Kardioblog

pondělí 11. listopadu 2013

(POKROČILÍ) Komorová bigemínie s velmi krátkým coupling intervalem

Toto zajímavé EKG mi umožnila zveřejnit Erin McDonald.

Anamnéza:
Bolesti na hrudníku u 39letého pacienta. Jak popíšete jeho EKG?

Popis EKG:

Akce pravidelně nepravidelná, střídají se páry QRS komplexů. První QRS komplexy jsou štíhlé (červeně označené), ihned za nimi následují široké QRS komplexy (modře označené).

Frekvence je cca 120/min. Frekvenci při nepravidelném rytmu musíme zprůměrovat. Uděláme to například tak, že spočítáme počet QRS komplexů v 7,5 cm a vynásobíme je krát 20. 7,5 cm jsou totiž 3 vteřiny. Viz obrázek: V úseku 7,5 cm (3 vteřin) je 6 QRS komplexů. Frekvence je 6 x 20 = 120/min.

Osa štíhlých QRS komplexů je normální (přibližně vertikální). Jak odhadnout osu?
Rytmus - Štíhlé QRS komplexy předchází P vlny, které jsou pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly se nemění. Jedná se tedy o sinusový rytmus. Široké QRS komplexy následují těsně za štíhlým QRS komplexem, nepředchází je P vlna a jejich osa je extrémní (např. monofázický pozitivní QRS komplex v aVR = vzruch musí vycházet z komory, jelikože se šíří směrem ke svodu aVR), jsou to komorové extrasystoly (KES) v bigeminické vazbě.
ST-T úseky je to nejdůležitější ke zhodnocení na tomto EKG. Sice jsou částečně narušené KES, vidíme ale jasně rozeznatelné ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v I, aVL a V1-V6. Vidíme STEMI spodní stěny a zadní stěny.

CAVE: Všimněte si velmi krátkého coupling intervalu. Coupling interval je vzdálenost mezi štíhlým QRS komplexem a následující extrasystolou. Je zde opravdu krátký a KES vzniká v době repolarizace komor (= fenomén R na T). Riziko vzniku komorové tachykardie / fibrilace komor je velmi vysoké!

Souhrn:

Sinusový rytmus s komorovými extrasystolami v bigeminické vazbě s velmi krátkým coupling intervalem (fenomén R na T) a STEMI spodní a zadní stěny. Je indikována emergentní dPCI.

neděle 3. listopadu 2013

Zobrazovací metody #1

Stejně tak jako každá zobrazovací metoda prochází i metoda magnetické rezonance vývojem a i přesto, že většina kardiologů se setká právě s klasickou MRI, je zajímavé podívat se i na metody rozšířené MRI, které se využívají spíše v oborech neurologie, ale dají se využít třeba právě i v kardiologii.

Abychom se pro začátek vyznali v těch všech zkratkách. NMR je nukleární magnetická rezonance a je to kvantový magnetický jev který objevil a pojmenoval Isidor Isac Rabi. Obecně to není pojmenování přístroje jako takového, nicméně se s tím poměrně často lze setkat. MRI znamená magnetic resonance imaging, tedy zobrazování magnetickou rezonancí a jedná se o přístroj a metodu která využívá jevu nukleární magnetické rezonance a všechny ostatní zkratky z ní vychází ( dMRI -diffusion MRI, fMRI - fuknční MRI, DTMRI- diffusion tendor MRI, DfMRI - diffusion funcional MRI atd.).
V tomto článku se nebude rozebírat jiná než dMRI takže si ty ostatní zkratky nechám zase na přístě.

Historie dMRI

Wolfgang Pauli, Zdroj 2

Magnetická rezonance je natolik složitý objev, že za jeho funkčním sestrojením nemohl stát pouze jediný člověk a tak není historie jejího vývoje tak známá jako třeba objev rentgenu. Nicméně objev je to neméně důležitý a není asi ani překvapením, že většina vědců kteří stáli na počátku teorie MRI a jeho sestrojení jsou nositelé Nobelovy ceny.

Isidor Isaac Rabi . Zdroj 1

Za první objevitele principu magnetické rezonance můžeme považovat Isidora Rabina v roce 1938, který a shrnul poznatky Arthura Comptona (Comptonův jev Vám určitě něco říká, je to totiž jeden z potvrzujících důkazů o korposkulárně vlnovém dualismu, tedy o tom, že foton se chová jako částice i vlnění -> důkaz a význam ZDE.) a Wolfganga Pauliho, který objevil tzv. jaderný spin, a vytvořil první jednoduché MRI zařízení.

Arhur Holly Comton Zdroj 3

Poté dalších téměř 40 let probíhal výzkum, aby se v roce 1977 objevila první celotělová MRI. Komerčně použitelná byla už o tři roky později. Majitelem společnosti FONAR, která tak učinila byl Raymond Damadian, který na tomto přístroji pracoval od roku 1970 a objevil také, že relaxační časy různých tkání jsou různé a de facto tak ukázal jak odlišit zdravou tkáň od nádorů.

V roce 1987 hned po uvedení MRI byla vyvinuta real time MR angiografie. První verze dMRI o které se v tomto článku budeme bavit především vznikla dokonce už v roce 1980.

První pokusy o vytvoření difuzní magnetické rezonance jsou ovšem ještě starší, myšlenka že změna signálu magnetické rezonance je silně ovlivněna pohybem molekul v nehomogenním magnetickém poli se objevila už v roce 1965, tedy několik desetiletí dříve než se objevila první MRI v klinickém využití. První měření provedli Tanner a Stejskal a na jejich práci byla vystavěna další teorie dMRI.

dMRI

dMRI, jak už bylo řečeno, je difuzní magnetická rezonance a shrnuje v sobě mnoho dalších metod.
Zobrazení tenzorů difuze nebo jen samotná difuze je MRI technika, která se používá pro zobrazení bližších strukturálních detailů bílé hmoty mozkové nebo srdečních svalových vláken. Softwarové zpracování základních dat umožňuje vizualizovat jednotlivé dráhy vláken nebo měřit číselné hodnoty parametrů difuze, které dle dosavadních publikací velmi citlivě reagují na strukturální poškození měřené tkáně.

dMRI - zobrazení mozkových drah sledováním difuze molekul vody
Zdroj 4

dMRI srdce - zobrazení směru svalových vláken levé a pravé komory

dMRI v kardiologii

Cílem dMRI obecně jak v kardiologii tak v neurologii je snaha odlišit poškozenou tkáň od té zdravé tím, že v poškozené tkáni probíhá pohyb molekul vody jinak než u té zdravé. U hodnocení snímků akutního mozkového infarktu má výborné výsledky a tato metoda je schopna odhalit infarkt několik minut po jeho vzniku, co je ale větší úskalí metody je to, že změna difuze molekul je porušena například i u zánětu a to už je například u srdečního hodnocení poměrně velký problém, protože metoda tak není zcela soběstačná. Indikující lékař totiž musí tušit co hledá a musí tak být schopen odlišit zda celkové příznaky ukazují na infarkt nebo zánět nebo na jinou příčinu. Na druhou stranu hodnocení akutního infarktu myokardu využívá jednodušší a méně nákladné metody než MRI, využití tedy najde spíše u sledování změny a míry poškození tkáně po prodělání infarktu.
Další možností je použití dMRI k hodnocení komorové dyssynchronie. Komorová dyssynchronie vede k rozvoji srdečního selhání a její hodnocení může pomáhat při určování správné léčby srdečního selhání.

Hodnocení srdeční dyssynchronie pomoci dMRI , experimentální výzkum na psím srdci ¨
Zdroj

Různé možnosti zobrazení pohybu molekul . Vlevo nahoře -3D render s naznačenými směry pohybu, vpravo nahoře a dole uprostřed- řez srdce převážně levé komory s barevně naznačnými směry pohybu

Zdroj 6

Použité zdroje:

Další materiály:

(POKROČILÍ) Bez kaliperů ani ránu

Sobotní EKG není zas tak těžké rozlousknout, jen je potřeba použít kaliper (= měřidlo), nebo kružítko, v nejhorším případě papír a tužku. Na složitější arytmie oko prostě nestačí. Kaliper na počítač si můžete stáhnout například ZDE.

Nyní už k dnešnímu EKG. Tentokrát bohužel bez anamnézy.

Popis EKG:

AS nepravidelná
Rytmus si necháme na později
Frekvence přibližně 80/min
Osa normální Jak odhadnout osu?
Hypertrofie komor - nejsou splněna kritéria
ST-T můžeme bez anamnézy těžko hodnotit, interpretace je různá v závislosti na věku/příznacích apod. Všimněte si relativně štíhlých a vysokých T vln, které naznačují že by mohlo jít o hyperkalémii.
Preexcitace - bez známek preexcitace (PR interval není krátký, QRS komplex je štíhlý).

Rytmus:

Nyní se vrátíme k rytmu. Před 3., 4., 5., 8., 9., 10. a 11. QRS komplexem vidíme P vlnu, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly jsou stejně dlouhé (až na 8. QRS komplex) - je to tedy sinusový rytmus. Zbylé QRS komplexy ale nemají svou P vlnu. Štíhlé pravidelné QRS komplexy bez P vlny o frekvenci cca 60/min = junkční únikový rytmus.

Co zatím víme?

Na EKG se střídá sinusový rytmus s junkčním únikovým rytmem. P vlny jsou pravidelné (3,4,5), pak náhle zmizí. Srdce ale nepřestane bít, jelikož junkční únikový rytmus převezme otěže. Po chvíli zase sinusový uzel začne pracovat (8, 9, 10, 11).

Všimněte si, že PR interval před 8. QRS komplexem je velmi krátký. Až příliš krátký na to, aby se tato vlna P mohla převést na komory. 8. QRS komplex ještě vznikl v AV uzlu v rámci junkčního únikového rytmu. Další důkaz : 8.QRS má stejnou frekvenci jako 6. a 7. QRS komplex.

Teď přichází na řadu kalipery. Do kaliperu nastavíme vzdálenost mezi P vlnami (P-P interval) a zjistíme toto:

Jak vidíme P-P interval se do pauzy vejde přesně 5x, to není náhoda. Prokázali jsme SA blok 3. stupně.

CAVE:

Toto není SA blok 2. stupně, chybí totiž několik P vln v řadě!
Toto není sinusová zástava (sinus arrest), jelikož pauza je násobkem P-P intervalu!

Vše snad osvětlí laddergram: Jak číst laddergram?

Vzruch vzniká v SA uzlu během celého záznamu pravidelně. Do síní se ale převedou jen některé vzruchy. Zbytek neprojde do síní a vzniká SA blok 3. stupně. V době kdy SA blok nepouští do síní vzruchy z SA uzlu přebírá odpovědnost za stimulaci komor AV uzel (= junkční únikový rytmus).

Ilustrace, která schématicky ukazuje, ve které oblasti levé síně vzniká SA blok 3. stupně:

Více o SA bloku 3.stupně:

Může se vyskytovat u dětí, mladistvých nebo u trénovaných sportovců při zvýšení aktivity nervus vagus.
Taktéž při některých výkonech (bronchoskopie, ezofagoskopie apod.), při bolesti a strachu.
Může vzniknout i po podání některých antiarytmik nebo léků ovlivňujících převod vzruchu.
Je to také častý nález u pacientů se Sick Sinus Syndromem (syndrom chorého sinu).

Klinický obraz:

Může být asymptomatický, delší pauzy se mohou projevit jako synkopa a může hrozit i náhlá smrt!

Dlouhé pauzy se objevují hlavně u pacientů s infarktem myokardu, při předávkování digoxinem, betablokátory nebo u těžkých forem sick sinus syndromu.

Terapie:

Vysazení antiarytmik, u akutně vzniklé symptomatické SA blokády většinou postačí Atropin. U pacientů se sick sinus syndromem se implantuje kardiostimulátor

P.S. Je možné, že tento pacient měl opravdu hyperkalémii, která mohla hrát roli ve vzniku SA bloku. Bez další anamnézy více nezjistíme.

Toto EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, prohlédněte si jeho skvělý blog ZDE.

Pokud Vám něco nedává smysl, neváhejte se zeptat na mailu kardioblog@seznam.cz.

Zdroje:

1. Klinická kardiologie, Jan Vojáček a Jiří Kettner 2009