(POKROČILÍ) Nejdůležitější část arytmie -> Začátek

Dnešní EKG mi umožnil zveřejnit elektrofyziolog Raed Abu Sham´a z University of Ottawa Heart Institute, za což jsem mu vděčný.

Jedná se jen o krátký záznam, ale přesto je v něm ukryto mnoho informací:

Jakou tachykardii zde vidíme? Komorovou, nebo Supraventrikulární s aberací?


Jako obvykle si EKG rozebereme:

1.) Při hodnocení arytmie je velmi výhodné vidět její začátek. EKG začíná normálním pravděpodobně sinusovým QRS komplexem (P vlna je pozitivní ve II.svodu). Jak ale arytmie začala?
Na EKG vidíme celkem 2 normální sinusové QRS komplexy. Porovnejte jejich T vlny:

Vidíme, že jsou rozdílné. T vlna prvního QRS komplexu je totiž deformována předčasnou P vlnou - síňovou extrasystolou. To je první velká nápověda, že se jedná o SVT (SupraVentrikulární Tachykardii).

2.) Další velká nápověda je tvar QRS komplexu při tachykardii. Má tvar bloku levého raménka Tawarova a je relativně štíhlý, což sice rozhodně nevylučuje komorovou tachykardii, ale sedí to k našemu podezření na SVT.

Tvar bloku levého raménka vznikl při náhlém zrychlení srdeční frekvence. Vzruch se dostal do převodního systému nečekaně brzy, ve chvíli kdy ještě nebylo levé raménko úplně repolarizováno (= nebylo připravené převést vzruch). Proto vznikl blok levého raménka závislý na frekvenci (rate-related).

Buňky převodního systému jsou schopné dynamicky měnit rychlost své repolarizace. Když je frekvence rychlá, repolarizují se rychle. Když je frekvence pomalá, repolarizují se pomalu. Pokud frekvence zrychlí postupně, buňky převodního systému se stihnout adaptovat a repolarizují se včas.
Když ale dojde ke změne frekvence náhle, jako zde, buňky převodního systému jsou "překvapené" a nestihnout se repolarizovat (v tomto případě buňky v levém Tawarově raménku). Tak vzniká blokáda závislá na frekvenci.

3.) Všimněte si, že QRS komplex je během tachykardie postupně užší a užší. To proto, že levé raménko postupně upravuje svou repolarizaci tak, aby "nebylo pozadu".

4.) Další velká nápověda naznačující, že se jedná o SVT, jsou negativní P vlny během celé tachykardie, které jsou asociované s QRS komplexy (= na každý QRS jedna P vlna; stejná frekvence).

5.) R-P interval je relativně dlouhý (cca 140ms). To znamená, že se pravděpodobně nejedná o AVNRT   (AVNRT mívá kratší R-P interval do 80ms).
R-P interval je vzdálenost R kmitu od následující P vlny:

Jedná se tedy o AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardii), konkrétně o ortodromní typ s blokem levého raménka Tawarova, který byl vyvolaný náhlým zrychlením frekvence.



Jako vždy nejlépe mechanismus arytmie osvětlí laddergram:

Arytmie začala síňovou extrasystolou, která se převedla na komory s prodlouženým PR intervalem (AV uzel nebyl dokonale repolarizovaný). Vzruch se z komor vrátil přes Kentův svazek (AP) do síní, které aktivoval retrográdně. Proto je aktivace síní negativní ve II. svodu.

Ke konci arytmie je QRS komplex štíhlejší a štíhlejší (levé raménka nastavuje svou repolarizaci na správnou rychlost. To jednoduše znamená, že vzruch se komorami šíří rychleji. Rychleji se dostane do Kentova svazku - rychleji aktivuje síně - a rychleji se zase vrátí do komor. Poslední QRS komplex je už naprosto štíhlý, vzruch se do síní vrátí přes Kentův svazek velmi rychle. AV uzel už se nestihne dostatečně rychle repolarizovat a vzruch je zablokován.
= AV uzel je bombardován rychleji a rychleji, vzniká klasický Wenckebach (prodlužuje se PR interval, až QRS komplex vypadne, arytmie skončí).


P.S. Tento pacient nemá WPW syndrom - u normálních QRS komplexů není zkrácený PR interval, prodloužený QRS komplex ani delta vlna.


Nejdůležitější body:
- Při hodnocení arytmie je velmi výhodné prohlédnout si její konec a její začátek.
- Vždy pátrejte po P vlnách a zejména po síňových extrasystolách.
- Kentův svazek může vést v některých případech jen retrográdně. Takový pacient nemá delta vlny ani  další známky preexcitace na EKG a přesto může prodělat AVRT.


Mechanismus arytmie byl následně potvrzen při elektrofyziologickém vyšetření. Kentův svazek byl ošetřen radiofrekvenční ablací a pacient již podobné tachykardie nemá.

• Více o tom jak číst laddergramy najdete v tomto článku.
• Více o AVNRT a AVRT najdete v tomto článku.
• Více o rozlišování mezi komorovou tachykardií a SVT s aberací najdete v tomto a tomto článku.

Toto je velmi složitá arytmie, pokud bude něco nejasného, ptejte se prosím!

(POKROČILÍ) AV blok 3. stupně?

Tento 75letý pacient byl hospitalizován pro septickou purulentní meningitidu. Jakou arytmii zde vidíme?
Toto EKG bylo popsáno jako AV blok 3. stupně, souhlasíte?

Popis:

• Sinusový rytmus - Proč?

= vidíme pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní P vlny v aVR

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".

• Akce srdeční je nepravidelná. Důležité je ale rozlišit, zda je nepravidelně nepravidelná, nebo pravidelně nepravidelná. V tomto případě vidíme skupiny QRS komplexů - dvojice - akce je pravidelně nepravidelná.

• Elektrická osa srdeční v normálním rozmezí.           Jak určit osu?

• Frekvence cca 60/min.
• PR interval se mění.
• QRS komplex je štíhlý.
• Bez významných denivelací ST úseku (= bez ST elevací/depresí).
• Bez známek hypertrofie síní či komor.
• Bez známek preexcitace.

Interpretace:

Shrneme si, co víme:

Rytmus je sinusový, P vlny jsou pravidelné. QRS komplexy se objevují po dvojicích. Nyní bychom měli zjistit jaký je vztah P vln a QRS komplexů. Převádí se vzruchy ze síní na komory? Neocenitelným pomocníkem jsou kalipery: 

Modře označené PR intervaly jsou stejně dlouhé. To znamená, že alespoň tyto vzruchy se ze síní na komory převádějí. Když se podíváme na ostatní PR intervaly, zjistíme zajímavou věc - zbylé PR intervaly jsou také stejně dlouhé.

Diagnóza začíná být jasná. Vidíme opakující se trojice P vln. První P vlna se převede s krátkým PR intervalem, druhá P vlna s dlouhým PR intervalem a třetí P vlna se na komory nepřevede vůbec. Jedná se o AV blok 2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach) s převodem 3:2.



Další projevy Wenckebachova AV bloku na tomto EKG (PRO VELMI POKROČILÉ):

• RP-PR reciprocita - Důležitý a typický nález!!!

= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.

• Pauza ve které je zablokovaná P vlna je KRATŠÍ než dvojnásobek nejkratšího R-R intervalu. Zní to složitě, ale obrázek pomůže:

Nakonec obligátní laddergram pro toto EKG:

AV blok 3. stupně to není, jelikož:

• QRS komplexy nejsou pravidelné. Při naprosté většině AV bloků 3. stupně jsou QRS komplexy pravidelné (náhradní rytmus).
• QRS komplexy navíc vytváří skupiny po dvou - to je typické pro Wenckebachovy periody. Skupiny se mohou samozřejmě objevit i u jiných arytmií. Pokud ale vidíme na EKG skupiny, měli bychom myslet na Wenckebacha.
• P vlny a QRS komplexy spolu souvisí (= stejně dlouhé PR intervaly).

Proč je to důležité?

• Liší se prognóza, AV blok 2.stupně Wenckebach je relativně benigní, zatímco AV blok 3. stupně má mnohem horší prognózu.
• Jiná je samozřejmě i léčba!

Důležité body:

• AV blok 3. stupně je velmi často diagnostikován špatně tam, kde ve skutečnosti není!
• Používejte kaliper/kružítko, nebo alespoň papír a tužku.
• Pokud na EKG vidíte skupiny QRS komplexů, myslete na Wenckebachovy periody.

Více o Wenckebachových periodách najdete v tomto článku.

(POKROČILÍ) Asymptomatický pacient se širokokomplexovou tachykardií

V rámci sobotní kazuistiky si zopakujeme základy rozlišování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací. Navíc si ukážeme i pokročilejší způsoby, jak je rozlišit.

Kazuistika:
37letý pacient, v průběhu arytmie asymptomatický. Arytmie se vertovala spontánně na sinusový rytmus.
Podobných paroxysmů měl během hospitalizace několik.

Vidíme pravidelnou monomorfní (= tvar QRS se nemění) tachykardii se širokým QRS komplexem. Pacient je asymptomatický a tak máme čas prohlédnout si EKG a rozhodnout se, zda se jedná o komorovou tachykardii (KT), nebo jen o supraventrikulární tachykardii s aberací (SVT). 

CAVE! Je nutné mít připraven defibrilátor pro připad, že by se pacient stal hemodynamicky nestabilním (= hypotenze, ztráta vědomí...).

Při rozhodování zda se jedná o KT nebo SVT můžeme použít 3 základní zásady a 3 základní kroky.

Podrobněji jsou popsány v tomto článku.

3 základní zásady:

• Tuto rozvahu provádíme jen pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
• Čím víc svodů, tím víc adidas. (= 12svodové EKG je lepší než pouhý jeden svod z telemetrie)
• Čím starší je pacient a čím nemocnější má srdce, tím je komorová tachykardie pravděpodobnější.

Pokud vidíme pravidelnou monomorfní tachykardii se širokým QRS komplexem bez viditelných P vln, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii je 80-85%. Komorová tachykardie je jednoduše mnohem častější než SVT s aberací.

Vzhledem k tomu, že tento pacient je a.) asymptomatický, b.) mladý a za c.) pravděpodobně se strukturálně zdravým srdcem, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii klesla, ale ROZHODNĚ ji to nevylučuje.

3 základní kroky:

• Krok #1: Extrémní osa? -> Je QRS celý negativní ve svodu I nebo aVF?

       

QRS komplex je v I svodu pozitivní, ALE je celý negativní ve svodu aVF. Svod aVF sleduje srdce "zespoda". QRS je v něm celý negativní a to znamená, že vzruch vychází zespoda a šíří se vzhůru směrem k síním! Pravděpodobnost komorové tachykardie stoupá nad 95%! 

Nejste si jistí, jak poznat zda je QRS negativní nebo pozitivní? Odpověď najdete ZDE.

• Krok #2 : Je QRS téměř nebo úplně negativní ve V6?

QRS komplex ve V6 je celý negativní. To znamená, že vzruch pochází z oblasti apexu levé komory. To je oblast, kde téměř nikdy nebývá Kentův svazek - proto můžeme vyloučit s 99,9% jistotou WPW syndrom (krom toho pacient mimo tachykardii nemá známky preexcitace).

• Krok #3 : Je QRS komplex "ošklivý", nebo má klasický tvar raménkového bloku?

QRS komplex je tu velmi široký, v některých svodech nad 160ms a nemá tvar bloku pravého raménka Tawarova ani tvar bloku levého raménka. Další známka toho, že se jedná o komorovou tachykardii.

Přejete si další ujištění, že se jedná o komorovou tachykardii?

• Monofázický kmit R ve svodě aVR má prakticky 100% specificitu pro komorovu tachykardii. Svod aVR "sleduje" srdce zprava a zeshora, pokud je v něm QRS celý pozitivní, znamená to že vzruch začíná v komorách.

• Interval od začátku kmitu R do nadiru (= nejhlubšího místa) kmitu S je ve V5 víc než 100ms. To znamená, že vzruch se už od začátku šíří svalovinou komor a ne rychlým převodním systémem (v takovém případě by byl tento interval kratší než 100 ms).

Důležité body:

• I mladý, zdravý a asymptomatický pacient může mít komorovou tachykardii.
• Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, můžeme provést dif.dg. mezi SVT s aberací a KT. Pokud přestane být hemodynamicky stabilní, je nutná synchronizovaná kardioverze, popřípadě defibrilace.
• Zapamatujte si 3 zásady a 3 kroky pro rozlišování mezi KT a SVT s aberací.

Komorovou tachykardií si tedy v tomto případě můžeme být jistí téměř 100% (v medicíně nikdy není nic 100%!). Pacient má naplánovanou radiofrekvenční ablaci.