sobota 26. září 2015

(EKG kazuistika) Flutter komor

67letý pacient hospitalizovaný pro subakutní rozsáhlý infarkt přední stěny. Po několika dnech se začaly objevovat opakovaně širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete jeho EKG?























Popis EKG:
  • 1.QRS komplex je sinusový s prodlouženým PR intervalem (210ms). Následuje pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem.
  • QRS komplexy jsou bizarní a nemají tvar RBBB nebo LBBB.
  • Osa je výrazně doleva.
  • Frekvence je 276/min.

Vytvořil jsem modrou vertikální čáru od QRS komplexu, u kterého vím, kde přesně začíná. Modrá čára mi tak ukázala začátky QRS komplexů ve všech ostatních svodech. Osa QRS komplexů je výrazně deviovaná doleva.


























U takto rychlých a pravidelných tachykardií je snazší frekvenci spočítat "ob jeden QRS komplex" (viz červený interval). Výsledek se pak vynásobí dvěmi.















Interpretace EKG:
Rychlá pravidelná tachykardie se širokými, bizarními QRS komplexy, s extrémní osou. Jedná se o komorovou tachykardii. Při frekvenci 276/min ji také již můžeme označit jako flutter komor. Rozdíl mezi komorovou tachykardií a flutterem komor je jen ve frekvenci.

(EKG Kazuistika) Stimulovaná širokokomplexová tachykardie

64letá pacientka recentně po implantaci 2dutinového kardiostimulátoru. Na telemetrii zachyceny běhy širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete její EKG?

























Popis EKG:
  • Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem, poté síňová stimulace s prodlouženým PR intervalem.
  • Při tachykardii je frekvence 140/min.

Bližší pohled nám odhalí několik důležitých podrobností:
Před QRS komplexy vidíme nepatrné stimulační spiky. Vzhledem k tvaru připomínajícímu LBBB se jedná o stimulaci z pravé komory. Jako většina dnešních přístrojů má i tento bipolární stimulační elektrodu, proto je stimulační spike téměř neviditelný.












Ve stejném svodu vidíme i P vlny, v tomto případě jsou s největší pravděpodobností retrográdní. To nám naznačuje i zcela opačný tvar P vln u stimulace síní mimo tachykardii.


Interpretace:
Pravidelná stimulovaná širokokomplexová tachykardie u pacienta s 2dutinovým kardiostimulátorem by vždy měla vzbudit podezření na pacemakerovou tachykardii. Tu nám zde potvrzují retrográdní P vlny za QRS komplexy. Při kontrole nastavení přístroje se dozvídáme, že maximální frekvence, kterou může přístroj stimulovat, je u tohoto pacienta 140/min. Pacemakerová tachykardie téměř vždy běží maximální nastavenou stimulační frekvencí přístroje.

Pacemakerová tachykardie obvykle sama nekončí. V tomto případě ji ukončil algoritmus kardiostimulátoru, který tachykardii rozpoznal, neuměl ji ale předejít. Proto byla nutná úprava nastavení přístroje.


Co je přesně PMT (pacemaker-mediated tachycardia) je téma na další článek, který doplním případně až na Vaše vyžádaní..


(EKG Kazuistika) Pozor na nízkou voltáž!

89letý pacient přijat pro celkovou slabost, únavu a dušnost. Jak popíšete jeho EKG?






















Popis EKG:
  • Akce srdeční nepravidelná.
  • Frekvence cca 54/min.
  • Rytmus sinusový, pravděpodobná AV blokáda, k bližšímu určení by bylo třeba delší záznam.
  • Nízká voltáž v končetinových svodech.
  • rS komplexy ve V1-V5

Interpretace:
Sinusový rytmus s bradykardií při převodní poruše, nejspíše AV blokádě, ale nemáme dostatečně dlouhý záznam k přesnému určení. Nejdůležitější nález je ale "skryt" nízkou voltáží. Podívejme se blíže na končetinové svody.













Vidíme drobné naznačené ST elevace ve spodních svodech, zejména ve III, aVF. Taktéž vidíme i kontralaterální ST deprese v bočních svodech, zejména v aVL. To je nález svědčící pro STEMI spodní stěny. Vidíme, že ve spodních svodech se již tvoří i patologické Q vlny.


Při nízké voltáži je třeba brát v úvahu i relativní velikost ST elevací/depresí. V absolutních číslech jsou změny ST úseků na tomto EKG nepatrné, ale v porovnání s drobným QRS komplexem jsou jistě významné.

Změny ST úseků a Q vlny ve větším detailu.















Závěr:
Na koronarografii byl zjištěn uzávěr pravé koronární tepny. Nález je extrémně snadné minout, obzvláště v případě, že pacient nemá bolesti na hrudi. Pozor na nízkou voltáž.

(EKG Kazuistika) ATP

74letá pacientka s implantovaným ICD přijata pro recidivující výboje. Jak popíšete její EKG?




























Před tím než začneme, doporučuji zopakovat:


Popis EKG:
  • Akce srdeční ve většině EKG zcela pravidelná, ve 2. polovině je přechodné zrychlení frekvence.
  • Frekvence cca 160/min.
  • Osa -90°, čili extrémně deviovaná doleva.
  • QRS komplexy široké, nemají morfologii RBBB ani LBBB.
  • Pozitivní monofázický QRS komplex v aVR.

Interpretace EKG:
Širokokomplexová tachykardie s frekvencí 160/min. Široké QRS komplexy, které nemají typický tvar RBBB nebo LBBB s extrémní osou. To vše jasně mluví pro komorovou tachykardii. Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a samy o sobě jsou vysoce specifické pro komorovou tachykardii.
Extrémní osa.




























Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a diagnózu komorové tachykardie.














Proč frekvence komorové tachykardie přechodně výrazně zrychlila?
Jedná se o pokus ICD (implantabilního kardioverter-defibrilátoru) o ukončení arytmie pomocí tzv. antitachykardického pacingu (ATP). Přístroj rozezná komorovou tachykardii a pokusí se ji ukončit tak, že přechodnou dobu stimuluje komory rychleji než je frekvence samotné tachykardie. To často může přerušit reentry okruh komorové tachykardie. Pokud je antitachykardický pacing několikrát neúspěšný, ICD použije k ukončení arytmie výboj. ATP šetří baterii a navíc jej pacient většinou vůbec nevnímá, narozdíl od výboje.


















pondělí 7. září 2015

(EKG Kazuistika) AV blokáda pro pokročilé

71letá pacientka se synkopami. Jak popíšete její EKG?















Popis EKG:
  • akce nepravidelná
  • frekvence 40/min, tedy výrazná bradykardie
  • rytmus je sinusový
  • Jsou zde 3 různé morfologie QRS komplexů. Většina jsou junkční nebo komoré únikové QRS komplexy, ale QRS komplex č. 2 je převedený přes AV uzel a QRS komplex č. 7 je splynulý stah (fusion beat).
  • PR intervaly se mění

Jak na to?
Vidíme, že P vlny jsou pravidelné. Je jich víc než QRS komplexů. Musí to tedy být AV blok 2. nebo 3. stupně (AV blok 1. stupně má stejně QRS komplexů jako P vln).















QRS komplexy nejsou pravidelné, čili to není AV blokáda 3. stupně. Musí to tedy být jedna z forem AV blokády 2. stupně, ale která?

Otázka - jsou někdy vidět 2 za sebou jdoucí PR intervaly?
 -> Odpověď je: NE, čili nemůžeme rozhodnout, jestli se jedná o Mobitz I, nebo o Mobitz II
 (mezi nimi rozlišujeme podle toho jestli se PR interval prodlužuje)


Jedná se tedy o AV blokádu 2. stupně, typ High grade.

Laddergram: (Jak číst laddergramy?)













(EKG Kazuistika) Flutter síní 2:1

72letá pacientka přichází pro dušnost. Jak popíšete její EKG?
























Popis EKG:
  • akce pravidelná
  • frekvence 160/min
  • QRS komplex je štíhlý

P vlny jsou nejlépe vidět ve svodu V1:








Jsou pravidelné a mají frekvenci 320/min. Jedná se tedy o flutter síní s převodem 2:1.


Toto EKG je dalším příkladem toho, že P vlny musíme hledat ve všech svodech!