(ZAČÁTEČNÍCI) Intraventricular conduction delay (Zpomalení převodu v komorách)

IVCD je prodloužení QRS komplexu nad 100 ms při supraventrikulárním rytmu (např. sinusový rytmus, fibrilace nebo flutter síní apod.).

Délka QRS intervalu nás informuje o tom, jak rychle prochází elektrický vzruch komorami. Pokud prochází vzruch normálními cestami přes Hissův svazek a Tawarova raménka, je QRS komplex štíhlý (do 100 ms). Dočtete se i 120 ms, nebo 110 ms, ale měli bychom být na pozoru už od 100 ms. U dětí jsou patologické i kratší QRS intervaly.

Normální převodní systém srdce.
Zdroj.

Jsou samozřejmě vyjímky, kdy je převodní systém srdce normální a přesto je QRS komplex široký, jako některé elektrolytové poruchy nebo WPW syndrom.

Jak měřit QRS komplex?

Komplex QRS lze měřit v jakémkoliv svodu, ale měli bychom ho měřit v tom svodu, ve kterém vypadá nejdelší. Vlastně nás zajímá jen jestli je QRS komplex širší než 100 ms. Jestli je 85 nebo 95 ms široký nás příliš nezajímá.
Měříme jej od prvního kmitu komplexu, takže od Q nebo R do bodu J.

Bod J (J-point) je přechod mezi vysokofrekvenčním QRS komplexem (= amplituda se mění rychle, kmity jdou rychle nahoru a dolů) a ST úsekem, který je buď rovný nebo v různé míře prohnutý.

J bod u izoelektrického ST úseku.
Je to rozhraní mezi prudce se pohybujícími kmity QRS komplexu a rovným ST úsekem.
Zdroj.

Zde J bod u deprese ST úseku. Opět vidíme přechod mezi strmým S kmitem a pozvolným ST úsekem.
Zdroj.

Co dál?

Naměřili jsme prodloužený QRS komplex a jde o supraventrikulární rytmus.
Nejčastější IVCD jsou:

1. Bloky pravého a levého raménka Tawarova
2. Hypertrofie levé komory

Nejnebezpečnější jsou: 

1. Hyperkalémie
2. otrava tricyklickými antidepresivy

Co všechno tedy může způsobit IVCD?

Bloky a hemibloky Tawarových ramének:

• BLRT (Blok levého raménka Tawarova)
• BPRT (Blok pravého raménka Tawarova)
• Levý přední hemiblok
• Levý zadní hemiblok
• Bifascikulární blok
• Trifascikulární blok

Hypertrofie nebo dilatace komor:

• Hypertrofie levé komory
• Hypertrofie pravé komory
• Hypertrofie obou komor
• Dilatační kardiomyopatie

Elektrolytové abnormality:

• Hyperkalémie

Toxiny:

• Toxicita způsobená blokátory sodíkových iontů (např. tricyklická antidepresiva)

Pre-excitace:

• Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom

Arytmogenní stavy:

• Brugadův syndrom
• arytmogenní dysplazie pravé komory

Nespecifické IVCD:

• Žádné z výše uvedených nejde potvrdit, předtím než učiníte tuto diagnózu, musíte ostatní vyloučit. Zvláště 2 nejnebezpečnější: hyperkalémii a otravu blokátory sodíkových iontů!

Diferenciální diagnostika

Musíme vyloučit rytmy s prodloužením QRS komplexu, které vycházejí z komor:

• Komorová tachykardie
• Akcelerovaný idioventrikulární rytmus
• Náhradní idioventrikulární rytmus
• Pacemaker stimulující v komoře

Všechny tyto případy si probereme v dalších článcích podrobněji.

(TIPY A TRIKY) Valsalvův manévr

Tento článek si můžete stáhnout i ve formátu PDF.


Co je Valsalvův manévr?

Valsalvův manévr je usilovný výdech proti uzavřené glottis, nebo proti uzavřenému nosu a ústům. Zvyšuje se při něm hrudní i břišní tlak. Jako první ho popsal ital Valsalva pro otevírání Eustachovy trubice - např. kvůli odtoku hnisu ze středního ucha.

Zdroj: www.valsalva.org

Jak na to?

Je hodně možností, jak Valsalvův manévr provést. Ne všechny jsou ale vždy vhodné.

1. Požádáme pacienta, aby tlačil "jako na stolici". Tento způsob bývá v učebnicích nejčastěji. Ovšem někdy se obtížně pacientům vysvětluje a např. u těch s průjmy může i skončit "špatně".
2. Také můžeme pacienta požádat, aby proti zavřeným ústům dlouho a silně vydechoval, jako když se nafukuje balónek nebo jako když se hraje na trubku. 
3. Pokud má pacient např. trauma v obličeji, můžeme použít další z variací Valsalvova manévru. Varujeme jej, že mu budeme tlačit rukama na břicho a požádáme, aby tlačil proti nám břišními svaly. Postupně zvyšujeme tlak. Většinou bude třeba velká síla a budeme se muset do pacienta opřít svou vahou - břišní svaly jsou dost silné.
4. Velmi zajímavou možností je použítí injekční stříkačky - samozřejmě bez jehly. Požádáme pacienta, aby do ní foukal takovou silou, aby pohnul pístem. V článku v Emergency Medicine Australia zdokumentovali, že pokud pacient pohne pístem desetimililitrové stříkačky, vytváří tak ideální tlak pro Valsalvův manévr (cca 40 mmHg). U větších stříkaček je pohnutí pístem příliš snadné a u menších naopak příliš náročné. 

Injekční stříkačka s objemem 10 ml je ideální.

K čemu je dobrý?

Valsalvův manévr patří k vagovým manévrům a je bezpečnější než masáž karotidy.
Proč? Zvláště u starších lidí s aterosklerotickými pláty v karotidě hrozí nebezpečí porušení plátu a následné CMP. Toto riziko sice není velké, ale i tak je dobré jej eliminovat.

V kardiologii ho můžeme (mimo jiné) použít:

• Na ukončení běhů supraventrikulárních tachykardií, jako je AVNRT. (arytmie s re-entry okruhem v AV-uzlu -> aktivace n. vagus zpomalí vedení AV uzlem a tachykardii zastaví) Zjednodušeně řečeno: Valsalvův manévr nejprve sníží tlak v aortě, což stimuluje sympatikus a zvýší se tepová frekvence. Po skončení usilovného výdechu se tlak v aortě zase zvýší a spustí n. vagus, který zpomalí tepovou frekvenci. A právě tím může supraventrikulární tachykardii zastavit.
• Při tachykardii se špatně hodnotí vztah P vln a QRS úseků i ST elevace. Užitečné může být i zpomalení tachykardie u flutteru síní, kdy se "ozřejmí" flutterové vlnky nebo u fibrilace síní kde se zvýrazní nepravidelnost srdeční frekvence. Přesnější je i měření QT intervalu.
• Dá se také použít při diagnostice šelestů. Tlak v hrudníku se zvýší - nejprve se tak vyplaví více krve z plic do LK a přechodně se zvýší tepový objem. Po chvíli se naopak průtok srdcem sníží, protože do hrudníku přitéká méně krve (tlak v hrudníku zabraňuje normálnímu žilnímu návratu) = snižuje se preload. To znamená, že většina šelestů se sníží - méně krve, méně zvuku. Např. aortální stenóza, stenóza tricuspidální chlopně apod.
• Naopak se zvýší hlasitost šelestů u hypertrofické kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu a u prolapsu mitrální chlopně.
• Zvýraznění defektu septa síní při echokardiografickém vyšetření.

Příklad použití Valsalvova manévru. Ukončení běhu AVNRT.

Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Zajímavost: Podání adenosinu se někdy přezdívá "Chemický Valsalvův manévr".


Pozn. Na Kardioblogu jsme se jednou pokusili vyjmenovat co nejvíce použití Valsalvova manévru - a to i mimo kardiologii. Je to opravdu dlouhý seznam. Diskuzi si můžete přečíst ZDE.

Kdy ho nesmíme použít?

Neměl by se provádět u pacientů s většími ztrátami krve. Dále u pacientů s glaukomem, nebo s retinopatií (může dojít ke krvácení do sítnice).

Nic se nemá přehánět...

Revidováno a upraveno 14.7.2013                                                                         Jan Štros

(POKROČILÍ) Wellensův syndrom

Tento článek si můžete stáhnout i ve formě PDF.

Wellensův syndrom se projevuje jako zvláštní změny vln T v hrudních svodech.
Nejčastěji jsou to svody V2 a V3. Většinou jde o pacienty s nestabilní anginou pectoris, ale může se objevit i u jinak zdravých lidí.

Patofyziologie

Tyto změny jsou způsobené proximálním uzávěrem RIA (Ramus Interventricularis Anterior), velké tepny, která odstupuje z a. coronaria sinistra a zásobuje krví většinu levé komory a septa. Na EKG je můžeme vidět právě v době, kdy pacient nemá bolesti!!

Proč Wellensův syndrom znát?

• 75% !! pacientů s Wellensovým syndromem na EKG skončí s rozsáhlým infarktem přední stěny do 1 týdne.
• Troponiny jsou často negativní a vzhledem k absenci ST elevací/depresí hrozí nebezpečí, že by takový pacient mohl být poslán na zátěžový test (ergometrie), který může infarkt spustit.
• Je poměrně častý! (rozhodně častější než byste čekali)

Jak vypadá?

Video o Wellensově syndromu (typ 1) si můžete prohlédnout zde:

Hlavní kritéria:

1. Častější forma: Symetrické hluboké negativní T vlny v hrudních svodech (nejč. V2 a V3) Všimněte si jak jde první část T vlny prudce dolů, skoro kolmo!
2. Druhá forma: méně častá: Bifázické T vlny ve V2 a V3 (první část negativní, druhá pozitivní)

Někteří autoři druhou formu Wellensova syndromu neuznávají. Není totiž tak specifická jako první forma. To ale neznamená, že by se měla podceňovat. Jen je u druhé formy třeba myslet i na jiné příčiny inverze T vln!

K tomu bývá:

• Bolesti na hrudníku v anamnéze
• Během bolesti na hrudníku jsou na EKG jen velmi nízké ST elevace nebo deprese a nebo jsou konce T vln ve V1 a V2 negativní
• Normální nebo minimálně zvýšené srdeční enzymy
• Bez patologických Q v hrudních svodech
• Bez snížení R kmitů v hrudních svodech

Tentokrát bude příkladů spoustu, chce to nakoukat:

Častější forma, všimněte si prudkého poklesu T vlny za ST úsekem ve V2, V3 i V4 Zdroj.

Může to být až kolmý sešup dolů..

Další příklady:

Méně častá varianta s bifázickou T vlnou ve V2 a V3 Zdroj.

Další příklad častější varianty syndromu. Zdroj.

Kritická (95%) stenóza proximálního RIA u pacienta s Wellensovým syndromem. Napravo po dilataci a implantaci stentu.
Zdroj.

Příkladů nikdy není dost:

Opakování je matka moudrosti! Zdroj.

A poslední:

Opět Wellensův syndrom ve V2 a V3. Zdroj.

Závěr
Wellensův syndrom můžeme vidět u pacientů po záchvatu anginy pectoris (ne při bolesti), kdy většina z nich má okluzi proximálního RIA a musí proto na urgentní koronarografii.


Revidováno a upraveno 2.7.2013                                                                           Jan Štros