pondělí 15. září 2014

(EKG kazuistika) AV blok 3. stupně a asystolie

V tomto článku se blíže podíváme na EKG kazuistiku #54. Je to jedno z těch náročnějších EKG, nicméně zas tak obtížné není. Stačí k EKG přistupovat systematicky. Každý by měl mít svůj systém jak hodnotit EKG. Akce, frekvence, rytmus, ST-T ..atd. Na pořadí nezáleží, jde jen o to, abychom něco důležitého nepřehlédli.




Kazuistika
38letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery negativní. Jak popíšete jeho EKG?
























Hodnocení EKG by se vždy mělo skládat ze dvou částí: z popisu a z interpretace. Bohužel, interpretace často chybí. Interpretaci významně ovlivňuje klinický kontext daného případu. Vysoká voltáž QRS komplexů může znamenat něco úplně jiného u 25letého hubeného sportovce a něco jiného u 68letého hypertonika.


Popis EKG:
  • Akce srdeční je pravidelná (viz obrázek) 





  • Frekvence cca 45/min, čili bradykardie  
  • Rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve II,III,aVF a negativní P vlny v aVR)
  • Osa intermediární                   Jak odhadnout sklon osy?
  • PR interval - nelze určit, mění se
  • QRSd interval 110ms
  • QTc interval 381ms                Jak odhadnout QTc interval?
  • Hypertrofie: nejsou přítomné známky hypertrofie komor či síní
  • ST-T úseky: bez signifikantních ST denivelací


Interpretace EKG: 

První problém, který musíme u toho EKG vysvětlit: O jakou arytmii se jedná?

K tomu musíme zhodnotit:
  • Jsou přítomné P vlny?                                                        ANO
  • Jsou tyto P vlny v rámci možností pravidelné?                  ANO
  • Jsou QRS komplexy pravidelné?             ANO - svědčí proti AV.bloku 2.stupně 
  • Jsou PR intervaly stabilní?                       NE - svědčí proti AV bloku 1.stupně a Mobitz 2
  • Prodlužují se postupně PR intervaly?       NE - svědčí proti vyloučili i Mobitz 1 (Wenckebach)

Shrňme si to: pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3.stupně. Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a komory se elektricky vzájemně neovlivňují. Viz laddergram. 
Jak číst laddergram?
V AV uzlu je schematicky červeně znázorněna úroveň bloku v AV uzlu.













Měl bych zmínit jednu důležitou věc. Jistě jste si všimli, že P vlny nejsou ani zdaleka dokonale pravidelné. Vidíme, že se P vlny kolem QRS komplexů "shlukují". Dvě P vlny, které mají mezi sebou QRS komplex mají vyšší frekvenci, než dvě P vlny, které mezi sebou QRS komplex nemají.










Jedná se takzvanou ventrikulofázickou sinusovou arytmii. Není jasné proč vzniká. Jedna z hypotéz má za to, že při kontrakci komory (QRS komplex) dojde k lepšímu prokrvení sinusového uzlu, který krátkodobě zrychlí, a tak přichází následující P vlny dříve. Naopak jiná hypotéza předpokládá, že při kontrakci komory (QRS komplex) tlaková vlna podráždí karotická tělíska a cestou nervus vagus přechodně SA uzel zpomalí.



Co by měl splňovat AV blok 3.stupně:

  • Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.    = QRS komplexy by měly být pravidelné, pokud nejsou pravidelné, s největší pravděpodobností se nejedná o AV blok 3.stupně
  • A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně.  = PR interval se mění a netvoří typické Wenckebachovy periody
  • A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci. = V našem případě mají naštěstí P vlny o něco rychlejší frekvenci než QRS komplexy, což nám usnadnilo interpretaci.
  • P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory. = Náš případ tuto podmínku splňuje (pokud přimhouříme oči). 










Další část interpretace:
Jaký je původ QRS komplexů?
QRS komplexy jsou lehce rozšířené. Jelikož víme, že se jedná o AV blokádu 3.stupně a mezi síní a komorou není žádné elektrické spojení, musí QRS komplexy patřit tzv. únikovému rytmu. 

Jak vzniká únikový rytmus?
Buňky specializovaného převodního systému srdce mají schopnost samy automaticky generovat elektrický vzruch a tak aktivovat srdeční stah. Sinusový uzel ovládá srdeční frekvenci jen proto, že jeho buňky generují vzruch nejrychleji. Buňky v sinusovém uzlu generují v klidu vzruchy s frekvencí asi 80/min a tak nepustí ostatní buňky v převodním systému "ke kormidlu". Pokud však z nějakého důvodu SA uzel přestane srdce ovládat, převezme kormidlo nižší důstojník: AV uzel (=junkce). Vzniká tak junkční únikový rytmus.
           Buňky v AV uzlu generují vzruchy s frekvencí okolo 40/min. Pokud by nefungoval ani AV uzel, na řadu příjdou specializované buňky v komorách. Ty generují vzruchy frekvencí asi 30/min.

V případě našeho EKG je QRS komplex relativně štíhlý a frekvence je 40/min, příliš rychlá na idioventrikulární rytmus. Jedná se tedy nejspíše o junkční únikový rytmus z oblasti dolní části AV uzlu, nebo z oblasti Hisova svazku. Horní část AV uzlu je zablokována. 
Frekvence jednotlivých pacemakerů v srdci. Zdroj: thepad.pm





Finální interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokádou 3. stupně s junkčním únikovým rytmem s frekvencí cca 45/min.



Pojdmě si ukázat, proč je AV blok 3. stupně tak nebezpečný. Pokud při AV bloku 3.stupně přestane fungovat únikový rytmus, dochází k asystolii (v tomto případě je přesnější výraz "ventricular standstill" - komory stojí, síně se stahují - tzn. o úplnou asystolii se nejedná, nicméně pro pacienta to rozdíl není).
Na následujícím EKG vidíme stejného pacienta, u kterého náhle vynechá únikový rytmus.







Vidíte asystolii, nebo přesněji řečeno tzv. "ventricular standstill", systola síní je totiž přítomná. Takto vznikají synkopy nebo až náhlá smrt u pacientů s AV blokádou 3.stupně.