neděle 22. září 2013

(RTG Kazuistika #12) Fluidopneumothorax

Jak název článku napovídá, správné řešení této kazuistiky bylo fluidopneumothorax.

Upozornění - nejsem radiolog, jakékoliv doplnění/opravu ocením!

Připomeneme si kazuistiku:

60letý pacient s nádorem jícnu, který má těsný vztah k aortě a bronchu. Po radioterapii, chemoterapii, s progresí onkologického onemocnění s metastázami v játrech a pankreatu a s anamnézou abscedující pneumonie vpravo před rokem.
Přichází pro bolesti v pravém boku a dušnost.
Jak popíšete jeho RTG?


Fluidopneumothorax = přítomnost tekutiny a vzduchu v pleurální dutině.

Vidíme stín fluidothoraxu v pravé pleurální dutině.
Pneumothorax je už složitější poznat, prozrazují jej:

  • Naprosto rovná hladina tekutiny. Samostatný fluidothorax mívá hladinu, která po stranách "šplhá nahoru".
  • Chybí plicní kresba v pravém horním plicním poli. Viz obrázek:



















Skvělá příležitost zopakovat si krátce fyzikální nálezy, které mohou doprovázet fluidopneumothorax:

  • Oslabený až vymizelý fremitus pectoralis (hrudní chvění) - vyšetřujeme jej tak, že přiložíme ruce na hrudník, levou ruku nad levou plíci, pravou ruku nad pravou plíci a pacienta požádáme, aby počítal nahlas do deseti. Normálně je v rukou cítit vibrace hrudníku - chvění, které vzniká při tvorbě řeči. Jak fluidothorax, tak pneumothorax vytvářejí izolační vrstvu, která chvění oslabuje.
  • Oslabená až vymizelá bronchofonie - bronchofonii vyšetřujeme tak, že požádáme pacienta, aby počítal nahlas do deseti a přitom posloucháme plíce fonendoskopem. Oslabení bronchofonie vzniká ze stejného důvodu jako oslabení hrudního chvění.
  • Oslabené až vymizelé dýchání - při poslechu fonendoskopem. Vzniká stejným mechanismem.
  • Zkrácený/Přikrácený poklep nad fluidothoraxem.
  • Hypersonorní až bubínkový poklep nad pneumothoraxem


V případě zájmu si můžete také přečíst článek o Tenzním pneumothoraxu.

Za kazuistiku a snímek děkuji Josefovi D.


Zdroj:
http://int-prop.lf2.cuni.cz/zof/vysetreni/hrudnik_n.htm

sobota 21. září 2013

(Důležité STUDIE) EchoCRT

Někteří tuto studii označují jako nejdůležitější studii prezentovanou na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti. Ve stejném dni (3.9.2013) vyšla i v nejprestižnějším časopise v medicíně - v New England Journal of Medicine. O této studii je proto dobré vědět.

- Pokud něčemu nebudete rozumět, na konci článku najdete slovníček pojmů.


Proč studie vznikla?

  • Rozsáhlé randomizované studie ukázaly, že u pacientů se středně těžkým až těžkým chronickým srdečním selháním snižuje CRT (Cardiac Resynchronization Therapy - biventrikulární pacing) mortalitu.
  • Byly to však studie u pacientů s QRS komplexem delším než 120ms.
  • Mnoho pacientů s chronickým srdečním selháním CRT nedostalo, jelikož měli QRS komplex kratší než 120ms. Přesto až 50% těchto pacientů má známky dyssynchronie komor při echokardiografickém vyšetření - čili by teoreticky mohli z resynchronizační terapie (CRT) mít prospěch.
  • Několik menších randomizovaných studií se snažilo tento problém vyřešit. Jejich výsledky však byly neprůkazné.
  • Proto byla připravena velká prospektivní multicentrická randomizovaná studie EchoCRT, která nám měla odpovědět na tuto otázku: Mají mít resynchronizační terapii také pacienti se štíhlým QRS komplexem (<130ms)?


Studie EchoCRT
(Echocardiography guided Cardiac Resynchronization Therapy)
- Tato studie byla prospektivní, dvojitě zaslepená a randomizovaná 1:1 (vysvětlení viz slovníček pojmů na konci článku).
-  Byla to tudíž metodologicky velmi kvalitní studie a její výsledky bychom měli brát vážně.


Aby se pacient do studie dostal, musel splnit:
  • QRS komplex kratší než 130ms
  • mechanická dyssynchronie komor při echokardiografickém vyšetření
  • indikaci k implantaci ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)

Všem těmto pacientům byly implantovány CRT-D přístroje. U jedná poloviny z nich byl pak CRT-D zapnut, u druhé naopak vypnut. 


Výsledky
  • Studie byla předčasně ukončena, jelikož jelikož bylo už v průběhu studie jasné, že nebude prokázán benefit pro pacienty se zapnutým CRT-D.
  • Navíc pacienti se zdálo, že zapnuté CRT-D zvyšuje mortalitu. (Studie byla ukončena dřív, než mohla být změna v mortalitě statisticky signifikantní).
  • Pacienti se zapnutým CRT-D byli také častěji hospitalizováni, převážně kvůli problémům s přístroji.


Co to pro nás znamená?
  • Zřejmě nemá smysl implantovat CRT přístroje pacientům se štíhlým QRS komplexem.
  • EKG je lepší vyšetření než ECHO pokud jde o rozhodování o indikaci k resynchronizační terapii.


Slovníček pojmů k této studii:

  • CRT - Cardiac Resynchronization Therapy. Resynchronizační terapie pomocí pacemakeru, který stimuluje jak v pravé, tak v levé komoře a synchronizuje tak jejich stah. Tím se zlepšuje funkce srdce. 
  • mortalita = úmrtnost pacientů
  • morbidita = nemocnost pacientů
  • prospektivní studie = Studie je naplánovaná dopředu. Pacienti jsou do studie postupně nabíráni.
  • dvojitě zaslepená = Jak pacient, tak lékař neví, kdo bude a kdo nebude mít CRT zapnuté.
  • randomizovaná 1:1 = Přibližně 50% pacientů dostalo CRT a 50% CRT nedostalo. Kdo CRT dostane určovala náhoda.




Zdroje:
1. Evropská kardiologická společnost - www.ESCARDIO.org
2. www.heart.org
3. www.medscape.com

čtvrtek 19. září 2013

(POKROČILÍ) Dva trýchtýře a flutter síní

V poslední kazuistice jsme se podívali na zajímavé EKG. Jaká by byla Vaše interpretace?

67letý pacient s metabolickým syndromem a palpitacemi:



















Interpretace:
Rytmus není sinusový (nevidíme P vlny, které jsou pozitivní ve II,III,aVF a negativní v aVR). Místo
toho vidíme negativní flutterové vlny ("zuby pily") ve spodních svodech (II, III, aVF). Jsou pravidelné a mají frekvenci cca 280/min. To znamená, že rytmus je flutter síní - a je to "typický" flutter síní.



Akce je nepravidelná. Je ale pravidelně nepravidelná! Vidíme, že se střídají trojice QRS komplexů s osamělými QRS komplexy:





Jenže čím to je? Kdykoliv na EKG uvidíte skupiny QRS komplexů, musíte mimo jiné myslet na Wenckebachovy periody - a u flutteru síní to platí dvojnásob. AV uzel je bombardován 280x za minutu a v AV uzlu může snadno Wenckebachova perioda vzniknout.

V tomto případě (jelikož se střídají 2 typy "skupin") jsou patrně v AV uzlu 2 úrovně s různým převodem.
Představit si to můžete snadno - rozdělte si AV uzel na dvě části - horní část a dolní část.
Tyto části si pak představte jako trychtýře. Horní trychtýř propustí jen některé vzruchy ze síní dál. Ty se pak dostanou do dolního trychtýře, který je opět "vytřídí". Viz obrázek:

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".

Laddergram pak vypadá následovně. AV1 označuje horní část AV uzlu (horní trychtýř), ve kterém se převod postupně zpomaluje, až vypadne - vznikají Wenckebachovy periody. AV2 označuje dolní část AV uzlu (dolní trychtýř), kde je převod 2:1. Jejich kombinací pak vznikají zvláštní skupiny na tomto EKG:
Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".
Jak číst laddergramy se dozvíte v tomto článku. Je to snadné!

Je nutné říct, že toto je spíše pro zajímavost. Nejdůležitější je na tomto EKG poznat flutter síní!


neděle 15. září 2013

(POKROČILÍ) EKG s čárovým kódem

Toto velmi zajímavé EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, za což velice děkuji. Odkaz na jeho skvělý blog najdete ZDE.

Podle jednoho z našich fanoušků vypadá toto EKG, jako by v něm byl rovnou čárový kód:
Klikněte na EKG pravým tlačítkem myši a vyberte "Otevřít v nové záložce".

Popis
Na EKG vidíme stimulovaný rytmus. Stimulované jsou síně:

A stimulované jsou také komory:


Vzhledem k tomu, že QRS komplex je relativně štíhlý (na pacemaker) a navíc je ve V1 dominantní kmit R a ve V2 rsR´, jedná se o tzv. CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy), takzvaný biventrikulární pacemaker. To, že má tento pacient biventrikulární pacemaker nám říká, že jeho srdce je velmi nemocné.

To nejzajímavější na tomto EKG jsou "čárové kódy" - mnohočetné signály během každého druhého srdečního cyklu:


Řešení
Tento pacient s velmi nemocným srdcem má zvláštní podporu oběhu - tzv. kardiomyoplastiku.

Kardiomyoplastika je chirurgický postup, při němž se k podpoře selhávající levé srdeční komory použije sval musculus latissimus dorsi. Svalem, který se protáhne do hrudní dutiny, se obalí srdeční komory. Je k němu připojen pacemaker, který jeho stah synchronizuje se stahem srdce.

Je to kosterní sval a tak k jeho stažení nestačí jeden výboj pacemakeru. Musí jich být mnoho v řadě. Tak vzniká "čárový kód". Kosterní sval nemá takovou výdrž jako myokard a tak je použit jen při každém druhém srdečním cyklu. Mezitím má čas se zotavit.



Fascinující EKG, nemyslíte?

úterý 3. září 2013

(FOAM #12) Souhrn týdne 26.8 - 1.9


KARDIOBLOG


Tento týden začneme novinkami přímo na kardioblogu, náš tým se totiž rozrostl o další hlavu a to v podobě kardioanesteziologa MUDr. Jana Vítka , kterého můžete potkat také na ARIM , takže se můžete těšit  že si podíváme do další kariolologické oblast. Takže i já ho vítám a těším se na články :-).

Co se organizační struktury týče tak jsme se  rozhodli ( je to i kvůli tomu, že já časově budu chvíli dost nejistá), že bude jeden velký souhrn měsíce a pokud to budu stíhat tak malé souhrny týdne kde to proletím jen okrajově a jako inspiraci. V měsíčním souhrnu potom tak jak jsem nastřelila minule v souhrnu proberu jednotlivá témata podrobněji.


Patologie a soudní lékařství


Velká událost na patologie je jasně jejich spuštění webu ZDE


Patologická část

Web je rozdělený na sekci patologie a soudního lékařství. Patologická část obsahuje vše od anatomie, patologie až po všeobecné informace jako jak se přihlásit k atestaci až po znalostní kvíz. 


Část pro soudní lékařství

Soudní lékařství je spíše prakticky zaměřené, na to že je to nový web tu najdete velké množství kazuistik a  studijních textů už konktrétně zaměřených na jednotlivé problematiky se kterými se lékaři ze soudního lekářství mohou setkat.

Anesteziologie a urgentní medicína 

No a aby to ho nebylo málo tak další nový web, tentokrát anesteziologie a urgetní medicíny ZDE. Bohužel se mi je nepodřilo rozchodit takže, podrobněji až mi to pojede..

CO se týče FB stránek tak se mi líbí článek desatero nejčastějších chyb v otázce první pomoci. Protože takových článku nikdy nebude dost a i přes stále se lepšící povědomí ve veřejnosti je to pořád ještě docela bída.

ICRC akademie

V pátek  proběhla v nemocnic u sv.Anny přednáška doktora Leslieho T. Coopera z Mayo Clinic v Rochesteru na téma myoakarditid. Toto téma nebylo rozhodně náhodné protože dok. Cooper se touto problematikou zabývá již víc než desítku let, publikoval na toto téma přes 50 článků a založil nadaci která se výzkumem myokarditid zabývá - http://www.myocarditisfoundation.org/.
V tomhle směru pro ty co se myokarditidami zabývá doporučuji si jeho poblikace pročíst - ZDE