(POKROČILÍ) Dva trýchtýře a flutter síní

V poslední kazuistice jsme se podívali na zajímavé EKG. Jaká by byla Vaše interpretace?

67letý pacient s metabolickým syndromem a palpitacemi:

Interpretace:
Rytmus není sinusový (nevidíme P vlny, které jsou pozitivní ve II,III,aVF a negativní v aVR). Místo
toho vidíme negativní flutterové vlny ("zuby pily") ve spodních svodech (II, III, aVF). Jsou pravidelné a mají frekvenci cca 280/min. To znamená, že rytmus je flutter síní - a je to "typický" flutter síní.

Akce je nepravidelná. Je ale pravidelně nepravidelná! Vidíme, že se střídají trojice QRS komplexů s osamělými QRS komplexy:

Jenže čím to je? Kdykoliv na EKG uvidíte skupiny QRS komplexů, musíte mimo jiné myslet na Wenckebachovy periody - a u flutteru síní to platí dvojnásob. AV uzel je bombardován 280x za minutu a v AV uzlu může snadno Wenckebachova perioda vzniknout.

V tomto případě (jelikož se střídají 2 typy "skupin") jsou patrně v AV uzlu 2 úrovně s různým převodem.
Představit si to můžete snadno - rozdělte si AV uzel na dvě části - horní část a dolní část.
Tyto části si pak představte jako trychtýře. Horní trychtýř propustí jen některé vzruchy ze síní dál. Ty se pak dostanou do dolního trychtýře, který je opět "vytřídí". Viz obrázek:

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".

Laddergram pak vypadá následovně. AV1 označuje horní část AV uzlu (horní trychtýř), ve kterém se převod postupně zpomaluje, až vypadne - vznikají Wenckebachovy periody. AV2 označuje dolní část AV uzlu (dolní trychtýř), kde je převod 2:1. Jejich kombinací pak vznikají zvláštní skupiny na tomto EKG:

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".

Jak číst laddergramy se dozvíte v tomto článku. Je to snadné!

Je nutné říct, že toto je spíše pro zajímavost. Nejdůležitější je na tomto EKG poznat flutter síní!

(POKROČILÍ) EKG s čárovým kódem

Toto velmi zajímavé EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, za což velice děkuji. Odkaz na jeho skvělý blog najdete ZDE.

Podle jednoho z našich fanoušků vypadá toto EKG, jako by v něm byl rovnou čárový kód:

Klikněte na EKG pravým tlačítkem myši a vyberte "Otevřít v nové záložce".

Popis
Na EKG vidíme stimulovaný rytmus. Stimulované jsou síně:

A stimulované jsou také komory:

Vzhledem k tomu, že QRS komplex je relativně štíhlý (na pacemaker) a navíc je ve V1 dominantní kmit R a ve V2 rsR´, jedná se o tzv. CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy), takzvaný biventrikulární pacemaker. To, že má tento pacient biventrikulární pacemaker nám říká, že jeho srdce je velmi nemocné.

To nejzajímavější na tomto EKG jsou "čárové kódy" - mnohočetné signály během každého druhého srdečního cyklu:

Řešení
Tento pacient s velmi nemocným srdcem má zvláštní podporu oběhu - tzv. kardiomyoplastiku.

Kardiomyoplastika je chirurgický postup, při němž se k podpoře selhávající levé srdeční komory použije sval musculus latissimus dorsi. Svalem, který se protáhne do hrudní dutiny, se obalí srdeční komory. Je k němu připojen pacemaker, který jeho stah synchronizuje se stahem srdce.

Je to kosterní sval a tak k jeho stažení nestačí jeden výboj pacemakeru. Musí jich být mnoho v řadě. Tak vzniká "čárový kód". Kosterní sval nemá takovou výdrž jako myokard a tak je použit jen při každém druhém srdečním cyklu. Mezitím má čas se zotavit.

Fascinující EKG, nemyslíte?

(FOAM #12) Souhrn týdne 26.8 - 1.9

KARDIOBLOG

Tento týden začneme novinkami přímo na kardioblogu, náš tým se totiž rozrostl o další hlavu a to v podobě kardioanesteziologa MUDr. Jana Vítka , kterého můžete potkat také na ARIM , takže se můžete těšit  že si podíváme do další kariolologické oblast. Takže i já ho vítám a těším se na články :-).

Co se organizační struktury týče tak jsme se  rozhodli ( je to i kvůli tomu, že já časově budu chvíli dost nejistá), že bude jeden velký souhrn měsíce a pokud to budu stíhat tak malé souhrny týdne kde to proletím jen okrajově a jako inspiraci. V měsíčním souhrnu potom tak jak jsem nastřelila minule v souhrnu proberu jednotlivá témata podrobněji.

Patologie a soudní lékařství

Velká událost na patologie je jasně jejich spuštění webu ZDE. 

Patologická část

Web je rozdělený na sekci patologie a soudního lékařství. Patologická část obsahuje vše od anatomie, patologie až po všeobecné informace jako jak se přihlásit k atestaci až po znalostní kvíz. 

Část pro soudní lékařství

Soudní lékařství je spíše prakticky zaměřené, na to že je to nový web tu najdete velké množství kazuistik a  studijních textů už konktrétně zaměřených na jednotlivé problematiky se kterými se lékaři ze soudního lekářství mohou setkat.

Anesteziologie a urgentní medicína 

No a aby to ho nebylo málo tak další nový web, tentokrát anesteziologie a urgetní medicíny ZDE. Bohužel se mi je nepodřilo rozchodit takže, podrobněji až mi to pojede..

CO se týče FB stránek tak se mi líbí článek desatero nejčastějších chyb v otázce první pomoci. Protože takových článku nikdy nebude dost a i přes stále se lepšící povědomí ve veřejnosti je to pořád ještě docela bída.

ICRC akademie

V pátek  proběhla v nemocnic u sv.Anny přednáška doktora Leslieho T. Coopera z Mayo Clinic v Rochesteru na téma myoakarditid. Toto téma nebylo rozhodně náhodné protože dok. Cooper se touto problematikou zabývá již víc než desítku let, publikoval na toto téma přes 50 článků a založil nadaci která se výzkumem myokarditid zabývá - http://www.myocarditisfoundation.org/.

V tomhle směru pro ty co se myokarditidami zabývá doporučuji si jeho poblikace pročíst - ZDE