(EKG Kazuistika #12) Pacientka s hypotenzí

Co způsobilo hypotenzi této pacientce?

(EKG si můžete zvětšit levým tlačítkem myši)
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(ZAČÁTEČNÍCI) Co přesně znamená Senzitivita a Specificita?

Senzitivita a specificita jsou dva důležité statistické údaje, které sice zavání nudou, ale na rozdíl od většiny ostatních statistických údajů jsou potřeba v každodenní praxi. Hodnotí kvalitu jakéhokoliv diagnostického testu, a měli bychom si je umět správně interpretovat.

Zdroj.

Senzitivitu a specificitu hodnotíme u všech testů včetně zobrazovacích metod (RTG, CT, MRi, etc.). Dokonce i jednotlivé příznaky (dušnost, erythema migrans, svědění, zvýšený bicipitový reflex apod.) mají svou senzitivitu a specifitu pro různá onemocnění.


Proč je dobré vědet co přesně znamenají?
Často se budete muset rozhodnout, který test v dané chvíli použít a jelikož teoreticky žádný test není 100% senzitivní a 100% specifický, dá občas pořádně zabrat vybrat si test, který nám pomůže správně určit diagnózu.

Co je to SENZITIVITA?

• Senzitivita se zajímá pouze o nemocné pacienty. Dejme tomu, že test má 100% senzitivitu (což se nikdy ve skutečnosti nestane). Máme 10 pacientů, které pomocí testu vyšetříme. Nemoc májí doopravdy jen 2 z nich.

• Pokud má test 100% senzitivitu, znamená to že odhalí všechny (2) nemocné. K tomu ale "omylem" přibere i několik zdravých lidí.

• Ti lidé, kteří mají test negativní, mají jistotu, že jsou zdraví.

Testy s vysokou senzitivitou se hodí u screeningových vyšetření, kdy kupříkladu vyšetříte celé město na fenylketonurii a získáte 40 lidí, kteří mají test pozitivní. Díky 100% senzitivitě máte jistotu, že jste objevili všechny nemocné s fenylketonurií v celém městě. Nyní na oněch 40 "pozitivních" lidí můžete nasadit testy, které jsou specifické. Proč? Protože (příklad) 37 z nich může být ve skutečnosti zdravých!


Co je to SPECIFICITA?

• Specificita se naopak zajímá o pacienty, kteří vyšetřovanou nemocí netrpí. Dejme tomu, že test má tentokrát 100% specificitu. Máme 10 pacientů, které pomocí testu vyšetříme, z nichž nemoc mají doopravdy jen 2 z nich.

• Pokud má test 100% specificitu, znamená to test nebude pozitivní ani u jednoho z 8 zdravých lidí. Všichni zdraví budou mít test negativní. Problém je, že negativní test budou mít i někteří nemocní lidé a to my nechceme. Zde je senzitivita 50%.

Příklady:
Pokud si vymyslíme hloupý test, třeba :

Test na plicní embolii, který bude pozitivní pokud má pacient hlavu.

• Vyšetříme 20 pacientů, z nichž 5 má opravdu plicní embolii. 

• Uplatníme náš stupidní test a zjistíme, že všech 20 pacientů opravdu hlavu má. Senzitivita mého testu je 100%, protože odhalil všech 5 nemocných. Bohužel zároveň přibral i všechny zdravé jedince, takže jeho specificita je 0%. Takový test je očividně k ničemu. Samozřejmě v realitě se takové testy nepoužívají, ale rozdíly jsou a je nutné je brát v potaz (viz dále).

Další příklad:
Jedno z EKG kritérií hypertrofie levé srdeční komory má senzitivitu 14% a specificitu 98%.

• Máme 20 pacientů, kterým uděláme EKG. Ve skutečnosti má hypertrofii levé komory jen 7 z nich.
• Senzitiva 14% znamená, že pouze 1 z těchto 7 nemocných bude mít na svém EKG známky hypertrofie levé komory.
• 7 nemocných = 100%, 1 nemocný = 14%
• Specificita 98% znamená, že prakticky žádný ze zdravých lidí nebude mít známky hypertrofie levé komory na EKG.
• Pokud na EKG u jednoho z těchto 20 pacientů uvidíte známky hypertrofie levé komory, máte velkou jistotu, že tento pacient opravdu hypertrofii levé komory má.
• Ale kvůli nízké senzitivitě EKG neodhalíte zdaleka všechny nemocné s hypertrofií levé komory. Na to bychom museli použít test s větší senzitivitou (např. ECHO - které samozřejmě má i vysokou specificitu).

CAVE!
Nevěřte všem statistikám. Jak říká Robert Záruba: "Statistiky jsou jako bikiny - naznačí mnohé, ale neukáží všechno." Navíc se dají velmi dobře zneužít, když víte jak na to!

Zdroj.

Upraveno a revidováno 20.12.2013                                                                             Jan Štros

(ZAČÁTEČNÍCI) Nepravidelně nepravidelný rytmus

Pravidelnost nebo nepravidelnost srdeční akce (rytmu) je jedna z prvních věcí, kterých si všímáme na EKG. Pokud vidíme nepravidelně nepravidelný rytmus, máme tendenci okamžitě vyhrknout "fibrilace síní". Většinou to tak bude, ale nepravidelně nepravidelný rytmus se může objevit i u jiných arytmií.

Co to znamená nepravidelně nepravidelný rytmus? Jednotlivé QRS komplexy se objevují bez jakéhokoliv vzorce, rytmus je chvíli rychlý, chvíli pomalý. QRS komplexy se objevují chaoticky.

Nepravidělně nepravidelný rytmus. Vzdálenosti mezi QRS komplexy se mění chaoticky, chybí jakýkoliv vzorec.
Zdroj.

Naopak pravidelně nepravidelný rytmus má střídající se skupiny QRS komplexů, je vidět určitý vzorec.

Pravidelně nepravidelný rytmus. QRS komplexy se objevují po dvojicích, kdy první QRS komplex ve dvojici je sinusový úder a druhý QRS je předčasný síňový komplex, nebo-li siňová extrasystola. Tento stav se označuje jako "síňová bigeminie".
Zdroj.

Jak hodnotit "pravidelnost"?

Ve většině případů stačí naše oči, někdy si ale budeme muset vzít na pomoc kousek papíru, na jehož horní hranu si zakreslíme pozici několika QRS komplexů a pak posunujeme po EKG a sledujeme pravidelnost QRS komplexů. A ideální je samozřejmě kružítko, ale to je málokdy po ruce.

V obzvlášť zapeklitých případech u tachykardií, kdy se rozdíly dají poznat jen velmi obtížně, si můžeme pomoci tak, že snížíme převod vzruchů na komory (Valsalvovým manévrem nebo adenosinem, který blokuje AV uzel). Méně QRS komplexů = větší přehlednost. Nepravidelnost pak více vynikne. Jen pozor na nepravidelně nepravidelné tachykardie s širokým QRS komplexem! Může to být fibrilace síní s WPW syndromem a tam by byl adenosin smrtící!

Co může způsobit nepravidelně nepravidelný rytmus?

Zaměříme se tentokrát na rytmy se štíhlým QRS komplexem, to znamená na supraventrikulární rytmy (ty, které nevznikají v komorách).

Obecně známe tři zdaleka nejčastější supraventrikulární arytmie, které se projevují nepravidelně nepravidelným rytmem.

1. Fibrilace síní
2. Flutter síní s variabilním AV převodem
3. Multifokální síňová tachykardie

ad. 1. Fibrilace síní 

• je z nich zdaleka nejčastější, dokonce je to nejčastější setrvalá arytmie vůbec
• je častější a častější (populace stárne, přibývá onemocnění srdce, zlepšuje se diagnostika)
• zdá se, že vzniká mechanismem mikro re-entry, kdy v levé síni začnou elektrické vzruchy kroužit kolem ústí plicních žil (podrobněji probereme jindy)
• tyto kroužící vzruchy chaoticky aktivují síně frekvencí až 400-600/min, naštěstí AV uzel funguje jako filtr a propouští na komory pouze část vzruchů (max cca do 200/min)
• pokud by AV uzel propustil všechny tyto vzruchy, vznikla by komorová fibrilace a následně smrt


• důležitá je chybění P vln, zde je hlavní kámen úrazu, protože P vlny mohou být dobře schované a pokud po nich nedostatečně pátráme ve všech svodech, mohou nám uniknout
• někdy se mohou objevit fibrilační vlnky, které bývají nejprve hrubé, později jsou menší a jemnější
• chybí izoelektrická čára mezi jednotlivými QRS komplexy (je narušená fibrilačními vlnkami)
• hlavní nebezpečí fibrilace síní je vznik trombu v síni, jeho embolizace a vznik např. CMP

ad. 2. Flutter síní s variabilním AV převodem

• na rozdíl od fibrilace síní je flutter síní MAKRO re-entry arytmie, nejčastěji vzniká jeden vzruch v pravé síní, který krouží kolem trikuspidální chlopně a aktivuje síně přibližně 300krát za minutu
• proto je radioablační léčba léčba flutteru síní mnohem snažší než léčba fibrilace - u fibrilace musíte přerušit mnoho malých okruhů, u flutteru stačí "spálit" jen jednu oblast a je to
• obvykle se převadí na komory pravidelně, nejčastěji 2:1, to znamená že ze dvou flutterových vzruchů se na komory AV uzlem převede pouze 1, může to být ale i 3:1 a 4:1, dokonce 1:1!!
• čas od času můžete narazit na flutter síní s variabilním převodem na komory, to znamená že AV uzel mění svou propustnost, chvíli propustí 2:1, chvíli 4:1 apod. - to se projeví nepravidelně nepravidelným rytmem!
• od fibrilace síní jej pak odlišíte podle přítomnosti flutterových vln (pilovité pravidelné vlny, které jsou vlastně zvláštní typ P vln), které bývají nejlépe vidět ve V1

ad. 3. Multifokální síňová tachykardie

• vzniká pokud jsou v síních alespoň 3 oblasti zvýšené automaticity, které vytváří vzruchy nezávisle na sobě (normálně v síních "vládne" jen SA uzel)
• tentokrát to není mechanismus re-entry, ale zvýšená automaticita skupiny buněk
• = na určitém místě v síni se buňky zblázní a začnou pálit moc rychle, takže soupeří s SA uzlem a občas i zvítězí
• takže to jsou vlastně extrémně časté síňové extrasystoly 
• stejným mechanismus u pomalejších rytmů než 100/min označujeme "multifokální síňový rytmus"
• tzv. putující pacemaker vypadá jinak
• musí mít alespoň 3 rozdílné tvary P vln!
• mění se i PR interval
• některé p vlny se na komory nepřevedou, AV uzel opět brání komory před příliš velkou rychlostí

Takže je jasné, že pokud vidíme NEpravidelně NEpravidelný rytmus, měli bychom prohledat všechny svody a hledat P vlny, nebo flutterové vlny a nebo fibrilační vlnky, abychom rozlišili o kterou z těchto 3 možností se jedná.