Jako obvykle začneme kazuistikou:
25letý kuřák přichází pro tři dny trvající intermitentní tlak za hrudní kostí s propagací do obou ramen. Předevčírem měl průjem a včera teplotu 37,5°C. EKG bylo natočeno při bolesti:
Popis:
- Rytmus sinusový (pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní v aVR s převodem 1:1 na komory s normálním PR intervalem).
- Akce srdeční pravidelná.
- Frekvence 75/min. -> Jak určit frekvenci?
- Osa vertikální. -> Jak odhadnout osu?
- Převodní intervaly v normě (PR, QRS, QTc). -> Jak odhadnout QTc?
- Difuzní ST elevace ve všech svodech, krom V1 a aVR. (aVL obtížně hodnotitelné pro artefakt)
- ST elevace ve II větší než ST elevace ve III.
- Neg. T ve V1 a aVR, aplanace T ve III.
- Přechodní zóna mezi V3/V4 (normální).
- Drobné q kmity ve II, III, aVF, V5, V6.
- Naznačené Spodickovo znamení.
Interpretace:
-> Velmi suspektní akutní perikarditida.
CAVE: Nezapomínejte, že jen z EKG perikarditidu nediagnostikujeme. Je třeba brát v potaz i
anamnézu, fyzikální vyšetření, ECHO a laboratoř! Někdy se ani tak nebudeme schopni
rozhodnout a bude lepší vyšetřit koronární tepny! Pokud by totiž šlo o STEMI, byl by to
rozsáhlý inferolaterální infarkt.
Proč je to nejspíše perikarditida?
- Perikarditida nemá zrdcadlové ST deprese. Má povolené jen ST deprese ve V1, aVR a III, což jsou pravostranné svody.
- Perikarditida musí mít ST elevaci ve II větší než ST elevaci ve III. Pozor - STEMI může mít jak větší ve II, tak větší ve III.
- ST elevace u perikarditidy by měla být konkávní směrem nahoru = měla by udržet kapku vody.
- Perikarditida někdy má tzv. Spodickovo znamení, což je klesající T-P úsek (od konce vlny T do začátku vlny P.
- Perikarditida může mít také difuzní deprese PR úseků s elevací PR ve svodě aVR (není jasné, jak hluboké by měly být, udává se hodnota 0,8 mm. POZOR - dif.dg PR deprese je 1.) perikarditida, 2.) infarkt síní, 3.) normální varianta. To znamená, že i infarkt může mít PR deprese. Na dnešním EKG jasné PR deprese nejsou.
 |
| Příklad deprese PR u perikarditidy z www.lifeinthefastlane.com. |
Souhrn:
-> Perikarditida mít NESMÍ:
- Zrdcadlové ST deprese (krom V1, aVR a III).
- ST elevaci ve III větší než ST elevaci ve II.
- Jiné ST elevace, než ty které udrží kapku vody.
- Nově se vyvíjející patologické Q kmity!
-> Pokud je výše uvedené splněno, pak pro perikarditidu navíc svědčí:
- Spodickovo znamení (= pokles T-P úseku).
- Difuzní deprese PR úseku a elevace PR úseku v aVR.
* Perlička pro zajímavost - zdá se, že v případě STEMI platí toto:
- Svod s největší ST elevací má delší QRS komplex a kratší QTc interval, než svod s izoelektrickým ST
úsekem.
- Toto neplatí pro perikarditidu.
 |
| Další hřebíček do rakve STEMI v naší kazuistice. |
Závěr:
V tomto případě se opravdu jednalo o akutní perikarditidu, tento pacient měl věnčité tepny v pořádku.
P.S.:
= Vždy je vhodné EKG několikrát zopakovat, u STEMI bývá vidět vývoj, u perikarditidy bývá mnohem pomalejší!
K zapamatování:
- Je velmi těžké rozeznat správně perikarditidu od STEMI a vždy je třeba vzít v potaz klinický obraz a výsledky dalších vyšetření a laboratoře.
- NIC v medicíně není na 100%, cíl je nejprve vyloučit STEMI - Vyloučit potenciálního zabijáka.
- Nebojte se zopakovat EKG.
Reference:
1.) 1973 Archives of Internal Medicine article by Charles et al, titled “Atrial Injury Current in Pericarditis”
2.) Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.11.006. Epub 2013 Nov 25.
New electrocardiographic criteria to differentiate acute pericarditis and myocardial infarction.
Rossello X1, Wiegerinck RF1, Alguersuari J2, Bardají A3, Worner F4, Sutil M1, Ferrero A1, Cinca J5.
3.) ECG Diagnosis, Acute pericarditis, The Permanente Journal
Kevin P Masek, MD and Joel T Levis, MD, PhD, FACEP, FAAEM
4.) Marriott´s Practical Electrocardiography, 12th edition
Galen S. Wagner M.D., David G. Strauss M.D., Lippincott Williams & Wilkins
5.) ECG Pocket Brain 2014: Expanded, by Ken Grauer M.D.
.jpg)
