Tuto kazuistiku mi umožnil zveřejit Filip Gerla, za což děkuji. Údaje (jako věk) byly pozměněny, aby nemohlo dojít k identifikaci pacienta.
Výjezd RLP k 57letému pacientovi s
bolestí na hrudníku. Bolest se nikam
nepropaguje a
zhoršuje se při pohybu. Intenzita bolesti 10 (na stupnici 1-10).
Palpačně je bolestivá oblast sterna.
CAVE pro mediky:
netypické příznaky (palpační bolestivost, bolest při pohybu)
nevylučují infarkt!
Rizikové faktory: Pacient má nadváhu.
Natočeno první EKG. Jaká je Vaše interpretace?
(pro zvětšení klikněte na EKG pravým tlačítkem a otevřete jej v novém okně)
-
Rytmus je sinusový (P vlny pozitivní ve II, III, aVF, I, aVL a negativní v aVR)
-
Akce pravidelná
-
Frekvence 86/min (
Jak určit frekvenci?)
-
Osa cca 30°, čili indiferentní (
Jak určit osu?)
-
Intervaly: PR 160 ms, QRS 80 ms, QT v norm. mezích
-
Hypertrofie: nejsou splněna voltážová kritéria pro LVH, RVH
-
ST-T úsek: málo výrazné
ST elevace ve II, III, aVF
:
ST deprese v aVL, V2, V3, V4 (viz další obrázek)
Vidíme
STEMI spodní stěny, což znamená
ST elevace ve II, III, aVF a
ST deprese v aVL a
NAVÍC
máme
podezření i na možné
STEMI zadní stěny (
ST deprese ve V2 - V4 s pozitivními vlnami T se považují za ekvivalent STEMI - to si můžeme potvrdit svody V7 - V9) - není to zde ale potřeba, terapie se tím nezmění.
(
Lokalizace STEMI A Zrcadlové svody?)
Nicméně jsou to málo výrazné změny a je třeba si uvědomit, že my je můžeme hodnotit v pohodlí domova, odpočinutí, v klidu, s dostatkem času a s použitím zoomu. Přítomný lékař nevyhodnotil EKG jako STEMI.
Přesto by měl být každý pacient s bolestí na hrudníku vyšetřen na interně/kardiologii.
Filip G. natočil po několika minutách další EKG, změna je do očí bijící:
Nyní už nejsou pochybnosti - vidíme
STEMI. ST elevace jsou i v bočních svodech. Pacient dostal obvyklou medikaci pro STEMI a byl aktivován katlab.
Po pár minutách natočeno další EKG a opět vidíme velkou změnu:
Téměř všechny ST elevace a ST deprese zmizely. Ústup repolarizačních změn je nejspíše projevem znovuotevření uzavřené tepny působením podaných léků. To se u
STEMI spodní stěny stává poměrně často.
Pacient byl předán bez bolesti a dušnosti. Na koronarografii byl nalezen
uzávěr ACD (Arteria Coronaria Dextra), vyřešený stentem a pacient později odešel z nemocnice v dobrém stavu.
Proč Vám tato EKG ukazuji?
Je to krásný příklad toho, jak se může EKG měnit během rozvoje STEMI a to doslova během MINUT.
Proto, kdykoliv si nejste jistí, udělejte další EKG!
EKG je jeden z nejlevnějších a nejjednodušších testů, které v medicíně máme a přesto zachraňuje životy. Kolik stojí papír a inkoust? Nic!
Rozvíjející se infarkt myokardu může na EKG prodělávat velké změny a jedno, dvě EKG navíc Vás nezabijí.
Vyplatí se nechat v těchto případech elektrody připevněné na pacientovi. Za prvé - méně práce pro Vás. Za druhé - nikdy neumístíte elektrody stejně a to může způsobit změny, které můžete mylně považovat za vývoj.
"Přirozeností všech jevů je měnit se v každém okamžiku, naznačuje nám to, že všechny jevy postrádají schopnost trvat, postrádají schopnost být stále stejné." - Dalajlama
Děkuji Filipu Gerlovi za kazuistiku a paní doktorce Šindelářové za kontrolu článku.
