené splněno, pak pro perikarditidu navíc svědčí:
    - Spodickovo znamení (= pokles T-P úseku).
    - Difuzní deprese PR úseku a elevace PR úseku v aVR.


* Perlička pro zajímavost - zdá se, že v případě STEMI platí toto:
  - Svod s největší ST elevací má delší QRS komplex a kratší QTc interval, než svod s izoelektrickým ST  
     úsekem.
  - Toto neplatí pro perikarditidu.
Další hřebíček do rakve STEMI v naší kazuistice.


Závěr:
V tomto případě se opravdu jednalo o akutní perikarditidu, tento pacient měl věnčité tepny v pořádku.

P.S.:
= Vždy je vhodné EKG několikrát zopakovat, u STEMI bývá vidět vývoj, u perikarditidy bývá mnohem pomalejší!


K zapamatování:

  • Je velmi těžké rozeznat správně perikarditidu od STEMI a vždy je třeba vzít v potaz klinický obraz a výsledky dalších vyšetření a laboratoře.
  • NIC v medicíně není na 100%, cíl je nejprve vyloučit STEMI - Vyloučit potenciálního zabijáka.
  • Nebojte se zopakovat EKG.




Reference:
1.) 1973 Archives of Internal Medicine article by Charles et al, titled “Atrial Injury Current in Pericarditis”
2.) Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.11.006. Epub 2013 Nov 25.
New electrocardiographic criteria to differentiate acute pericarditis and myocardial infarction.
Rossello X1, Wiegerinck RF1, Alguersuari J2, Bardají A3, Worner F4, Sutil M1, Ferrero A1, Cinca J5.
3.)  ECG Diagnosis, Acute pericarditis, The Permanente Journal
     Kevin P Masek, MD and Joel T Levis, MD, PhD, FACEP, FAAEM
4.) Marriott´s Practical Electrocardiography, 12th edition
     Galen S. Wagner M.D., David G. Strauss M.D., Lippincott Williams & Wilkins
5.) ECG Pocket Brain 2014: Expanded, by Ken Grauer M.D.