středa 30. října 2013

(POKROČILÍ) Nejdůležitější část arytmie -> Začátek

Dnešní EKG mi umožnil zveřejnit elektrofyziolog Raed Abu Sham´a z University of Ottawa Heart Institute, za což jsem mu vděčný.

Jedná se jen o krátký záznam, ale přesto je v něm ukryto mnoho informací:







Jakou tachykardii zde vidíme? Komorovou, nebo Supraventrikulární s aberací?


Jako obvykle si EKG rozebereme:

1.) Při hodnocení arytmie je velmi výhodné vidět její začátek. EKG začíná normálním pravděpodobně sinusovým QRS komplexem (P vlna je pozitivní ve II.svodu). Jak ale arytmie začala?
Na EKG vidíme celkem 2 normální sinusové QRS komplexy. Porovnejte jejich T vlny:







Vidíme, že jsou rozdílné. T vlna prvního QRS komplexu je totiž deformována předčasnou P vlnou - síňovou extrasystolou. To je první velká nápověda, že se jedná o SVT (SupraVentrikulární Tachykardii).

2.) Další velká nápověda je tvar QRS komplexu při tachykardii. Má tvar bloku levého raménka Tawarova a je relativně štíhlý, což sice rozhodně nevylučuje komorovou tachykardii, ale sedí to k našemu podezření na SVT.

Tvar bloku levého raménka vznikl při náhlém zrychlení srdeční frekvence. Vzruch se dostal do převodního systému nečekaně brzy, ve chvíli kdy ještě nebylo levé raménko úplně repolarizováno (= nebylo připravené převést vzruch). Proto vznikl blok levého raménka závislý na frekvenci (rate-related).

Buňky převodního systému jsou schopné dynamicky měnit rychlost své repolarizace. Když je frekvence rychlá, repolarizují se rychle. Když je frekvence pomalá, repolarizují se pomalu. Pokud frekvence zrychlí postupně, buňky převodního systému se stihnout adaptovat a repolarizují se včas.
Když ale dojde ke změne frekvence náhle, jako zde, buňky převodního systému jsou "překvapené" a nestihnout se repolarizovat (v tomto případě buňky v levém Tawarově raménku). Tak vzniká blokáda závislá na frekvenci.

3.) Všimněte si, že QRS komplex je během tachykardie postupně užší a užší. To proto, že levé raménko postupně upravuje svou repolarizaci tak, aby "nebylo pozadu".











4.) Další velká nápověda naznačující, že se jedná o SVT, jsou negativní P vlny během celé tachykardie, které jsou asociované s QRS komplexy (= na každý QRS jedna P vlna; stejná frekvence).











5.) R-P interval je relativně dlouhý (cca 140ms). To znamená, že se pravděpodobně nejedná o AVNRT   (AVNRT mívá kratší R-P interval do 80ms).
R-P interval je vzdálenost R kmitu od následující P vlny:









Jedná se tedy o AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardii), konkrétně o ortodromní typ s blokem levého raménka Tawarova, který byl vyvolaný náhlým zrychlením frekvence.



Jako vždy nejlépe mechanismus arytmie osvětlí laddergram:

Arytmie začala síňovou extrasystolou, která se převedla na komory s prodlouženým PR intervalem (AV uzel nebyl dokonale repolarizovaný). Vzruch se z komor vrátil přes Kentův svazek (AP) do síní, které aktivoval retrográdně. Proto je aktivace síní negativní ve II. svodu.

Ke konci arytmie je QRS komplex štíhlejší a štíhlejší (levé raménka nastavuje svou repolarizaci na správnou rychlost. To jednoduše znamená, že vzruch se komorami šíří rychleji. Rychleji se dostane do Kentova svazku - rychleji aktivuje síně - a rychleji se zase vrátí do komor. Poslední QRS komplex je už naprosto štíhlý, vzruch se do síní vrátí přes Kentův svazek velmi rychle. AV uzel už se nestihne dostatečně rychle repolarizovat a vzruch je zablokován.
= AV uzel je bombardován rychleji a rychleji, vzniká klasický Wenckebach (prodlužuje se PR interval, až QRS komplex vypadne, arytmie skončí).


P.S. Tento pacient nemá WPW syndrom - u normálních QRS komplexů není zkrácený PR interval, prodloužený QRS komplex ani delta vlna.


Nejdůležitější body:
- Při hodnocení arytmie je velmi výhodné prohlédnout si její konec a její začátek.
- Vždy pátrejte po P vlnách a zejména po síňových extrasystolách.
- Kentův svazek může vést v některých případech jen retrográdně. Takový pacient nemá delta vlny ani  další známky preexcitace na EKG a přesto může prodělat AVRT.


Mechanismus arytmie byl následně potvrzen při elektrofyziologickém vyšetření. Kentův svazek byl ošetřen radiofrekvenční ablací a pacient již podobné tachykardie nemá.


  • Více o tom jak číst laddergramy najdete v tomto článku.
  • Více o AVNRT a AVRT najdete v tomto článku.
  • Více o rozlišování mezi komorovou tachykardií a SVT s aberací najdete v tomto a tomto článku.

Toto je velmi složitá arytmie, pokud bude něco nejasného, ptejte se prosím!

středa 23. října 2013

(POKROČILÍ) AV blok 3. stupně?

Tento 75letý pacient byl hospitalizován pro septickou purulentní meningitidu. Jakou arytmii zde vidíme?
Toto EKG bylo popsáno jako AV blok 3. stupně, souhlasíte?



























Popis:

  • Sinusový rytmus - Proč?
= vidíme pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní P vlny v aVR
Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".


  • Akce srdeční je nepravidelná. Důležité je ale rozlišit, zda je nepravidelně nepravidelná, nebo pravidelně nepravidelná. V tomto případě vidíme skupiny QRS komplexů - dvojice - akce je pravidelně nepravidelná.



  • Elektrická osa srdeční v normálním rozmezí.           Jak určit osu?


  • Frekvence cca 60/min.
  • PR interval se mění.
  • QRS komplex je štíhlý.
  • Bez významných denivelací ST úseku (= bez ST elevací/depresí).
  • Bez známek hypertrofie síní či komor.
  • Bez známek preexcitace.

Interpretace:
Shrneme si, co víme:
Rytmus je sinusový, P vlny jsou pravidelné. QRS komplexy se objevují po dvojicích. Nyní bychom měli zjistit jaký je vztah P vln a QRS komplexů. Převádí se vzruchy ze síní na komory? Neocenitelným pomocníkem jsou kalipery: 







Modře označené PR intervaly jsou stejně dlouhé. To znamená, že alespoň tyto vzruchy se ze síní na komory převádějí. Když se podíváme na ostatní PR intervaly, zjistíme zajímavou věc - zbylé PR intervaly jsou také stejně dlouhé.





Diagnóza začíná být jasná. Vidíme opakující se trojice P vln. První P vlna se převede s krátkým PR intervalem, druhá P vlna s dlouhým PR intervalem a třetí P vlna se na komory nepřevede vůbec. Jedná se o AV blok 2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach) s převodem 3:2.



Další projevy Wenckebachova AV bloku na tomto EKG (PRO VELMI POKROČILÉ):

  • RP-PR reciprocita - Důležitý a typický nález!!!
= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.



  • Pauza ve které je zablokovaná P vlna je KRATŠÍ než dvojnásobek nejkratšího R-R intervalu. Zní to složitě, ale obrázek pomůže:












Nakonec obligátní laddergram pro toto EKG:









AV blok 3. stupně to není, jelikož:

  • QRS komplexy nejsou pravidelné. Při naprosté většině AV bloků 3. stupně jsou QRS komplexy pravidelné (náhradní rytmus).
  • QRS komplexy navíc vytváří skupiny po dvou - to je typické pro Wenckebachovy periody. Skupiny se mohou samozřejmě objevit i u jiných arytmií. Pokud ale vidíme na EKG skupiny, měli bychom myslet na Wenckebacha.
  • P vlny a QRS komplexy spolu souvisí (= stejně dlouhé PR intervaly).



Proč je to důležité?

  • Liší se prognóza, AV blok 2.stupně Wenckebach je relativně benigní, zatímco AV blok 3. stupně má mnohem horší prognózu.
  • Jiná je samozřejmě i léčba!


Důležité body:

  • AV blok 3. stupně je velmi často diagnostikován špatně tam, kde ve skutečnosti není!
  • Používejte kaliper/kružítko, nebo alespoň papír a tužku.
  • Pokud na EKG vidíte skupiny QRS komplexů, myslete na Wenckebachovy periody.


Více o Wenckebachových periodách najdete v tomto článku.

sobota 19. října 2013

(POKROČILÍ) Asymptomatický pacient se širokokomplexovou tachykardií

V rámci sobotní kazuistiky si zopakujeme základy rozlišování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací. Navíc si ukážeme i pokročilejší způsoby, jak je rozlišit.

Kazuistika:
37letý pacient, v průběhu arytmie asymptomatický. Arytmie se vertovala spontánně na sinusový rytmus.
Podobných paroxysmů měl během hospitalizace několik.





















Vidíme pravidelnou monomorfní (= tvar QRS se nemění) tachykardii se širokým QRS komplexem. Pacient je asymptomatický a tak máme čas prohlédnout si EKG a rozhodnout se, zda se jedná o komorovou tachykardii (KT), nebo jen o supraventrikulární tachykardii s aberací (SVT). 
CAVE! Je nutné mít připraven defibrilátor pro připad, že by se pacient stal hemodynamicky nestabilním (= hypotenze, ztráta vědomí...).

Při rozhodování zda se jedná o KT nebo SVT můžeme použít 3 základní zásady a 3 základní kroky.
Podrobněji jsou popsány v tomto článku.

3 základní zásady:
  • Tuto rozvahu provádíme jen pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
  • Čím víc svodů, tím víc adidas. (= 12svodové EKG je lepší než pouhý jeden svod z telemetrie)
  • Čím starší je pacient a čím nemocnější má srdce, tím je komorová tachykardie pravděpodobnější.
Pokud vidíme pravidelnou monomorfní tachykardii se širokým QRS komplexem bez viditelných P vln, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii je 80-85%. Komorová tachykardie je jednoduše mnohem častější než SVT s aberací.
Vzhledem k tomu, že tento pacient je a.) asymptomatický, b.) mladý a za c.) pravděpodobně se strukturálně zdravým srdcem, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii klesla, ale ROZHODNĚ ji to nevylučuje.

3 základní kroky:
  • Krok #1: Extrémní osa? -> Je QRS celý negativní ve svodu I nebo aVF?
       

QRS komplex je v I svodu pozitivní, ALE je celý negativní ve svodu aVF. Svod aVF sleduje srdce "zespoda". QRS je v něm celý negativní a to znamená, že vzruch vychází zespoda a šíří se vzhůru směrem k síním! Pravděpodobnost komorové tachykardie stoupá nad 95%! 

Nejste si jistí, jak poznat zda je QRS negativní nebo pozitivní? Odpověď najdete ZDE.


  • Krok #2 : Je QRS téměř nebo úplně negativní ve V6?










QRS komplex ve V6 je celý negativní. To znamená, že vzruch pochází z oblasti apexu levé komory. To je oblast, kde téměř nikdy nebývá Kentův svazek - proto můžeme vyloučit s 99,9% jistotou WPW syndrom (krom toho pacient mimo tachykardii nemá známky preexcitace).


  • Krok #3 : Je QRS komplex "ošklivý", nebo má klasický tvar raménkového bloku?
QRS komplex je tu velmi široký, v některých svodech nad 160ms a nemá tvar bloku pravého raménka Tawarova ani tvar bloku levého raménka. Další známka toho, že se jedná o komorovou tachykardii.




Přejete si další ujištění, že se jedná o komorovou tachykardii?
  • Monofázický kmit R ve svodě aVR má prakticky 100% specificitu pro komorovu tachykardii. Svod aVR "sleduje" srdce zprava a zeshora, pokud je v něm QRS celý pozitivní, znamená to že vzruch začíná v komorách.









  • Interval od začátku kmitu R do nadiru (= nejhlubšího místa) kmitu S je ve V5 víc než 100ms. To znamená, že vzruch se už od začátku šíří svalovinou komor a ne rychlým převodním systémem (v takovém případě by byl tento interval kratší než 100 ms).



Důležité body:
  • I mladý, zdravý a asymptomatický pacient může mít komorovou tachykardii.
  • Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, můžeme provést dif.dg. mezi SVT s aberací a KT. Pokud přestane být hemodynamicky stabilní, je nutná synchronizovaná kardioverze, popřípadě defibrilace.
  • Zapamatujte si 3 zásady a 3 kroky pro rozlišování mezi KT a SVT s aberací.

Komorovou tachykardií si tedy v tomto případě můžeme být jistí téměř 100% (v medicíně nikdy není nic 100%!). Pacient má naplánovanou radiofrekvenční ablaci.



sobota 12. října 2013

(POKROČILÍ) WPW syndrom - lokalizace Kentova svazku

Dnešní sobotu jsem strávil u Photoshopu. Rozhodl jsem se totiž, že přeložím a přepracuji algoritmus pro určování lokalizace přídatné dráhy při WPW syndromu. Toto určování je příliš složité na to, aby si jej člověk zapamatoval. Vybíral jsem mezi několika algoritmy a volba nakonec padla na TUTO studii.

Toto určování je důležité především pro elektrofyziology při přípravě na radiofrekvenční ablaci Kentova svazku.

Pokusil jsem se algoritmus zjednodušit a udělat přehledný. Prosím ale o Vaši zpětnou vazbu - Je něco nepřehledné? Je něco špatně popsáno? Je něco špatně pochopitelné? Každý komentář ocením a tabulku vylepším.

Několik vysvětlivek k algoritmu:
1.) Obrázek srdce je z pohledu ze síní:





















2.) "Přechodní zónu" popisujeme jako hrudní svod, ve kterém se mění polarita QRS komplexu.
      (= R kmit je stejně velký jako S kmit). Viz příklad:
V tomto příkladu je přechodní zóna ve V3!


Nyní už k samotnému algoritmu. Verzi ve vyšším rozlišení k tisku/stažení najde ZDE.
























Algoritmus si můžete vyzkoušet na těchto příkladech:

sobota 5. října 2013

(POKROČILÍ) Elektrická (arytmická) bouře

Elektrická bouře (Electrical storm) nebo také arytmická bouře, je výskyt 3 a více oddělených epizod setrvalé komorové tachykardie nebo fibrilace komor za 24 hodin.
Toto je nejčastější definice, další možné najdete ZDE.

Takový stav je samozřejmě život ohrožující. Pro ilustraci krátká kazuistika:
60letý pacient v septickém šoku a s multiorgánovým selháním:
Pro zvětšení klikněte na obrázek pravým tlačítkem a vyberte "otevřít v nové záložce.
Vidíme dlouhý kontinuální záznam z jednoho svodu. Blíže si jej rozebereme:
1.) V první části záznamu vidíme fibrilaci síní s rychlou komorovou odpovědí. Frekvence komor je nepravidelně nepravidelná (doporučuji použít EKG pravítko), QRS komplex je rozšířený (pacient má LBBB).
Pacient byl hemodynamicky nestabilní a proto byla provedena externí defibrilace (červená šipka). To spustilo fibrilaci komor.






2.) Vidíme že došlo ke změně rytmu, frekvence se stabilizovala. V levé části je fibrilace komor, která spontánně přešla do flutteru komor (= velmi rychlé komorové tachykardie).





3.) Druhá defibrilace byla opět neúspěšná, následuje fibrilace komor.





4.) Další neúspěšný pokus.





5.) Třetí defibrilace již byla úspěšná, následuje stimulovaný rytmus (biventrikulární stimulace). ICD byl v průběhu této epizody vypnut pomocí magnetu.





Tento pacient měl v průběhu dne několik podobných epizod. Prodělal tedy elektrickou (arytmickou) bouři. Netřeba vysvětlovat proč se jedná o extrémně nebezpečný stav. Pro ilustraci postačí tento graf:























Výskyt
Objevuje se relativně často, podle různých studií až u 10-20% pacientů s implantovaným ICD. Krom toho jsou k výskytu elektrické bouře náchylní pacienti s akutním infarktem myokardu, po infarktu myokardu, či pacienti s dědičnými proarytmickými poruchami (např. Brugadův syndrom).

Terapie Elektrické bouře (pouhý extrémně zjednodušený výpis):

  • léčba léčitelných příčin (např. minerálové dysbalance, chronického srdečního selhání, v tomto případě septického šoku)
  • hluboká sedace s umělou plicní ventilací
  • farmakoterapie (amiodaron, betablokátory)
  • overdrive pacing
  • chirurgická ablace
  • mechanická podpora (LVAD, RVAD)
  • katetrizační ablace


Souhrn
Ukázali jsme si případ pacienta s elektrickou bouří. Terapie elektrické bouře je velmi náročná a prognóza pacientů není příznivá. Vhodné k zapamatování:

  • Elektrická (arytmická) bouře je výskyt 3 a více epizod setrvalé komorové tachykardie nebo fibrilace komor během 24 hodin (existují i jiné definice).
  • Můžete se s ní setkat a její výskyt bude narůstat.
  • Setrvalá komorová tachykardie = 30 vteřin a více (opět různé definice).
  • Prognóza pacientů s elektrickou bouří je velmi závažná.

Pro více informací doporučuji tento skvělý souhrn dostupné literatury o elektrické bouři.




Zdroje:
1. http://www.uptodate.com/contents/electrical-storm-and-incessant-ventricular-tachycardia
2. http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-lekare/studie/Contents/1/02FA0064541D2DB2A6553AB05A6C041B/resource.pdf
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066819/pdf/20110400s00005p111.pdf


(CO NEMINOUT #18) Arytmie v přímém přenosu

Už mnohokrát jsme se věnovali tomu, jak arytmie vypadají na EKG. Ale Jan Vítek, kardioanesteziolog a jeden z adminů na Kardioblogu, nám umožnil podívat se na arytmie "naživo" - při kardiochirurgické operaci. Sbírka se (doufejme) bude pomalu ale jistě rozšiřovat:

  • Flutter síní
        Komory se pravidelně stahují, síně se stahují také pravidelně ale vyšší frekvencí.
        Podobně by mohla vypadat také síňová tachykardie.

75letý muž s těsnou stenózou levé koronární tepny indikovaný k chirurgické revaskularizaci. Vidíme záběry ve fázi před našíváním bypassů (jedná se o OPCAB, tj. off-pump coronary artery bypass, chirurgická revaskularizace myokardu bez použití mimotělního oběhu).

úterý 1. října 2013

(FOAM #13) Souhrn měsíce - ZÁŘÍ 2013



Téma měsíce: Hypertenze a sůl

Možná někteří z vás byly na přednášce, na kterou jsme vás na  kardioblogu v rámci ICRC akademie zvali. Přednášku vedl profesor Jiří Fodor a možná už od něho někdo z vás něco četl, protože se celoživotně zabývá hypertenzí, metabolickým syndromem a kardiovaskulárním systémem. Publikovat více než 240 prací, které se těmito tématy zabývají a právě jako jeden z prvních vyjádřil pochybnosti o spojení hypertenze a soli.
Pro většinu z vás určitě už dávno není novinkou, že spojitost soli a vysokého krevního tlaku není tak úplně jistá, naopak se ukazuje, že extrémní snížení soli naopak pacientům s hypertenzí  škodí. Kde se vlastně vzala teze o vlivu soli na hypertenzi. V podstatě stála na jedné studii z roku 1988 a je známá pod názvem Intersalt study. Tato velmi rozsáhlá studie byla provedena na 10 079 osobách různých pohlaví a etnického založení a testování byli na 24 hodinový test moči na vyloučení elektrolytů  a jejich spojitost s krevním tlakem. Výsledky velmi jasně prokazovali spojitost.  Co se ale později ukázalo jako velké pochybení byl tento graf,
Zdroj: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1834069/pdf/bmj00297-0019.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1834069/pdf/bmj00297-0019.pdf
ten ukazuje spojitost mezi systolickým tlakem a vyloučeným množství sodíku během 24h. Jednotlivé tečky reprezentují  testované etnické skupiny, co by vás mělo na grafu zaujmout jsou odlehlé tečky v červeném kroužku. Když v roce 2008 statistici  David Freedman a Diana Pettiti upozornili na to, že celá studie je v podstatě pozitivní pouze proto, že pozitivní korelaci tvoří tyto 4 vzdálené body, byla už jen třešnička na pomyslném dortu fakt, že tyto 4  body patřili podle slov doktora Fodora kmenům u kterých ani nebylo možné zjistil kolik jim je let natož jakékoliv údaje ověřit, včetně toho nejdůležitějšího a to jak se u těchto skupin odebírala 24 hodinová moč.
David Freedman a Dian Pettiti svou práci publikovali a z jejích výsledků po vyloučení extrémů už nebyla žádná signifikantní spojitost prokázána.

Zajímavé na tom celém je, že i když se možná zdá, problém je vyřešen tak není. Přestože se poměrně silná základna odborníků domnívá, že omezování soli pod hodnotu 5g/den vede dlouhodobě k vybuzení kompenzačních mechanizmů, které v důsledku vedou k metabolickému syndromu a i když u zhruba 30% pacientu může snížit tlak ( v průměru ale o 5mmHg systolického tlaku) , zvyšuje se naopak výrazně riziko mortality na jiné kardiovaskulární nemoci, stále se vedou mezinárodní diskuze o plošném omezování povoleného množství  soli ve výrobku zákonem.

Odkazy na téma:

  • Interalt study odkaz ZDE 
  • Práce Davida Freedmana ZDE
  • Informace o Prof MUDr. Jiřím Fodorovi ZDE

Nové weby: www.medtube.net

Jak název napovídá tak medtube.net se profiluje do podobného schématu jako klasický youtube a spoustu videí na youtube i najdete, ale nemáte je na jednom místě roztříděné podle specializace a většinou ve výborné kvalitě. 
Pro přístup k videím je nutná registrace, ale účet i další užívání je zdarma. Podle tvůrců má web sloužit jako místo pro sdílení výukových videí pro odborníky. Pokud občas jako já hledáte zajímavé snímky tak medtube je určitě dobrá volba ( rozhodně to usnadní probíraní se jako na youtube stovkami odkazů které s tématem které hledáte nemají prakticky nic společného).


Zdroj: http://medtube.net/cardiology

Co je nového na FOAM:

   Patologie a soudní lékařství (FB)

     Nejen pro studenty anatomie připravili admini patologie a soudního lékařství přehled kardiovaskulárního        systému 

     Jako vždy samozřejmě nechybí poznávačky:
  •       Anatomie





   Anesteziologie a urgentní medicína (FB)

   Jako vždy na stránkách anesteziologie a urgentní medicíny  začneme dávkou 
   EKG kazuistik  - 1 2 3 . Co mě tento měsíc na stránkách zaujalo asi nejvíc je tzv. Syndrom úmrtí ze      
   zatčení. 
   Materiály:

   Neurologie(FB)

     Z výukových materiálů se určitě podívejte o článku o nystagmu a Huntingtonově chorobě se kterou také       souvisí jedna z mála diskuzí, která mě v poslední době zaujala ,takže pro pobavení doporučuji ZDE :-). 

         


Ostatní weby:

    Cardiology Online

       Cardiology Online je dost nabitý na souhrn týdne natož měsíce a není možné dát do souhrnu vše, ale to          už bylo určitě řečeno v některém  minulých souhrnů. Pro pobvení ale začneme netradičně zpracovaným          KPR:
Zdroj: Caediology Online - Facebook
     Rozhodně bych neminula pro začátečník ECG cards , tento měsíc se zabývající akčním potenciálem a to 
     jak klasickým tak i uměle vytvořeným např. pacemakerem