neděle 6. prosince 2015

(CO NEMINOUT) Zjednodušený algoritmus k určení typu AV blokády

Vytvořil jsem zjednodušený algoritmus k rychlému určení přesného typu AV blokády. Začátek je vlevo nahoře. Bude fungovat u většiny AV blokád (výjimky z pravidla samozřejmě existují).

pondělí 2. listopadu 2015

(EKG Kazuistika) 2:1 nebo 3:1?

60letá pacientka s námahovou dušností. Již po RFA a re-RFA flutter síní v minulosti. Jak popíšete její EKG?

* Děkuji za poskytnutí EKG Martinovi K.!



















Popis EKG:
  • Akce srdeční pravidelná.
  • Frekvence 124/min.
  • QRS komplex štíhlý.
  • Známky hypertrofie LK (může být zvýrazněno tachykardií!).
  • ST deprese ve V5-V6 a vyšší odstupy ST ve V1-V3.


Interpretace:
Vidíme pravidelnou tachykardii se štíhlým QRS komplexem. Musíme se pořádně podívat co se děje v síních:















Ve spodních svodech (II, III, aVF) vidíme negativní "zuby pily", které prozrazují flutter síní. Zdálo by se, že se převádí na komory v poměru 4:1 (4 zuby pily na 1 QRS komplex). To je ale krajně nepravděpodobné - frekvence komor je 124/min. To znamená, že frekvence flutteru by musela být 496/min. To je příliš rychlá frekvence flutter síní (mívá max. 350/min). Ve skutečnosti by to byla i příliš rychlá frekvence u dítětě s flutterem síní.


Pomůže nám svod V1:

Vidíme, že flutter se převádí ve skutečnosti v poměru 2:1. To znamená, že má frekvenci v síních 248/min, což již odpovídá frekvenci flutteru síní (obzláště u pacientky po 2 radiofrekvenčních ablacích).


Převod 2:1 potvrzuje krásně i svod aVL:



Poučení:
  • Když zjišťujeme co se děje v síních, musíme si prohlédnout všechny svody!

sobota 26. září 2015

(EKG kazuistika) Flutter komor

67letý pacient hospitalizovaný pro subakutní rozsáhlý infarkt přední stěny. Po několika dnech se začaly objevovat opakovaně širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete jeho EKG?























Popis EKG:
  • 1.QRS komplex je sinusový s prodlouženým PR intervalem (210ms). Následuje pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem.
  • QRS komplexy jsou bizarní a nemají tvar RBBB nebo LBBB.
  • Osa je výrazně doleva.
  • Frekvence je 276/min.

Vytvořil jsem modrou vertikální čáru od QRS komplexu, u kterého vím, kde přesně začíná. Modrá čára mi tak ukázala začátky QRS komplexů ve všech ostatních svodech. Osa QRS komplexů je výrazně deviovaná doleva.


























U takto rychlých a pravidelných tachykardií je snazší frekvenci spočítat "ob jeden QRS komplex" (viz červený interval). Výsledek se pak vynásobí dvěmi.















Interpretace EKG:
Rychlá pravidelná tachykardie se širokými, bizarními QRS komplexy, s extrémní osou. Jedná se o komorovou tachykardii. Při frekvenci 276/min ji také již můžeme označit jako flutter komor. Rozdíl mezi komorovou tachykardií a flutterem komor je jen ve frekvenci.

(EKG Kazuistika) Stimulovaná širokokomplexová tachykardie

64letá pacientka recentně po implantaci 2dutinového kardiostimulátoru. Na telemetrii zachyceny běhy širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete její EKG?

























Popis EKG:
  • Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem, poté síňová stimulace s prodlouženým PR intervalem.
  • Při tachykardii je frekvence 140/min.

Bližší pohled nám odhalí několik důležitých podrobností:
Před QRS komplexy vidíme nepatrné stimulační spiky. Vzhledem k tvaru připomínajícímu LBBB se jedná o stimulaci z pravé komory. Jako většina dnešních přístrojů má i tento bipolární stimulační elektrodu, proto je stimulační spike téměř neviditelný.












Ve stejném svodu vidíme i P vlny, v tomto případě jsou s největší pravděpodobností retrográdní. To nám naznačuje i zcela opačný tvar P vln u stimulace síní mimo tachykardii.


Interpretace:
Pravidelná stimulovaná širokokomplexová tachykardie u pacienta s 2dutinovým kardiostimulátorem by vždy měla vzbudit podezření na pacemakerovou tachykardii. Tu nám zde potvrzují retrográdní P vlny za QRS komplexy. Při kontrole nastavení přístroje se dozvídáme, že maximální frekvence, kterou může přístroj stimulovat, je u tohoto pacienta 140/min. Pacemakerová tachykardie téměř vždy běží maximální nastavenou stimulační frekvencí přístroje.

Pacemakerová tachykardie obvykle sama nekončí. V tomto případě ji ukončil algoritmus kardiostimulátoru, který tachykardii rozpoznal, neuměl ji ale předejít. Proto byla nutná úprava nastavení přístroje.


Co je přesně PMT (pacemaker-mediated tachycardia) je téma na další článek, který doplním případně až na Vaše vyžádaní..


(EKG Kazuistika) Pozor na nízkou voltáž!

89letý pacient přijat pro celkovou slabost, únavu a dušnost. Jak popíšete jeho EKG?






















Popis EKG:
  • Akce srdeční nepravidelná.
  • Frekvence cca 54/min.
  • Rytmus sinusový, pravděpodobná AV blokáda, k bližšímu určení by bylo třeba delší záznam.
  • Nízká voltáž v končetinových svodech.
  • rS komplexy ve V1-V5

Interpretace:
Sinusový rytmus s bradykardií při převodní poruše, nejspíše AV blokádě, ale nemáme dostatečně dlouhý záznam k přesnému určení. Nejdůležitější nález je ale "skryt" nízkou voltáží. Podívejme se blíže na končetinové svody.













Vidíme drobné naznačené ST elevace ve spodních svodech, zejména ve III, aVF. Taktéž vidíme i kontralaterální ST deprese v bočních svodech, zejména v aVL. To je nález svědčící pro STEMI spodní stěny. Vidíme, že ve spodních svodech se již tvoří i patologické Q vlny.


Při nízké voltáži je třeba brát v úvahu i relativní velikost ST elevací/depresí. V absolutních číslech jsou změny ST úseků na tomto EKG nepatrné, ale v porovnání s drobným QRS komplexem jsou jistě významné.

Změny ST úseků a Q vlny ve větším detailu.















Závěr:
Na koronarografii byl zjištěn uzávěr pravé koronární tepny. Nález je extrémně snadné minout, obzvláště v případě, že pacient nemá bolesti na hrudi. Pozor na nízkou voltáž.

(EKG Kazuistika) ATP

74letá pacientka s implantovaným ICD přijata pro recidivující výboje. Jak popíšete její EKG?




























Před tím než začneme, doporučuji zopakovat:


Popis EKG:
  • Akce srdeční ve většině EKG zcela pravidelná, ve 2. polovině je přechodné zrychlení frekvence.
  • Frekvence cca 160/min.
  • Osa -90°, čili extrémně deviovaná doleva.
  • QRS komplexy široké, nemají morfologii RBBB ani LBBB.
  • Pozitivní monofázický QRS komplex v aVR.

Interpretace EKG:
Širokokomplexová tachykardie s frekvencí 160/min. Široké QRS komplexy, které nemají typický tvar RBBB nebo LBBB s extrémní osou. To vše jasně mluví pro komorovou tachykardii. Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a samy o sobě jsou vysoce specifické pro komorovou tachykardii.
Extrémní osa.




























Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a diagnózu komorové tachykardie.














Proč frekvence komorové tachykardie přechodně výrazně zrychlila?
Jedná se o pokus ICD (implantabilního kardioverter-defibrilátoru) o ukončení arytmie pomocí tzv. antitachykardického pacingu (ATP). Přístroj rozezná komorovou tachykardii a pokusí se ji ukončit tak, že přechodnou dobu stimuluje komory rychleji než je frekvence samotné tachykardie. To často může přerušit reentry okruh komorové tachykardie. Pokud je antitachykardický pacing několikrát neúspěšný, ICD použije k ukončení arytmie výboj. ATP šetří baterii a navíc jej pacient většinou vůbec nevnímá, narozdíl od výboje.


















pondělí 7. září 2015

(EKG Kazuistika) AV blokáda pro pokročilé

71letá pacientka se synkopami. Jak popíšete její EKG?















Popis EKG:
  • akce nepravidelná
  • frekvence 40/min, tedy výrazná bradykardie
  • rytmus je sinusový
  • Jsou zde 3 různé morfologie QRS komplexů. Většina jsou junkční nebo komoré únikové QRS komplexy, ale QRS komplex č. 2 je převedený přes AV uzel a QRS komplex č. 7 je splynulý stah (fusion beat).
  • PR intervaly se mění

Jak na to?
Vidíme, že P vlny jsou pravidelné. Je jich víc než QRS komplexů. Musí to tedy být AV blok 2. nebo 3. stupně (AV blok 1. stupně má stejně QRS komplexů jako P vln).















QRS komplexy nejsou pravidelné, čili to není AV blokáda 3. stupně. Musí to tedy být jedna z forem AV blokády 2. stupně, ale která?

Otázka - jsou někdy vidět 2 za sebou jdoucí PR intervaly?
 -> Odpověď je: NE, čili nemůžeme rozhodnout, jestli se jedná o Mobitz I, nebo o Mobitz II
 (mezi nimi rozlišujeme podle toho jestli se PR interval prodlužuje)


Jedná se tedy o AV blokádu 2. stupně, typ High grade.

Laddergram: (Jak číst laddergramy?)













(EKG Kazuistika) Flutter síní 2:1

72letá pacientka přichází pro dušnost. Jak popíšete její EKG?
























Popis EKG:
  • akce pravidelná
  • frekvence 160/min
  • QRS komplex je štíhlý

P vlny jsou nejlépe vidět ve svodu V1:








Jsou pravidelné a mají frekvenci 320/min. Jedná se tedy o flutter síní s převodem 2:1.


Toto EKG je dalším příkladem toho, že P vlny musíme hledat ve všech svodech!

čtvrtek 13. srpna 2015

(EKG Kazuistika) Síňová tachykardie s aberantním převodem na komory

Jak popíšete strip z Holteru 67letého pacienta s palpitacemi?

















Popis EKG:
  • akce srdeční nepravidelná
  • rytmus zpočátku sinusový, poté krátký běh tachykardie a poté opět sinusový rytmus
  • frekvence tachykardie je až 180/min
  • jedná se o síňovou tachykardii s převodem 1:1 na komory
  • v úvodu je QRS komplex široký s morfologií RBBB, od 8.QRS komplexu je štíhlý

Interpretace EKG:
síňová tachykardie s převodem na komory 1:1, v úvodu aberantní vedení s tvarem RBBB 

Jakto?


  • Arytmie začíná supraventrikulární extrasystolou. Pokud porovnáte T vlnu 1. QRS komplexu s T vlnou 2. QRS komplexu, je jasně vidět P vlna, která je tam "navíc" (červená šipka). To je začátek arytmie.









  • Dále během arytmie vidíme další P vlny, které se převádějí na komory 1:1.







  • QRS komplexy jsou během arytmie nejprve široké, poté štíhlé. Tomu říkáme "aberantní vedení". Vzniká, pokud se náhle zrychlí srdeční frekvence. Jedno z Tawarových ramének (v tomto případě pravé) náhlé zrychlení "nezvládne", což se na EKG projeví jako blokáda RBBB.














  • Na tomto EKG je aberantní vedení přivedeno do extrému. Jeden ze širokých QRS komplexů má jiný tvar. Je to QRS komplex č. 4.













  • Tento QRS komplex je ještě více aberovaný, protože opět přichází po zrychlení frekvence. Dále už srdeční frekvence nestoupá a proto další QRS komplexy mají tvar jako QRS komplex č. 3. Pravé raménko si postupně na rychlou frekvenci "zvykne" a brzy začne převádět normálně, což se projeví štíhlým QRS komplexem.

(EKG Kazuistika) Palpitace u mladé pacientky

27letá pacientka přichází pro opakované palpitace. Jak popíšete její EKG?































Popis EKG:
  • akce srdeční pravidelná
  • frekvence 90/min
  • PR interval 110ms, tedy zkrácený
  • QRS komplex 140ms
  • QTc v normě
  • delta vlny prakticky ve všech svodech

Interpretace EKG:
Sinusový rytmus, známky preexcitace na EKG (prodloužený PR interval, delta vlny, široký QRS komplex).

Bližší pohled na známky preexcitace na tomto EKG:













Co dál?
  • Pokud má pacientka známky preexcitace na EKG a má palpitace, měl by nás jako první napadnout WPW syndrom (Wolff-Parkinson-White).
  • WPW syndrom je symptomatická preexcitace. Pokud by pacientka neměla příznaky, WPW syndrom nemá.
  • Pokud prokážeme WPW syndrom, nejúčinnější terapií je přerušení akcesorní spojky mezi síní a komorou radiofrekvenční ablací.


Kde je akcesorní spojka?
  • umístění akcesorní spojky se dá relativně přesně určit pomocí algoritmu, který najdete ZDE
  • dle tohoto algoritmu je akcesorní spojka v oblasti levé komory posterolaterálně

(EKG kazuistika) Hyperkalémie

64letá pacientka přivezena na urgentní příjem pro symptomatickou bradykardii (výrazná únava). Jak popíšete její EKG?























Popis EKG:
  • akce srdeční nepravidelná
  • frekvence cca 67/min
  • QRS komplex extrémně široký (až 240ms)
  • rytmus fibrilace síní
  • sekundární změny ST-T úseků (správná diskonkordance)
  • hrotnaté T vlny s maximem ve V3
  • v některých svodech až obraz sinusové vlny ("sine wave"), např. ve V6


Interpretace EKG: fibrilace síní, hyperkalémie


Nálezy ukazující na hyperkalémii ve větším detailu:


Extrémní šířka QRS komplexu. Hyperkalémie prodlužuje často QRS komplex až k neuvěřitelným hodnotám. 



















Hrotnaté T vlny, typické pro hyperkalémii. Je dobře vidět jejich štíhlý hrot. Mívají symetrickou základnu (na rozdíl od hyperakutních T vln při ischemii). Říká se, že připomínají Eiffelovu věž. Chce to hodně představivosti.






















S trochou představivosti hyperkalémie sinusovou vlnu (sine wave) opravdu připomíná.















Odkaz - více o hyperkalémii na kardioblogu: hyperkalémie a EKG, terapie hyperkalémie.

(EKG Kazuistika) Pacemakerový syndrom

78letý pacient přichází na urgentní příjem pro zhoršení dušnosti a palpitace. Má implantovaný 2dutinový kardiostimulátor, nicméně při poslední kontrole byl přenastaven na mód VVIR, jelikož měl "permanentní fibrilaci síní". Prohlédněte si jeho EKG. Funguje přístroj správně?





















Popis EKG:
  • akce srdeční pravidelná
  • frekvence 60/min
  • rytmus sinusový, pravidelné P vlny bez souvislosti s QRS komplexy, čili AV disociace
  • QRS komplex 160ms, QTc v normě


Interpretace EKG:
normální sinusový rytmus, 100% stimulace komor, AV disociace (komory běží nezávisle na síních)

AV disociace je velice dobře vidět např. ve svodu V1. P vlny (modré šipky) jsou nezávislé na stimulovaných QRS komplexech.




Co to znamená?
  • Přístroj funguje správně - je v módu VVIR, to znamená, že sleduje jen co se děje v komorách a síně ignoruje. Proto vidíme AV disociaci.
  • AV disociace může snadno způsobovat pacientovy příznaky. Pokud síně a komory nejsou synchronizované, někteří pacienti to mohou vnímat velice nepříjemně (dušnost, bolesti na hrudi, palpitace ...).
  • Toto je jeden z typů tzv. pacemakerového syndromu (čti "pejsmejkrového").

Pacemakerový syndrom je soubor příznaků vzniklý při AV dyssynchronii způsobené kardiostimulací.

Co dál?
  • Pacient má nyní sinusový rytmus. Abychom obnovili AV synchronii, přepneme přístroj do módu DDDR. To je 2dutinový mód, který sleduje co se děje v síni a podle toho upravuje stimulaci komor. Tím se obnoví AV synchronie (po P vlně bude následovat QRS komplex).



























Vidíme EKG u stejného pacienta po přeprogramování módu kardiostimulátoru z VVIR na DDDR. Sinusové P vlny jsou nyní následovány stimulací komor. Obnovila se AV synchronie. Příznaky brzy odezněly.


Obnovená AV synchronie po úpravě programace na DDDR ve větším detailu. Po sinusových P vlnách následuje stimulace komor.

středa 12. srpna 2015

(EKG Kazuistika) T wave memory

78letý pacient přichází plánovaně k výměně 2dutinového kardiostimulátoru pro vyčerpání zdroje.
Jak popíšete jeho EKG?


























Popis EKG:
  • akce srdeční pravidelná
  • frekvence 65/min
  • QRS komplexy 170ms
  • 100% stimulace komor
  • retrográdní P vlny dobře viditelné za QRS komplexy

Interpretace: 100% komorová stimulace s VA vedením 2:1


Funguje přístroj správně?

Pacient má 2dutinový přístroj, to znamená, že má 1 elektrodu v pravé síni a 1 elektrodu v pravé komoře. Pokud by přístroj fungoval jako 2dutinový, tento obraz (stimulace komor s retrográdními P vlnami), bychom vidět neměli. Nicméně přístroj v tuto chvíli pracuje jako 1dutinový (stimuluje a snímá jen v komoře). To proto, že se sám přepnul do módu VVI. Přístroje se do módu VVI přepnou, pokud dochází baterie (to je případ tohoto pacienta). 1dutinový režim totiž spotřebovává méně energie než 2dutinový.


Pacientovi byl následně vyměněn kardiostimulátor za nový, nyní jeho EKG vypadá takto:























Popis EKG:
  • akce srdeční pravidelná
  • frekvence 60/min
  • 100% stimulace síní
  • QRS komplexy štíhlé
  • výrazně negativní T vlny ve II, III, aVF, V1-V6

Interpretace:
100% síňová stimulace. Přístroj již funguje ve 2dutinovém režimu (DDDR). Velice podezřele však vypadají negativní T vlny v mnoha svodech. Je to ischemie? Kardiomyopatie?


Ve skutečnosti se jedná o tzv. "T wave memory", čili "pamět T vln".

T wave memory:

Je jev, který vzniká pokud jsou delší dobu aktivovány komory "špatným způsobem". To znamená jinak než klasickou cestou přes Hisův svazek a Tawarova raménka.

To znamená:
  • při stimulaci komor
  • při LBBB
  • při komorové tachykardii
  • při akcelerovaném idioventrikulárním rytmu
  • WPW syndromu
Všechny tyto anomálie způsobují, že se komory depolarizují abnormálně a také se repolarizují abnormálně. Pokud tato anomálie trvá delší dobu a náhle je přerušena, trvají ještě několik hodin až dnů repolarizační změny (změny T vln), kterým se říká "T wave memory".


T wave memory poznáte tak, že T vlny mají vždy stejný směr, jako QRS komplexy během anomálie (zde během stimulace komor).


























Pokud vedle sebe dáme EKG před stimulací (červeně) a po stimulaci (modře), vidíme T wave memory v akci.
  • Ve svodech, kde byl při stimulaci komor QRS komplex pozitivní (modré šipky), jsou po ukončení stimulace komor pozitivní T vlny.
  • Ve svodech, kde byl při stimulaci komor QRS komplex negativní (červené šipky), jsou po ukončení stimulace komor negativní T vlny.


(EKG Kazuistika) Frekvenčně závislá blokáda levého raménka Tawarova

76letá pacientka, vyšetřována opakovaně pro měnící se šířku QRS komplexů na EKG, přichází na urgentní příjem pro motání hlavy s nauzeou. Jak popíšete její EKG? Proč jsem prováděl masáž karotického sinu?






























Popis EKG:
- Rytmus sinusový
- Akce pravidelná
- frekvence kolem 85/min
- PR interval stabilní, cca 160ms
- první 4 QRS komplexy jsou široké (nad 120ms), od 6. QRS komplexu naopak štíhlé
- QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB (blokády levého raménka Tawarova) - rS ve V1 a zcela    
  pozitivní QRS komplex ve V6 se zářezem ve vzestupném raménku.


Interpretace:
Vidíme pravidelný sinusový rytmus. QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB, po provedení karotické masáže jsou najednou QRS komplexy štíhlé (QRS 6 a dále). Mezi nimi je přechodný tvar (QRS komplex č. 5).


Jak si vysvětlit tento fenomén? Důležité je uvědomit si, že karotická masáž může mít efekt jak na AV uzel tak na SA uzel. V tomto případě zpomalila sinusovou frekvenci.












Jak vidíme na tomto výřezu, srdeční frekvence při LBBB je rychlejší než srdeční frekvence při štíhlém QRS komplexu (červeně zobrazené intervaly jsou stejně dlouhé).

Tím jsme si potvrdili, že se jedná o frekvenčně závislou blokádu levého raménka Tawarova. Levé raménko je jen částečně poškozené. Když je srdeční frekvence pomalá, stačí se raménko po převedení vzruchu vzpamatovat a další vzruch opět zvládne převést na svalovinu komor. Ale při rychlejší srdeční frekvenci už "na to nemá". Přestane převádět, což na EKG vidíme jako kompletní blokádu levého raménka Tawarova.


QRS komplex č. 5 ukazuje tzv. inkompletní blokádu levého raménka Tawarova, což je relativně vzácná věc (inkompletní blok pravého raménka je mnohem, mnohem častější). V tomto případě QRS č. 5 ukazuje, že část levého raménka vzruch převedla, ale další část raménka už byla zablokovaná. Proto má QRS komplex č. 5 tvar blokády levého raménka, ale má nižší voltáž a uzší QRS komplex.


Frekvenčně závislý blok levého raménka Tawarova:
  • Může vznikat a zanikat při jiné srdeční frekvenci. Příklad: Pacient má při frekvenci 65/min normální šířku QRS komplexu. Pokud jeho frekvence dosáhne kritické hodnoty, např. 75/min, objeví se LBBB. Pokud však nyní s LBBB jeho frekvence klesne pod 75/min, třeba na 70/min, trvá stále LBBB. LBBB zmizí až např. při frekvenci 65/min. 
  • Může být přítomen chronicky, nebo může být u pacientů jen přechodně.
  • Je častější u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, s kardiomyopatií, s aortální chlopenní vadou a nebo s koncentrickou hypertrofií levé komory při arteriální hypertenzi. Může se však objevit i u jinak zdravých pacientů. 
  • Zdá se, že je z prognostického hlediska lepší, pokud frekvenčně závislý LBBB vzniká při srdeční frekvenci pod 125/min. Ukázalo se, že pokud se u někoho objeví LBBB při frekvenci nad 125/min, stoupá u něj riziko ischemické choroby srdeční (samozřejmě obzvláště v souvislosti s bolestmi na hrudi).
  • Je to relativně málo častý nález (cca 0.5% pacientů podstupujících zátěžovou ergometrii).



Reference:
1.) Intermittent left bundle branch block – A diagnostic dilemma Debaprasad Chakrabarti*, 
     Angshuman K Bhattacharjee**, Amrit K Bhattacharyya***, JIACM 2013; 14(3-4): 278-9

2.) Exercise dependent complete left bundle branch block
     Hertzeanu H, Aron L, Shiner RJ et al., Eur Heart J 1992; 13(11): 1447-51.

3.) Rate Dependent Left Bundle Branch Block with Chest Pain in a 38 Year Old Female 
     Rajesh*, Sanjeev Bhoi*, Manish Kumar*, Brijesh Sharma**, BB Gupta***
     JIACM 2002; 3(2): 193-4

4.)  Prognostic Significance of Exercise-Induced Left Bundle-Branch Block
      Thomas A. Grady, MD; Andrew C. Chiu, MD; Claire E. Snader, MA; Thomas H. Marwick, MD, 
       PhD; James D. Thomas, MD; Fredric J. Pashkow, MD; Michael S. Lauer, MD
      JAMA. 1998;279(2):153-156. doi:10.1001/jama.279.2.153.

středa 15. července 2015

(EKG kazuistika) O jakou AV blokádu se jedná?

69letý pacient zcela asymptomatický pacient s nepravidelnou srdeční frekvencí. Jak popíšete jeho EKG?























Popis EKG:
  • akce pravidelně nepravidelná (vidíme tři trojice QRS komplexů)
  • frekvence cca 55/min
  • rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve svodech II, III, aVF, I, aVL a negativní P vlny v aVR)
  • nejkratší PR interval má 360ms
  • QRS komplex je štíhlý
  • patol. Q kmity ve III, aVF, ploše neg. T ve III


Jak interpretujeme EKG?
Rytmus je sinusový, na komory se zřejmě převádí jen některé P vlny. Jedná se tedy o AV blokádu 2.stupně? Co musí splňovat EKG, abychom mohli diagnostikovat AV blokádu 2. stupně?
  • P vlny musí být pravidelné (malé odchylky jsou povolené).
Červeně jsem označil zřetelné P vlny. P vlny jsou pravidelné, ale dvě P vlny "chybí". Mohou se skrývat v T vlně. Jak si ale ověříme, že tam doopravdy jsou?












Stačí použít kaliper, nebo papír a tužku. P-P intervaly by měly být pravidelné. Vidíme, že v tomto případě to vychází. Modré šipky ukazují místa, kde tušíme P vlny. Tyto špatně viditelné P vlny jsou přesně načasované s červenými P vlnami.












Nyní víme, že P vlny jsou pravidelné a některé z nich se nepřevádějí na komory. Musí se tedy jednat o AV blok 2. stupně. Ale o který typ se jedná?

V tuto chvíli se musíme zaměřit na PR intervaly. Pokud jsou PR intervaly stabilní, pak se jedná o AV blok 2.stupně typ Mobitz II. Pokud se postupně prodlužují, diagnostikujeme AV blokádu 2.stupně, typ Wenckebach. V tomto případě se PR intervaly jasně prodlužují.

Co by měl tedy Wenckebach splňovat?
- progresivní prodlužování PR intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu
 
- P vlny by měly být pravidelné, což zde jsou (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus. arytmie) 
- PR-RP reciprocita (= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.




Další časté nálezy na EKG (nemusí být vždy):
- PR interval se typicky nejvíce prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu (viz předchozí obrázek, v tomto případě je největší prodloužení atypicky mezi 2. a 3. PR intervalem).

R-R interval se během cyklu progresivně zkracuje
V tomto případě se atypicky R-R interval naopak prodlužuje a to proto, že hlavní prodloužení PR intervalu nastalo mezi 2. a 3. PR intervalem a proto jsou od sebe 2. a 3. QRS komplex "odtlačeny".
- nejčastější typy cyklů jsou 3:24:3 a 5:4



Závěr:
Jak vidíme, EKG splňuje nejdůležitější podmínky pro AV blokádu 2.stupně typ Wenckebach:
P vlny jsou pravidelné, PR interval se postupně prodlužuje, až se jedna P vlna nepřevede na komory. Je splněna PR-RP reciprocita. Méně časté nálezy však toto EKG neukazuje (viz výše červeně).

Výrazně prodloužený PR interval (i ten nejkratší má 360ms), Wenckebachovy periody a štíhlý QRS komplex - to vše svědčí proto, že blokáda je na úrovni AV uzlu. Je proto méně riziková než jiné typy AV blokád.

P.S. Vzhledem k patologickým Q kmitům ve III a aVF nelze vyloučit st.p. infarktu myokardu spodní stěny v minulosti.

Nakonec jako vždy laddergram pro toto EKG. (Jak číst laddergramy?)