pátek 29. listopadu 2013

(POKROČILÍ) Wenckebach s pravidelnou srdeční akcí?

Shodou okolností mi dva fanoušci v tomto týdnu poslali velmi zajímavá EKG, která jsou si podobná. Začneme tím jednodušším z nich a zaměříme se tentokrát jen na rytmus.


EKG č. 1


Popis:

  • Akce srdeční je pravidelná
  • Frekvence 65/min
  • Osa doleva 
  • ST-T změny a změny QRS komplexů tentokrát ponecháme stranou, jaký je rytmus?


  •  P vlny jsou pravidelné a jsou sinusového původu:














Co se ale výrazně mění, jsou PR intervaly. Opakují se sekvence krátký PR, delší PR a nakonec nepřevedená P vlna. Jedná se o AV blok 2. stupně typ Wenckebach. Čas od času se stane, že se PR intervaly prodlužují náhodou přesně tak, že výsledná frekvence komor je pravidelná a vypadá to "jako by žádný QRS komplex nechyběl".

Vše osvětlí laddegram:



















EKG číslo 2
Shodou okolností mi v tomto týdnu přišlo i toto EKG:























Popis:

  • Nemá smysl chodit kolem horké kaše, opět se jedná o Wenckebachovy periody. 
  • Přesným měřením zjistíte, že některé R-R intervaly mají přesně 900ms, jedná se proto téměř jistě o junkční únikové komplexy - viz laddergram. Toto je zajímavost pro nadšence, zbytečná pro většinu čtenářů.

















Souhrn:

  •  AV blok 2.stupně WENCKEBACH je velmi častý - myslete na něj.
  •  Také Wenckebach může mít pravidelnou akci komor.
  •  Měřte PR intervaly, často prozradí o jakou arytmii se jedná.


Odkazy:
- Jak určit elektrickou osu srdce zjistíte ZDE.
- Jak spočítat srdeční frekvenci ZDE.
- Jak číst laddergramy ZDE.
- Jak vytvořit laddergram ZDE.
- Více o Wenckebachových periodách ZDE.
- Další příklady EKG s AV blokem 2.stupně Wenckebachova typu najdete ZDE, ZDE, ZDE a ZDE.

(POKROČILÍ) Epidemiologie bloku levého raménka Tawarova

V rámci přípravy na přednášku jsem udělal menší průzkum epidemiologie bloku levého raménka Tawarova. Napadlo mě, že by to možná mohlo někoho z Vás i zajímat, jelikož je dobré znát svého nepřítele. A LBBB rozhodně interpretaci EKG a péči o pacienty neulehčuje.

Jsem si plně vědom, že tento článek bude zajímavý jen pro několik čtenářů, zbytku se omlouvám.

Studie, které mi přišly nejpodstatnější jsem shrnul na myšlenkové mapě - viz níže. Body, které bych rád zdůraznil:

  • Je těžké určit, co je chronický a co je "nově vzniklý" LBBB.
  • Nově vzniklý LBBB s příznaky AKS je velmi závažný stav s horší prognózou než STEMI. Ale musí se doopravdy jednat doslova o nově vzniklý LBBB.
  • Jen cca 10% pacientů s příznaky IM a s LBBB má na SKG nález určený k emergentní PCI.
  • Mnohem častěji ale nový LBBB vzniká bez příznaků AKS a bez závislosti na ICHS.
  • Čím starší pacienti, tím častější je LBBB.
  • Pacienti s LBBB mají častěji chronické srdeční selhání a jsou to častěji muži.
  • V 50 letech věku má LBBB cca 1% pacientů.
  • V 80 letech už je to 17%.
  • Chronický asymptomatický LBBB pravděpodobně neovlivňuje mortalitu.
Zkratky:
LBBB - Left Bundle Branch Block, IM - Infarkt Myokardu, SKG - Selektivní KoronaroGrafie, AKS - Akutní Koronární Syndrom, ICHS - Ischemická CHoroba Srdeční.

Co je to blok levého raménka Tawarova a jak jej poznat se dozvíte ZDE.

A nyní již slíbené schéma jako PDF a jako obrázek:

sobota 16. listopadu 2013

(CO NEMINOUT #19) Nové obzory na poli kardiostimulátorů?

V této studii publikované v prestižním časopise Nature Biotechnology popisují vědci z Cedars-Sinai Heart Institute postup, kterým dokázali vytvořit z normálních kardiomyocytů buňky schopné plnit funkci pacemakeru pro celé srdce. Vlastně tak vytvořili nový SA uzel.

Lidské srdce je tvořeno z milliard buněk, ale jen méně než 10000 z nich tvoří hlavní pacemaker ("pejsmejker") srdce - sinusový uzel.

Pokus byl proveden na 7 morčatech, přičemž byl úspěšný u 5 z nich. Vědci použili virus, který do infikovaných kardiomyocytů zanesl gen Tbx18. Buňky se díky tomu změnšily a získaly charakteristiky typické pro buňky v sinusovém uzlu. Srdeční rytmus byl pak u těchto pěti morčat ovládán z nového "sinusového uzlu".

Jde samozřejmě jen o počátek výzkumu, ještě bude potřeba mnoho testů na zvířecích modelech, než se přejde na pokusy u lidí. Tyto výsledky jsou ale velmi slibné.

Potenciální přínos by byl velký, podstatná část pacientů by nepotřebovala implantaci kardiostimulátoru
(jsou to zejména pacienti se sick sinus syndromem), které jsou spojené s celou řadou komplikací (infekce, dislokace elektrod atd.). Navíc mají omezenou výdrž baterií, většina není kompatibilní s magnetickou rezonancí a u pediatrických pacientů zase přístroj "neroste s dítětem".

Zajímavé, nemyslíte?


Zdroje:
1. http://www.nature.com/nbt/journal/v31/n1/full/nbt.2465.html

pátek 15. listopadu 2013

Echo v kostce - ultrazvuk a zobrazování ultrazvukem (1/4)


Probrat teorii ultrazvuku v jednom článku můžu, ale nechci. Ultrazvuková teorie je zajímavá a stojí za to ji probrat dopodrobna. V průběhu krátkých článků proberu základní teorii zvuku, ultrazvuku, Dopplerova jevu, parametry ultrazvuku při zobrazení, základní projekce, barevné módy, 3D, STE, TDI,  a artefakty v ultrazvuku.
V první části rozeberu co je zvuk a ultrazvuk, jak vzniká a jak se chová.

S jakýmkoliv dotazem se obraťte na FB do zpráv, tady do komentářů nebo na janepear@email.cz.

Zvuk

Ultrazvuk jak napovídá název je zvuková vlna a ačkoli některé fyzikální vlastnosti závisí na frekvenci, základní principy jsou stejné.

Zvuk je mechanické vlnění a všechny mechanické vlny mají svoje místo vzniku (tam kde se rozvibrují částice) a potom také směr šíření. Můžeme je rozdělit na příčné (obr.1) a podélné (obr.2). Zvuková vlna se ve většině případů prostředím šíří pouze jako podélné vlnění, jako příčné se může šířit pouze v pevných látkách.
Protože se budeme i nadále bavit pouze o zvuku a ultrazvuku, který vzniká pouze jako podélné vlnění, příčné šíření dále probírat nebudu.

Pro pochopení  základního rozdílů se stačí podívat na obrázky 1 a 2.

Příčná vlna se šíří prostředím kolmo na směr a vytváří sinusoidy ( tedy vlny s pravidelným maximem a minimem), podélná vlna přesně naopak -  šíří se rovnoběžně se směrem šířením vlny. Vlna vzniká tak, že částice předává energii další částici vedle sebe.


Obr.1 - Příčné vlnění  se šíří od zdroje vlnění kolmo na směr šíření vlny  ( na obrázku s periodickým rozkmitáním). Výsledkem jsou klasické sinusoidy. (pozn. jde o vlnění s volným koncem.)

Obr. 2 . - Podélné vlnění se šíří  rovnoběžně se směrem šířením vlny ( na obrázku s jedním impulzem který se nese z částice na částici.). Vlna vzniká tak, že částice předává energii dálší částici vedle sebe.  Tento model je opravdu zjednodušený, pro lepší představu se podívejte třeba zde. (Pozn. jde o vlnění odražené na konci)

Jak bylo řečeno, zvuk je mechanické vlnění a to znamená, že aby mohl vzniknout, musí existovat zdroj chvění (příkladů je nekonečně, protože je to téměř vše kolem nás, ale pro představu třeba cinknutí do skleničky, kdy se rozechvěje sklo a po přiložení k uchu slyšíte pískání jako následek mechanického rozkmitání).

Vzniklá zvuková vlna se šíří prostředím (např. vzduchem) tak, že jednotlivé částice stlačuje (komprese) a roztahuje (dekomprese)  - viz.obr.3. Komprese a dekomprese šířící se prostředím se pohybuje  pevnou rychlostí a toto stlačování a roztahování lze převést na signál, se kterým se poté dál pracuje - viz.dolní část obr.3.


Obr.3 - Horní část znázorňuje podélné vlnění (červená kolečka znázorňují částice, které jsou ovlivňovány zvukovou vlnou) - místa kde dochází ke stlačení částic se nazývají komprese a místa kde se o sebe vzdalují naopak dekomprese. Při převodu na signál ( dolní část) reprezentují komprese maximální kladnou amplitudu a dekomprese maximální zápornou amplitudu.

Zvuk vnímáme nejvíce v běžném životě v rozmezí 16 Hz - 18 000 Hz, což jež zvuk slyšitelný člověkem, nepřímo nás potom obklopuje infrazvuk, který má frekvenční pásmo pod 16 Hz a ultrazvuk s hodnotami vyššími než 20 000 Hz - viz obr.4

Obr.4 Pozn. Slyšitelný zvuk z pohledu lidské slyšitelnosti 

Vlnění lze popsat pomocí frekvencí, amplitudy, vlnové délky, rychlosti šíření, úhlovým kmitočtem a periodou:
  1. Frekvence - frekvence vlny je definována jako počet kmitů za jednotku času. Obvykle se vyjadřuje v Hz nebo jeho násobcích. Frekvence je základní parametr pro pochopení šíření zvuku v tkáních.  Čím vyšší frekvence je, tím se zlepšuje rozlišovací schopnost obrazu, ale snižuje se hloubka, kterou je možné dosáhnout.
  2. Amplituda - amplituda je maximální hodnota periodicky měnící se veličiny. Spolu s frekvencí/úhlovou frekvencí, počáteční fází a vlnovou délkou je amplituda jedním ze základních parametrů periodických dějů. V ultrasonografii je amplituda chápána jako akustický tlak udávaný v dB.
  3. Vlnová délka -  vlnová délka je nejmenší vzdálenost, na které dochází k opakování tvaru vlny. Z pohledu ultrasonografie vlnová délka udává vzdálenost, kterou zvuk urazil během jedné periody (v mm), udává tak rozlišovací schopnost ultrazvuku.
  4. Perioda - perioda udává dobu, za kterou je proveden jeden úplný kmit (cyklus).
  5. Rychlost šíření - rychlost šíření zvuku, udává rychlost, jakou se zvuk šíří hmotným prostředím. Čím je prostředí kompaktnější, tím je rychlost šíření vyšší.
Obr. 5 Kdyby někomu přišlo zvláštní že perioda, frekvence a vlnová délka se jeví prakticky jako to samé tak je to tím, že je mezi těmito veličinami velmi úzký vztah.  Vlnová délka jedné celé vlny je  vzdálenost, kterou vlna urazí během jedné periody.  Frekvence zase  udává, kolik zvukových vln se po 1 s nachází na trase rovné vlnové délce.


GENEROVÁNÍ ULTRAZVUKU

V ultrasonografii se používají piezoelektrické generátory založené na piezoelektrickém jevu. Zdrojem vlnění jsou piezoelektrické krystaly, které jsou schopny generovat elektrické napětí při své deformaci a naopak.

Typickým příkladem piezoelektrického krystalu je monokrystalický křemen nebo křišťál, popřípadě vinan sodno-draselný - viz. obr.6.
Obr. 6 Zdroj: http://makezine.com/2008/07/31/how-to-make-piezo-crystal/

Jev lze vysvětlit tak, že deformací se ionty opačných nábojů posunou v krystalové mřížce tak, že elektrická těžiště záporných a kladných iontů, která se v nezdeformovaném krystalu nacházejí ve stejném bodě se od sebe vzdálí. Na určitých plochách krystalu se objeví elektrický náboj.
Obr.7 Jednoduchá ukázka jak piezoelektrická destička (červená) se změnou voltáže roztahuje a stahuje a vytváří tak mechanickou vlnu. V reálné sondě je ovšem těchto krystalů víc vedle sebe.


Při obráceném piezoelektrickém jevu při tzv. elektrostrikci, způsobí vnější elektrické pole posunutí iontů, což vede k deformaci krystalu. S deformací krystalické mřížky působením vnější síly souvisí i změna měrného elektrického odporu. Tento je označován jako piezorezistivní jev.

transducer with ultrasonic pulse
Obr.8 Názorná ukázka jednolivých pulzů mechanických vln vygenerovaných ultrazvukovou sondou. Jde o počítačově dobarvené vlny tak aby byly okem viditelná jednotlivé barvy zastupují hlasitost v Db. Vlevo se nachází sonda a vpravo vidíte šíříci se salvu vln.
Zdroj: http://www.ondacorp.com/continuous_beams.shtml
                         
Pokud je elektrické napětí střídavé, koná destička s piezoelektrického pružné kmity v rytmu změn napětí, které je přiváděné z generátoru. Jednoduše řečeno působí-li na piezoelektrický materiál střídavý proud tak se i materiál bude stahovat a roztahovat, podle toho jak krychle budeme proud střídat se bude i piezoelektrický materiál hýbat. Mechanická energie destičky pak rozkmitává okolní prostředí a vytváří podélnou zvukovou vlnu  - viz.Obr.8.

Pro potřeby stomatologie se používají také magnetostrikční generátory, které vyvolávají ultrazvukové kmity v prostředí kolem feromagnetické tyčinky, které jsou umístěné ve střídavém magnetickém poli elektromagnetu. Tyto generátory jsou schopny generovat ultrazvuk s frekvencí pouze 60kHz.

ÚČINKY ULTRAZVUKU

Při průchodu ultrazvuku tkání dochází k absorpci jeho energie.  Míra absorpce je mimo jiné dána vlnovou délkou (a tím i kmitočtem). Čím vyšší je vlnová délka tím, je nižší absorpce a naopak. To mimochodem znamená, že je potřeba mít škálu sond s různým nastavením frekvence, podle toho co a do jaké hloubky je potřeba zobrazit.

Rozlišují se mechanické, tepelné a fyzikálně chemické účinky ultrazvuku na tkáň:
  • Mechanické účinky ultrazvuku jsou spojeny s kavitací. Ke kavitaci dochází, při průchodu ultrazvukové vlny kapalinou. Následkem zhušťování a zřeďování dochází ke vzniku vakuových bublinek. Tento jev je využívám hlavně ve stomatologii k odstraňování zubního kamene nebo ledvinových kamenů.
  • Tepelné účinky ultrazvuku vznikají třením kmitajících částic prostředí. Nejvýraznější je tento jen na rozhraní měkká tkáň- kost, kde může docházet tzv. periostální bolesti.
  • Fyzikálně chemické chemické účinky ultrazvuku vznikají excitací molekul. Využívají se hlavně pro vytváření aerosolů emulzí a suspenzí.




pondělí 11. listopadu 2013

(POKROČILÍ) Komorová bigemínie s velmi krátkým coupling intervalem

Toto zajímavé EKG mi umožnila zveřejnit Erin McDonald. 

Anamnéza:
Bolesti na hrudníku u 39letého pacienta. Jak popíšete jeho EKG?
























Popis EKG:
  • Akce pravidelně nepravidelná, střídají se páry QRS komplexů. První QRS komplexy jsou štíhlé (červeně označené), ihned za nimi následují široké QRS komplexy (modře označené).







  • Frekvence je cca 120/min. Frekvenci při nepravidelném rytmu musíme zprůměrovat. Uděláme to například tak, že spočítáme počet QRS komplexů v 7,5 cm a vynásobíme je krát 20. 7,5 cm jsou totiž 3 vteřiny. Viz obrázek: V úseku 7,5 cm (3 vteřin) je 6 QRS komplexů. Frekvence je 6 x 20 = 120/min.


  • Osa štíhlých QRS komplexů je normální (přibližně vertikální).              Jak odhadnout osu?
  • Rytmus - Štíhlé QRS komplexy předchází P vlny, které jsou pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly se nemění. Jedná se tedy o sinusový rytmus. Široké QRS komplexy následují těsně za štíhlým QRS komplexem, nepředchází je P vlna a jejich osa je extrémní (např. monofázický pozitivní QRS komplex v aVR = vzruch musí vycházet z komory, jelikože se šíří směrem ke svodu aVR), jsou to komorové extrasystoly (KES) v bigeminické vazbě.
  • ST-T úseky je to nejdůležitější ke zhodnocení na tomto EKG. Sice jsou částečně narušené KES, vidíme ale jasně rozeznatelné ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v I, aVL a V1-V6. Vidíme STEMI spodní stěny a zadní stěny.


CAVE: Všimněte si velmi krátkého coupling intervalu. Coupling interval je vzdálenost mezi štíhlým QRS komplexem a následující extrasystolou. Je zde opravdu krátký a KES vzniká v době repolarizace komor (= fenomén R na T). Riziko vzniku komorové tachykardie / fibrilace komor je velmi vysoké!


Souhrn:
Sinusový rytmus s komorovými extrasystolami v bigeminické vazbě s velmi krátkým coupling intervalem (fenomén R na T) a STEMI spodní a zadní stěny. Je indikována emergentní dPCI.

neděle 3. listopadu 2013

Zobrazovací metody #1



Stejně tak jako každá zobrazovací metoda prochází i metoda magnetické rezonance vývojem a i přesto, že většina kardiologů se setká právě s klasickou MRI, je zajímavé podívat se i na metody rozšířené MRI, které se využívají spíše v oborech neurologie, ale dají se využít třeba právě i v kardiologii.

Abychom se pro začátek vyznali v těch všech zkratkách. NMR je nukleární magnetická rezonance a je to kvantový magnetický jev který objevil a pojmenoval Isidor Isac Rabi. Obecně to není pojmenování přístroje jako takového, nicméně se s tím poměrně často lze setkat. MRI znamená  magnetic resonance imaging, tedy zobrazování magnetickou rezonancí a jedná se o přístroj a metodu která využívá jevu nukleární magnetické rezonance a všechny ostatní zkratky z ní vychází ( dMRI -diffusion MRI, fMRI - fuknční MRI, DTMRI- diffusion tendor MRI, DfMRI - diffusion funcional MRI atd.).
V tomto článku se nebude rozebírat jiná než dMRI takže si ty ostatní zkratky nechám zase na přístě.


Historie dMRI

Wolfgang Pauli, Zdroj 2
Magnetická rezonance je natolik složitý objev, že za jeho funkčním sestrojením nemohl stát pouze jediný člověk a tak není historie jejího vývoje tak známá jako třeba objev rentgenu. Nicméně objev je to neméně důležitý a není asi ani překvapením, že většina vědců kteří stáli na počátku teorie MRI a jeho sestrojení jsou nositelé Nobelovy ceny.
Isidor Isaac Rabi . Zdroj 1

Za první objevitele principu magnetické rezonance můžeme považovat Isidora Rabina v  roce 1938, který a shrnul poznatky Arthura Comptona (Comptonův jev Vám určitě něco říká, je to totiž jeden z potvrzujících důkazů o korposkulárně vlnovém dualismu, tedy o tom, že foton se chová jako částice i vlnění -> důkaz a význam ZDE.) a Wolfganga Pauliho, který objevil tzv. jaderný spin, a vytvořil první jednoduché MRI zařízení.

 
Arhur Holly Comton Zdroj 3
Poté dalších téměř 40 let probíhal výzkum, aby se v roce 1977 objevila první celotělová MRI.  Komerčně použitelná byla už o tři roky později. Majitelem společnosti FONAR,  která tak učinila byl Raymond Damadian, který na tomto přístroji pracoval od roku 1970 a objevil také, že relaxační časy různých tkání jsou různé a de facto tak ukázal jak odlišit zdravou tkáň od nádorů.

V roce 1987 hned po uvedení MRI byla vyvinuta real time MR angiografie. První verze dMRI o které se v tomto článku budeme bavit především vznikla dokonce už v roce 1980.

První pokusy o vytvoření difuzní magnetické rezonance jsou ovšem ještě starší, myšlenka že změna signálu magnetické rezonance je silně ovlivněna pohybem molekul v nehomogenním magnetickém poli se objevila už v roce 1965, tedy několik desetiletí dříve než se objevila první MRI v klinickém využití. První měření provedli Tanner a Stejskal a na jejich práci byla vystavěna další teorie dMRI.

dMRI

dMRI, jak už bylo řečeno, je difuzní magnetická rezonance a shrnuje v sobě mnoho dalších metod. 
Zobrazení tenzorů difuze nebo jen samotná difuze je MRI technika, která se používá pro zobrazení bližších strukturálních detailů bílé hmoty mozkové nebo srdečních svalových vláken. Softwarové zpracování základních dat umožňuje vizualizovat jednotlivé dráhy vláken nebo měřit číselné hodnoty parametrů difuze, které dle dosavadních publikací velmi citlivě reagují na strukturální poškození měřené tkáně.

dMRI - zobrazení mozkových drah sledováním difuze molekul vody
Zdroj 4

dMRI srdce - zobrazení  směru svalových vláken levé a pravé komory


dMRI v kardiologii

Cílem dMRI obecně jak v kardiologii tak v neurologii je snaha odlišit poškozenou tkáň od té zdravé tím, že v poškozené tkáni probíhá pohyb molekul vody jinak než u té zdravé. U hodnocení snímků akutního mozkového infarktu  má výborné výsledky a tato metoda je schopna odhalit infarkt několik minut po jeho vzniku, co je ale větší úskalí metody je to, že změna difuze molekul je porušena například i u zánětu a to už je například u srdečního hodnocení poměrně velký problém, protože metoda tak není zcela soběstačná. Indikující lékař totiž musí tušit co hledá a musí tak být schopen odlišit zda celkové příznaky ukazují na infarkt nebo zánět  nebo na jinou příčinu. Na druhou stranu hodnocení akutního infarktu myokardu využívá jednodušší a méně nákladné metody než MRI, využití tedy najde spíše u sledování změny a míry poškození tkáně po prodělání infarktu.
Další možností je použití dMRI k hodnocení komorové dyssynchronie. Komorová dyssynchronie vede k rozvoji srdečního selhání a její hodnocení může pomáhat při určování správné léčby srdečního selhání.


 Hodnocení srdeční dyssynchronie pomoci dMRI , experimentální výzkum na psím srdci ¨
Zdroj

Různé možnosti zobrazení pohybu molekul . Vlevo nahoře -3D render s naznačenými směry pohybu, vpravo nahoře a dole uprostřed- řez srdce převážně levé komory s barevně naznačnými směry pohybu
Zdroj 6

Použité zdroje:
Další materiály:



(POKROČILÍ) Bez kaliperů ani ránu

Sobotní EKG není zas tak těžké rozlousknout, jen je potřeba použít kaliper (= měřidlo), nebo kružítko, v nejhorším případě papír a tužku. Na složitější arytmie oko prostě nestačí. Kaliper na počítač si můžete stáhnout například ZDE.


Nyní už k dnešnímu EKG. Tentokrát bohužel bez anamnézy.


















Popis EKG:
  • AS nepravidelná
  • Rytmus si necháme na později
  • Frekvence přibližně 80/min                        
  • Osa normální                                            Jak odhadnout osu?
  • Hypertrofie komor - nejsou splněna kritéria 
  • ST-T můžeme bez anamnézy těžko hodnotit, interpretace je různá v závislosti na věku/příznacích apod. Všimněte si relativně štíhlých a vysokých T vln, které naznačují že by mohlo jít o hyperkalémii.
  • Preexcitace - bez známek preexcitace (PR interval není krátký, QRS komplex je štíhlý).

Rytmus:
Nyní se vrátíme k rytmu. Před 3., 4., 5., 8., 9., 10. a 11. QRS komplexem vidíme P vlnu, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly  jsou stejně dlouhé (až na 8. QRS komplex) - je to tedy sinusový rytmus. Zbylé QRS komplexy ale nemají svou P vlnu. Štíhlé pravidelné QRS komplexy bez P vlny o frekvenci cca 60/min = junkční únikový rytmus.







Co zatím víme?
Na EKG se střídá sinusový rytmus s junkčním únikovým rytmem. P vlny jsou pravidelné (3,4,5), pak náhle zmizí. Srdce ale nepřestane bít, jelikož junkční únikový rytmus převezme otěže. Po chvíli zase sinusový uzel začne pracovat (8, 9, 10, 11).
Všimněte si, že PR interval před 8. QRS komplexem je velmi krátký. Až příliš krátký na to, aby se tato vlna P mohla převést na komory. 8. QRS komplex ještě vznikl v AV uzlu v rámci junkčního únikového rytmu. Další důkaz : 8.QRS má stejnou frekvenci jako 6. a 7. QRS komplex.

Teď přichází na řadu kalipery. Do kaliperu nastavíme vzdálenost mezi P vlnami (P-P interval) a zjistíme toto:





Jak vidíme P-P interval se do pauzy vejde přesně 5x, to není náhoda. Prokázali jsme SA blok 3. stupně.


CAVE: 
  • Toto není SA blok 2. stupně, chybí totiž několik P vln v řadě!
  • Toto není sinusová zástava (sinus arrest), jelikož pauza je násobkem P-P intervalu!


Vše snad osvětlí laddergram:                            Jak číst laddergram?










Vzruch vzniká v SA uzlu během celého záznamu pravidelně. Do síní se ale převedou jen některé vzruchy. Zbytek neprojde do síní a vzniká SA blok 3. stupně. V době kdy SA blok nepouští do síní vzruchy z SA uzlu přebírá odpovědnost za stimulaci komor AV uzel (= junkční únikový rytmus).

Ilustrace, která schématicky ukazuje, ve které oblasti levé síně vzniká SA blok 3. stupně:



Více o SA bloku 3.stupně:
  • Může se vyskytovat u dětí, mladistvých nebo u trénovaných sportovců při zvýšení aktivity nervus vagus.
  • Taktéž při některých výkonech (bronchoskopie, ezofagoskopie apod.), při bolesti a strachu.
  • Může vzniknout i po podání některých antiarytmik nebo léků ovlivňujících převod vzruchu.
  • Je to také častý nález u pacientů se Sick Sinus Syndromem (syndrom chorého sinu).

Klinický obraz:
Může být asymptomatický, delší pauzy se mohou projevit jako synkopa a může hrozit i náhlá smrt!
Dlouhé pauzy se objevují hlavně u pacientů s infarktem myokardu, při předávkování digoxinem, betablokátory nebo u těžkých forem sick sinus syndromu.

Terapie:
Vysazení antiarytmik, u akutně vzniklé symptomatické SA blokády většinou postačí Atropin. U pacientů se sick sinus syndromem se implantuje kardiostimulátor


P.S. Je možné, že tento pacient měl opravdu hyperkalémii, která mohla hrát roli ve vzniku SA bloku. Bez další anamnézy více nezjistíme.

Toto EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, prohlédněte si jeho skvělý blog ZDE.

Pokud Vám něco nedává smysl, neváhejte se zeptat na mailu kardioblog@seznam.cz.




Zdroje:
1. Klinická kardiologie, Jan Vojáček a Jiří Kettner 2009