(POKROČILÍ) Nové guidelines pro léčbu arteriální hypertenze (2014)

18.12.2013 byly vydány nové doporučené postupy pro terapii vysokého krevního tlaku v prestižním časopise JAMA (Journal of Americal Medical Association). Bylo vybráno 49 lékařů, kteří prošli dostupnou literaturu a vydali nová doporučení. Jaké jsou hlavní novinky?


Hlavní novinky ukazuje tabulka, kterou jsem přeložil do češtiny. Ukazuje rozdíly nezi novinkou a guidelines Evropské Kardiologické společnosti z roku 2013:

Důležité body:

• Další vítaný krok směrem k zjednodušení léčby. Cílové hodnoty u diabetiků i u pacientů s chronickým selháním ledvin se posunuly na 140/90 - viz tabulka. 
• Betablokátory již nejsou doporučeny jako iniciální terapie, jelikož dle TÉTO studie porovnávající betablokátor se sartanem, zvýšil betablokátor kompozitní cílový endpoint (kardiovaskulární smrt, infarkt, CMP).

- Pro více informací odkazuji na guidelines, které najdete ZDE. 

- Guidelines Evropské kardiologické společnosti pak najdete ZDE.

(ZAČÁTEČNÍCI) Renální denervace sympatiku

Renální denervace sympatiku je relativně mladá metoda léčby arteriální hypertenze. Proniká už ale výrazně do klinické praxe - dokonce se provádí i na našem pracovišti (krajská nemocnice), i když zatím jen sporadicky. Je tedy na čase seznámit se s renální denervací podrobněji.

Princip renální denervace
Sympatické nervy ledvin pomáhají udržovat krevní tlak přes RAA osu stimulací sekrece reninu a zvyšováním vaskulární rezistence ledvin. Bylo zjištěno, že u pacientů s hypertenzí bývá aktivita sympatiku zvýšena. Přušením sympatických nervů, které opouští ledvinu podél arteria renalis - nejčastěji radiofrekvenční ablací, by tak mělo dojít k dlouhodobému poklesu krevního tlaku.

Provedení
Jedná se o minimálně invazivní výkon, prováděný katétrem zavedeným z třísla skrze arteria femoralis až do břišlí aorty a nakonec do renálních tepen. Na několik míst jejich stěny je pak aplikovaná radiofrekvenční energie a dojde k přerušení vláken sympatiku.

Pokus o schématické znázornění renální denervace.

Indikace

• V této době jsou indikováni k renální denervaci pacienti s rezistentní hypertenzí, kteří jsou minimálně na 3 antihypertenzivech včetně diuretika, dodržují zdravý životní styl, a přesto se nedaří TK udržet v cílovém rozmezí.             Jaké je cílové rozmezí TK?
• Měla by být nejdříve vyloučena sekundární etiologie hypertenze, např. hyperaldosteronismus! 
• Je důležité zjistit zda jsou pacienti adherentní k léčbě - berou antihypertenziva tak jak mají? Musíme také vyloučit syndrom bílého pláště - domácí monitorací TK a/nebo TK Holter monitorací. 
• Zatím by se denervace měla provádět jen u pacientů se zachovalou funkcí ledvin.
• Záleží také na anatomii renálních tepen (akcesorní tepny apod.).

Efekt

• Pokles krevního tlaku můžeme častěji očekávat až po delší době s poklesem průměrně o 23/11 mmHg po prvních 12 měsích. Zažil jsem však i pacientku s poklesem TKs o 50mmHg ihned po výkonu. Jen málokdy je možné pacientům vysadit některá antihypertenziva. Po třech letech u pacientů trvá snížení systolického TK o 32 mmHg a diastolického o 14 mmHg. Snížit TKs alespoň o 10 mmHg se po třech letech podařilo u 93% pacientů (3).
• Postupně také s tlakem klesá i srdeční frekvence.
• Podle studie Schirmera et al (2) navíc po renální denervaci částečně ustupuje hypertrofie LK a zlepšuje se diastolická funkce.
• Dosud je popisováno jen minimum nežádoucích účinků - s rozšířením metody a indikací ale pravděpodobně jejich počet vzroste.
• Zatím jen malé studie naznačují, že renální denervace by mohla také například snižovat intoleranci glukózy, nebo bránit návratu fibrilace síní po izolaci plicních žil. Uvidíme.

Závěr

• Renální denervace v tuto chvíli vypadá relativně slibně.
• Zatím byly provedené jen menší studie o cca 120 lidech, čili uvidíme jak dopadnou větší studie.
• Čekáme na pořádnou studii s placebem - s falešnou procedurou se zavedením katétru, ale bez provedení denervace. Do té doby neznáme reálný efekt denervace!
• Na tyto otázky nám snad přinese odpověď studie Symplicity Hypertension 3, což je relativně velká randomizovaná studie s falešnou renální denervací. Výsledky zatím nejsou k dispozici.

UPDATE (leden 2014):
Symplicity HTN3 - První randomizovaná zaslepená studie zkoumající efektivitu a bezpečnost renální denervace nesplnila svůj primární end-point (cíl)!

Studie porovnávala snížení TK po 6 měsících u pacientů s renální denervací a u pacientů, kterým byla provedena "falešná renální denervace" (placebo procedura). Nebyl zjištěn významný rozdíl ve snížení TK.

Uvidíme jaký bude mít tato důležitá studie dopad na budoucnost renální denervace.. Co myslíte Vy?

Zdroj: Medtronic - http://bit.ly/1i6xO9z


Odkazy:
- Jak správně měřit krevní tlak?
- Cílové hodnoty TK?




Zdroje:
1. www.uptodate.com

2. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation - Effects beyond blood pressure and heart rate reduction - Schirmer SH, Sayed MM, Reil JC, Ukena C, Linz D, Kindermann M, Laufs U, Mahfoud F, Böhm M.
J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0735-1097(13)06233-5. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.073.4

3. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study.
Krum H, Schlaich MP, Böhm M, Mahfoud F, Rocha-Singh K, Katholi R, Esler MD.

4.  http://www.medscape.com/viewarticle/815431?nlid=42483_2104&src=wnl_edit_medp_card&uac=119656PN&spon=2

Upraveno a revidováno 17.1.2014                                                                    Jan Štros

(ZAČÁTEČNÍCI) Prohozené svody na EKG

Každý by měl poznat prohození svodů na EKG. Prohozené svody nás mohou zmást a mohou nás také ztrapnit v očích kolegů, pokud je nerozpoznáme. Elektrody nasazují pacientům lidé a lidé budou vždy dělat chyby. Jak jednoduše poznat prohozené svody?

Zdaleka nejčastější chybou je prohození elektrod na levé a pravé horní končetině. Prohození elektrod na dolních končetinách EKG prakticky neovlivní. Mohou se také prohodit elektrody mezi horní a dolní končetinou.

TIP č. 1
Extrémní osa?                           Jak určit elektrickou osu?
- Je svod aVR převážně pozitivní? Pokud ano, osa je extrémní - extrémně doprava.
- Je svod I převážně negativní? Pokud ano, osa je také výrazně do prava.

Příklad:

U tohoto EKG byly prohozeny elektrody pro levou a pravou horní končetinu. Jak vidíme, svod aVR má pozitivní QRS komplex a pozitivní vlnu P. To není normální.


Možné to je samozřejmě u dextrokardie, viz příklad:

Vidíme EKG u dextrokardie, která imituje prohození elektrod na horních končetinách. V aVR je taktéž pozitivní QRS komplex a P vlna. Dextrokardii odlišíme na EKG v hrudních svodech. Jelikož jsou svody nad levým hemithoraxem, směrem od V1 k V6 se od srdce postupně vzdalují. Proto se voltáž v hrudních svodech postupně snižuje - V6 už prostě na srdce nedohlédne. Navíc jsou v hrudních svodech hluboké kmity S. Dominantní komora je u těchto srdcí komora pravá - proto hlavní vektor směřuje doprava - směrem od V4, V5, V6.

Dextrokardie. Zdroj:  radiopaedia.org

CAVE: toto neplatí, když vzruch vzniká v komorách, např. při komorové tachykardii.
Viz tento příklad komorové tachykardie s pozitivním QRS komplexem v aVR. Svody nejsou prohozené, QRS je v aVR pozitivní prostě proto, že tachykardie vzniká v komorách a má extrémní osu.



TIP č. 2
Předchozí EKG?
Je na EKG  pozitivní QRS komplex v aVR? Podívejte se, jestli byl pozitivní i na předchozích EKG. Pokud ne, jsou téměř jistě prohozené svody.

TIP č.3
Progrese R kmitů v hrudních svodech?
Nejen končetinové svody mohou být špatně umístěné. Měli bychom vždy zkontrolovat správnou progresi R kmitů v hrudních svodech. Kmit R by se měl postupně zvyšovat od V1 do V6.  Viz příklad:

U každého svodu jsem vypsal, jak vysoký je v něm R kmit. R kmit by se měl postupně zvětšovat, ale to se zde nestalo. Rychlý trik ve photoshopu a progrese R kmitu již vypadá správně:

TIP č.4
Prohozené zapojení elektrod?
Pozor, může se stát, že elektrody nejsou prohozené na těle pacienta, ale jsou špatně připojené do přístroje. Pokud najdete na EKG prohozené svody u více pacientů, zkontrolujte přístroj.

TIP č.5
Prohození elektrod může znesnadnit interpretaci i u bloků Tawarových ramének a dalších abnormalit. Viz příklad:

Na tomto EKG vidíme v hrudních svodech blok levého raménka Tawarova. U LBBB by měl být QRS komplex pozitivní ve svodech I a aVL, jenže zde je zcela negativní. Je to tedy LBBB nebo ne? Když se podíváme na svod aVR, zjistíme že osa je extrémní. I v tomto případě se jednalo o prohození elektrod pro pravou a levou HK.


TIP č.5
Vyzkoušejte si prohazovat elektrody na interaktivním webu. Můžete prohazovat jednotlivé svody, či posouvat hrudní svody po hrudníku. Zjistíte, jak moc může ovlivnit špatné umístění svodů interpretaci EKG.


Odkazy:
- Jak určit srdeční osu?
- Interaktivní prohazování svodů na EKG.