(POKROČILÍ) Nové guidelines pro léčbu arteriální hypertenze (2014)

18.12.2013 byly vydány nové doporučené postupy pro terapii vysokého krevního tlaku v prestižním časopise JAMA (Journal of Americal Medical Association). Bylo vybráno 49 lékařů, kteří prošli dostupnou literaturu a vydali nová doporučení. Jaké jsou hlavní novinky?


Hlavní novinky ukazuje tabulka, kterou jsem přeložil do češtiny. Ukazuje rozdíly nezi novinkou a guidelines Evropské Kardiologické společnosti z roku 2013:

Důležité body:

• Další vítaný krok směrem k zjednodušení léčby. Cílové hodnoty u diabetiků i u pacientů s chronickým selháním ledvin se posunuly na 140/90 - viz tabulka. 
• Betablokátory již nejsou doporučeny jako iniciální terapie, jelikož dle TÉTO studie porovnávající betablokátor se sartanem, zvýšil betablokátor kompozitní cílový endpoint (kardiovaskulární smrt, infarkt, CMP).

- Pro více informací odkazuji na guidelines, které najdete ZDE. 

- Guidelines Evropské kardiologické společnosti pak najdete ZDE.

(ZAČÁTEČNÍCI) Renální denervace sympatiku

Renální denervace sympatiku je relativně mladá metoda léčby arteriální hypertenze. Proniká už ale výrazně do klinické praxe - dokonce se provádí i na našem pracovišti (krajská nemocnice), i když zatím jen sporadicky. Je tedy na čase seznámit se s renální denervací podrobněji.

Princip renální denervace
Sympatické nervy ledvin pomáhají udržovat krevní tlak přes RAA osu stimulací sekrece reninu a zvyšováním vaskulární rezistence ledvin. Bylo zjištěno, že u pacientů s hypertenzí bývá aktivita sympatiku zvýšena. Přušením sympatických nervů, které opouští ledvinu podél arteria renalis - nejčastěji radiofrekvenční ablací, by tak mělo dojít k dlouhodobému poklesu krevního tlaku.

Provedení
Jedná se o minimálně invazivní výkon, prováděný katétrem zavedeným z třísla skrze arteria femoralis až do břišlí aorty a nakonec do renálních tepen. Na několik míst jejich stěny je pak aplikovaná radiofrekvenční energie a dojde k přerušení vláken sympatiku.

Pokus o schématické znázornění renální denervace.

Indikace

• V této době jsou indikováni k renální denervaci pacienti s rezistentní hypertenzí, kteří jsou minimálně na 3 antihypertenzivech včetně diuretika, dodržují zdravý životní styl, a přesto se nedaří TK udržet v cílovém rozmezí.             Jaké je cílové rozmezí TK?
• Měla by být nejdříve vyloučena sekundární etiologie hypertenze, např. hyperaldosteronismus! 
• Je důležité zjistit zda jsou pacienti adherentní k léčbě - berou antihypertenziva tak jak mají? Musíme také vyloučit syndrom bílého pláště - domácí monitorací TK a/nebo TK Holter monitorací. 
• Zatím by se denervace měla provádět jen u pacientů se zachovalou funkcí ledvin.
• Záleží také na anatomii renálních tepen (akcesorní tepny apod.).

Efekt

• Pokles krevního tlaku můžeme častěji očekávat až po delší době s poklesem průměrně o 23/11 mmHg po prvních 12 měsích. Zažil jsem však i pacientku s poklesem TKs o 50mmHg ihned po výkonu. Jen málokdy je možné pacientům vysadit některá antihypertenziva. Po třech letech u pacientů trvá snížení systolického TK o 32 mmHg a diastolického o 14 mmHg. Snížit TKs alespoň o 10 mmHg se po třech letech podařilo u 93% pacientů (3).
• Postupně také s tlakem klesá i srdeční frekvence.
• Podle studie Schirmera et al (2) navíc po renální denervaci částečně ustupuje hypertrofie LK a zlepšuje se diastolická funkce.
• Dosud je popisováno jen minimum nežádoucích účinků - s rozšířením metody a indikací ale pravděpodobně jejich počet vzroste.
• Zatím jen malé studie naznačují, že renální denervace by mohla také například snižovat intoleranci glukózy, nebo bránit návratu fibrilace síní po izolaci plicních žil. Uvidíme.

Závěr

• Renální denervace v tuto chvíli vypadá relativně slibně.
• Zatím byly provedené jen menší studie o cca 120 lidech, čili uvidíme jak dopadnou větší studie.
• Čekáme na pořádnou studii s placebem - s falešnou procedurou se zavedením katétru, ale bez provedení denervace. Do té doby neznáme reálný efekt denervace!
• Na tyto otázky nám snad přinese odpověď studie Symplicity Hypertension 3, což je relativně velká randomizovaná studie s falešnou renální denervací. Výsledky zatím nejsou k dispozici.

UPDATE (leden 2014):
Symplicity HTN3 - První randomizovaná zaslepená studie zkoumající efektivitu a bezpečnost renální denervace nesplnila svůj primární end-point (cíl)!

Studie porovnávala snížení TK po 6 měsících u pacientů s renální denervací a u pacientů, kterým byla provedena "falešná renální denervace" (placebo procedura). Nebyl zjištěn významný rozdíl ve snížení TK.

Uvidíme jaký bude mít tato důležitá studie dopad na budoucnost renální denervace.. Co myslíte Vy?

Zdroj: Medtronic - http://bit.ly/1i6xO9z


Odkazy:
- Jak správně měřit krevní tlak?
- Cílové hodnoty TK?




Zdroje:
1. www.uptodate.com

2. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation - Effects beyond blood pressure and heart rate reduction - Schirmer SH, Sayed MM, Reil JC, Ukena C, Linz D, Kindermann M, Laufs U, Mahfoud F, Böhm M.
J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0735-1097(13)06233-5. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.073.4

3. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study.
Krum H, Schlaich MP, Böhm M, Mahfoud F, Rocha-Singh K, Katholi R, Esler MD.

4.  http://www.medscape.com/viewarticle/815431?nlid=42483_2104&src=wnl_edit_medp_card&uac=119656PN&spon=2

Upraveno a revidováno 17.1.2014                                                                    Jan Štros

(ZAČÁTEČNÍCI) Prohozené svody na EKG

Každý by měl poznat prohození svodů na EKG. Prohozené svody nás mohou zmást a mohou nás také ztrapnit v očích kolegů, pokud je nerozpoznáme. Elektrody nasazují pacientům lidé a lidé budou vždy dělat chyby. Jak jednoduše poznat prohozené svody?

Zdaleka nejčastější chybou je prohození elektrod na levé a pravé horní končetině. Prohození elektrod na dolních končetinách EKG prakticky neovlivní. Mohou se také prohodit elektrody mezi horní a dolní končetinou.

TIP č. 1
Extrémní osa?                           Jak určit elektrickou osu?
- Je svod aVR převážně pozitivní? Pokud ano, osa je extrémní - extrémně doprava.
- Je svod I převážně negativní? Pokud ano, osa je také výrazně do prava.

Příklad:

U tohoto EKG byly prohozeny elektrody pro levou a pravou horní končetinu. Jak vidíme, svod aVR má pozitivní QRS komplex a pozitivní vlnu P. To není normální.


Možné to je samozřejmě u dextrokardie, viz příklad:

Vidíme EKG u dextrokardie, která imituje prohození elektrod na horních končetinách. V aVR je taktéž pozitivní QRS komplex a P vlna. Dextrokardii odlišíme na EKG v hrudních svodech. Jelikož jsou svody nad levým hemithoraxem, směrem od V1 k V6 se od srdce postupně vzdalují. Proto se voltáž v hrudních svodech postupně snižuje - V6 už prostě na srdce nedohlédne. Navíc jsou v hrudních svodech hluboké kmity S. Dominantní komora je u těchto srdcí komora pravá - proto hlavní vektor směřuje doprava - směrem od V4, V5, V6.

Dextrokardie. Zdroj:  radiopaedia.org

CAVE: toto neplatí, když vzruch vzniká v komorách, např. při komorové tachykardii.
Viz tento příklad komorové tachykardie s pozitivním QRS komplexem v aVR. Svody nejsou prohozené, QRS je v aVR pozitivní prostě proto, že tachykardie vzniká v komorách a má extrémní osu.



TIP č. 2
Předchozí EKG?
Je na EKG  pozitivní QRS komplex v aVR? Podívejte se, jestli byl pozitivní i na předchozích EKG. Pokud ne, jsou téměř jistě prohozené svody.

TIP č.3
Progrese R kmitů v hrudních svodech?
Nejen končetinové svody mohou být špatně umístěné. Měli bychom vždy zkontrolovat správnou progresi R kmitů v hrudních svodech. Kmit R by se měl postupně zvyšovat od V1 do V6.  Viz příklad:

U každého svodu jsem vypsal, jak vysoký je v něm R kmit. R kmit by se měl postupně zvětšovat, ale to se zde nestalo. Rychlý trik ve photoshopu a progrese R kmitu již vypadá správně:

TIP č.4
Prohozené zapojení elektrod?
Pozor, může se stát, že elektrody nejsou prohozené na těle pacienta, ale jsou špatně připojené do přístroje. Pokud najdete na EKG prohozené svody u více pacientů, zkontrolujte přístroj.

TIP č.5
Prohození elektrod může znesnadnit interpretaci i u bloků Tawarových ramének a dalších abnormalit. Viz příklad:

Na tomto EKG vidíme v hrudních svodech blok levého raménka Tawarova. U LBBB by měl být QRS komplex pozitivní ve svodech I a aVL, jenže zde je zcela negativní. Je to tedy LBBB nebo ne? Když se podíváme na svod aVR, zjistíme že osa je extrémní. I v tomto případě se jednalo o prohození elektrod pro pravou a levou HK.


TIP č.5
Vyzkoušejte si prohazovat elektrody na interaktivním webu. Můžete prohazovat jednotlivé svody, či posouvat hrudní svody po hrudníku. Zjistíte, jak moc může ovlivnit špatné umístění svodů interpretaci EKG.


Odkazy:
- Jak určit srdeční osu?
- Interaktivní prohazování svodů na EKG.

#1 Co (ne)stojí zato si přečíst

Protože lékařské knihy jsou poměrně nákladná záležitost a informací není nikdy dost, rozhodli jsme se vám dát za sebe tip na to které knihy nás samotné pozitivně i negativně ovlivnily a stojí za to je mít.

Svoje tipy a komentáře piště zde dolů, na FB stránku karidoblogu nebo mi napiště na janepear@email.cz


Jan Vítek:

TEE Pocket Manual: Revised Reprinted Edition, 1e

• Leanne Groban, John F Butterworth
• obor: jícnová echokardiografie, kardioanesteziologie, perioperační echokardiografie
• pro středně pokročilé
• 185 stran
• cena (amazon.de) €57,50

+

• skutečně kapesní formát, který lze mít u sebe i na sále
• výborná orientace v knize – barevné záložky kapitol
• přiměřená hloubka informací odpovídající zaměření knihy

-

• vysoká cena
• některé metody vyšetření nebo měření popsány až příliš stručně (výjimečně)
• pro plné využití potenciálu knihy je nutné mít dobré základy echokardiografie

          

 Revidované první vydání kapesního manuálu jícnové echokardiografie je výborný doplněk literatury pro kardiology  a kardioanesteziology, kteří provádějí TEE perioperačně a na pooperační jednotce kardiochirurgie. Do kapesního formátu se autorům podařilo shrnout všechny podstatné základní informace o vyšetření, hlavním posláním publikace však není poskytnout čtenáři základní vhled do problematiky, ale spíše podpořit středně pokročilého vyšetřujícího v situaci, kdy "si není jistý" a potřebuje si během vyšetření nějakou základní informaci připomenout.

Oceňuji, kolik informací dokázali autoři do manuálu zhustit. Výborným prvkem pro orientaci je nápadné oddělení kapitol záložkami a i samotné kapitoly jsou velmi chytře členěny tak, že kýžené poučení lze nalézt snadno a rychle. Také množství tabulek, schémat, fotografií a grafů a jejich zpracování je nadprůměrné.

Hlavním negativem je patrně cena, která se za tak fyzicky malou knihu (cca A6 x 3cm) zdá vysoká, nicméně hutnost informací, praktičnost a jedinečnost publikace ji ospravedlňují.

 K sehnání  ZDE 

Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii

• Rober Wagner, 2009, Grada
• obor: kardioanesteziologie
• pro středně pokročilé
• 336 stran
• cena (grada.cz) 635,- Kč

+

• teoretické i praktické informace
• dobré uspořádání kapitol
• pro běžné použití přiměřená hloubka informací 

-

• spíše k dlouhodobému studiu než jako rychlá reference
• nepostihuje nejmodernější trendy
• pouze anesteziologie, nikoli pooperační péče

 Základní publikace v českém jazyce pro kardioanesteziology. Kniha je rozdělena na šest kapitol teoretických, které se zabývají předoperační evaluací a přípravou, monitorací, farmakologií, fyziologií a specifiky kardiovaskulárních operací, tj. orgánové protekce a mimotělním oběhem. Druhá část přináší teoretické základy a praktické rady k vedení anestezie u jednotlivých srdečních operací.

Oceňuji zahrnutí teoretických kapitol do jedné publikace, protože s odstupem někdy i mnoha let po dokončení studií medicíny, kdy se lékař – anesteziolog často setkává s kardiochirugickými výkony, nejsou zhusta jeho znalosti fyziologie a farmakologie kardiovaskulárního systému již zcela aktuální.  Praktická část je zjevně psána autorem, který má bohaté osobní zkušenosti s kardiochirurgickými výkony.

Chybí zmínka o nejnovějších trendech, jako je minimální invazivita a hybridní výkony. Za pět let od vydání se některé experimentální postupy staly vysoce progresivními klinickými technikami. To je však dáno stářím publikace, nikoli úmyslem autora.

K sehnání ZDE

Jan Štros:

ACLS ePUB 2013 (Advanced Cardiac Life Support) 

• prof. Ken Grauerobor:
• obor: kardiologie, arytmie, EKG interpretace
• pro začátečníky a středně pokročilé
• 5.edice
• 140 stran
•  cena (přes amazon.com) = elektronická verze 9,99 dolarů, vázaná verze 15,75 dolarů

 +

• Vysoce kvalitní
• Velmi dobře vysvětleno
• Důležité informace se často znovu opakují
• Vše vysvětleno dostatečně, ale nejde do zbytečných detailů
• Velmi dobrá cena

 -

•  je anglicky (pro někoho může být problém)
•  obrázky se nedají příliš zvětšit, kvalita je ale dostatečná

Profesor Grauer je dlouho publikující autor v oblasti EKG literatury a získal si můj obdiv. Jeho učebnice jsou mým nejoblíbenějším zdrojem vědomostí a tak při čtení zjistíte, že toho už spoustu znáte z Kardioblogu.

ACLS ePUB vysvětluje a probírá jednoduše a přesto obsáhle guidelines ACLS  (Advanced Cardiac Life Support) se zvláštním zaměřením na arytmie. Navíc cena je víc než příznivá. Knihu si můžete pořídit jak do tabletu tak i na klasický počítač/notebook.

K sehnání  ZDE

How doctors think - Jerome Groopman, M.D.

• Cena: elektronická verze cca 240 kč, vázaná verze cca 280 kč
• Pro koho je vhodná : medici, lékaři, sestry, laici
• Byla vydána i v českém překladu viz ZDE - Jak doktoři myslí.

Není to učebnice, ale přesto jsem se při čtení mnohému naučil. Autor, zkušený lékař, se pokusil 

velice čtivou formou shrnout nejčastější chyby v přemýšlení lékařů (bias) a navrhnout postupy jak 

jim alespoň částečně předcházet. Použil k tomu jak zkušenosti své, tak i příběhy jiných lékařů. 

Kniha je psána velmi jednoduše, je totiž určená i pro laiky.

Prezentuje jednotlivé kazuistiky a snaží se přijít na to, jakou myšlenkovou chybu lékař udělal. 

Nečekejte laboratorní hodnoty nebo zobrazovací metody, jde tu především o anamnézu a 

myšlenkové pochody.

How doctors think mohu doporučit všem zvídavým zdravotníkům, všichni jsme ovlivněni bias a 

bránit se můžeme jen když víme čemu se bránit. Kniha je snadno dostupná na amazon.com za 

rozumnou cenu. 

+

• jednoduše psané
• čtivé
•  zajímavé
•  cena

-

• česká verze se špatně shání

K sehnání ZDE 

Jana Hrušková:

 The Echo Manual

•  Jae. K. OH, James B. Seward, A Jamil Tajik
• Vydal: Wolters Kluwer
•  třetí edice
•  r.v. 2006
• Obor: Kardiologie, Echokardiografie, zobrazovací metody
• Pro koho je kniha určena:  Echo manual je  průvodce pro začínající kardiology, kteří  už mají základní znalosti v oblasti echokardiografie – to znamená, znají projekce TTE ví, jak funguje dopplerovské měření a zevrubně znají echokardiografické  rozměření a toky.

 Kniha je rozdělena na 23 kapitol poměrně standardního řazení. První kapitoly jsou zamřené  na shrnutí  základů, což je celkem nezajímavá část, protože na úplné základy jsou lepší jiné knihy, ale je standardem do všech těchto knih na úvod shrnout  základní projekce a tím i ukázat podle jakých základů je kniha psaná (například projekce a jejich rozměření se můžou výrazně lišit, stejně tak přístup jakým se projekce měří atd.)

Najdete zde všechny běžně používané přístupy – transthorakálni, jícnová, kontrastní, stresové a intrakardiální echo.

Z dopplerovských technik jsou zde podrobně  probrány  snad všechny více používané parametry, se kterými se můžete setkat při rozměřování chlopenních aparátů. Poměrně malou kapitolu zde má tkáňový doppler, který slouží spíše informativně, než že by se s toho dalo o této technice dopodrobna naučit.

Významnou část samozřejmě zabírají patologie se standardním rozdělením na chlopenní nemoci, hodnocení diastolické a systolické funkce,  infarkt myokardu, echokardiografie chlopenních náhrad, kardiomyopatie, perikardiální nemoci, tumory a jiné intrakardiální  výrůstky, a nemoci pravého srdce.  Podrobnost kapitol se liší, například kardiomyopatie mi přijdou příliš obecné a snesly by podrobnější zpracování, na druhé straně se mi líbí, že se snaží dát jednotlivé  patologie do souvislosti s jinými  klinickými projevy nebo jinou zobrazovací metodou.

+

• Zpracování – co  je na učebnici echokardiografie nejdůležitější, je podle mě obrazový materiál a grafické materiály. Echokardiografie je především  zobrazovací metoda  a dostatečné množství vhodných snímků a vysvětlivek je pro mě nejdůležitější (teorii vám nabídne spousta knih ale kvalitní snímky, které vystihují danou problematiku a jsou  dobře okomentovány málokterá). Nehledě na to, že do teď pokud  si nejsem jistá tak docela dost často se právě dívám na obrázky, než  že bych si to vyloženě hledala v textu.
• Aktuálnost: kniha i přes to, že je z roku 2006 je stále zpracována tak, že není problém se z ní učit i teď a to včetně  i témat které v té době byly celkem nové
•  Obsáhlost:  témata jsou velmi pečlivě zpracována a to včetně parametrů, které se často nevyskytují

-

•         Angličtina: pro člověka který s tím začíná to většinou znamená, že ještě nemá zažité některé termíny, na druhou stranu angličtina je v medicíně nová latina, takže se tomu stejně nedá vyhnout  
•        Cena: na amazon.com v rozpětí nových kusů od  3000,-  a použité kusy od 2000,-
•         Dostupnost:  pokud vím tak v česku si ji nelze koupit takže je potřeba si ji objednat přes web, nebo přes specializované knihkupectví 
• 
  

Shrnutí: 

Určitě dobrá investice pokud se echokardiografií hodláte zabývat.  Jak napovídá název je to skutečně manuál který vás seznámí se vším co byste měli znát a vědět.  Kniha navíc evidentně počítá s tím, že ji používají i lidé, kteří už jsou už v oboru nějakou tu dobu a potřebují sem tam něco rychle najít a nechtějí dlouze hledat v textu. Co považuji za poměrně důležité je i to, že pokud se chystáte pohybovat na trochu mezinárodní úrovni tak vás nejen tato kniha naučí, jak se ne echo dívají ve světě a jak v české republice (a to je vlastně pozitivum nejen této knihy, ale všech podobných titulů  v jiných oborech J).

K sehnání ZDE

Cévní sonografie - Repetitorium ultrazvukové cévní diagnostiky a atlas nálezů na DVD 

• Cholt, Milan,Grada,2013
• Cena: 645 kč
•  Obor: ultrasonografie, karidologie, angiologie

+

• velké množství obrazového materiálu

-

• zpracování - v jedné z recenzí na Cor et Vasa je psané že kniha je určena hlavně začátečním, ale bohužel si nemyslím že pro začátečníka je kniha použitelná
• Cena - oproti jiným publikacím je cena hodně nízká a to je myslím ten problém, při tak nízké ceně je to velmi znát i na kvalitě zpracování. Místo aby byla buď kvalitní obrazová tištěná kniha nebo jenom elektronická chce být za velmi nízkou cenu oboje a výsledkem je něco na půli cesty

Tahle kniha je pro mě velmi rozporuplná, odborně je výborná a je vidět, že MUDr. Cholt má hodně zkušeností a nasbíral velké množství materiálu, kvalitně popsaného a rozčleněného, bohužel je-li to učebnice ale i repetitorium tak by měla být přehledná a měla učení usnadnit, pokud chce být pouze atlasem tak i u něj by měla být přehlednost a snadné vyhledávání jedním z hlavních cílů ( pokud neřeším kvalitu materiálu, o kterém jsem u říkala, že je výborný).

Mám tak trochu pocit, že nakladatelství si neumělo vybrat co je výhodnější jestli E-book nebo tištěná verze a zároveň jako chytrá horákyně chtěla snížit náklady a zvýšit atraktivitu, tak vydala knihu na jejíž obálku hodila že je to kniha s elektronickým atlasem za velmi příznivou cenu. 

Výsledek není dobrý  - vzít  čísla obrázku a naskládat pod sebe není atlas to je seznam obrázků s odkazem na ně. Pokud navíc elektronická verze zase obsahuje pouze obrázky a tištěná pouze text, takže si musíte vzít kvůli každému obrázku knihu a hledat jestli v knize pod daným číslem není komentář navíc, což bohužel občas bylo, pak už ani netuším co to má být: atlas, vyhledávací kvíz, hra na kdo najde dřív?!  Rozhodně ne přehledná kniha pro začátečníky kteří se v tématu příliš neorientují. 

Rozumím že tisknout text je levnější než vytisknout kvanta obrázků na papír a kdyby to byla tištěná verze tak cena rapidně vzroste, na druhou stranu radši bych si připlatila za kvalitní materiál než nadávat pokaždé co tu knížku otevřu.

Osobně už ji používám jenom jako osobní obrázkový kvíz kdy si rozklikávám obrázky a říkám si dané patologie, ale učit by se mi podle toho opravdu nechtělo a pro tento účel ji klidně doporučím, jinak bych si ji půjčila spíš v knihovně než že by to byl můj MUST-HAVE v knihovně.

K sehnání ZDE

(POKROČILÍ) Wenckebach s pravidelnou srdeční akcí?

Shodou okolností mi dva fanoušci v tomto týdnu poslali velmi zajímavá EKG, která jsou si podobná. Začneme tím jednodušším z nich a zaměříme se tentokrát jen na rytmus.


EKG č. 1


Popis:

• Akce srdeční je pravidelná
• Frekvence 65/min
• Osa doleva 
• ST-T změny a změny QRS komplexů tentokrát ponecháme stranou, jaký je rytmus?

•  P vlny jsou pravidelné a jsou sinusového původu:

Co se ale výrazně mění, jsou PR intervaly. Opakují se sekvence krátký PR, delší PR a nakonec nepřevedená P vlna. Jedná se o AV blok 2. stupně typ Wenckebach. Čas od času se stane, že se PR intervaly prodlužují náhodou přesně tak, že výsledná frekvence komor je pravidelná a vypadá to "jako by žádný QRS komplex nechyběl".

Vše osvětlí laddegram:

EKG číslo 2
Shodou okolností mi v tomto týdnu přišlo i toto EKG:

Popis:

• Nemá smysl chodit kolem horké kaše, opět se jedná o Wenckebachovy periody. 
• Přesným měřením zjistíte, že některé R-R intervaly mají přesně 900ms, jedná se proto téměř jistě o junkční únikové komplexy - viz laddergram. Toto je zajímavost pro nadšence, zbytečná pro většinu čtenářů.

Souhrn:

•  AV blok 2.stupně WENCKEBACH je velmi častý - myslete na něj.
•  Také Wenckebach může mít pravidelnou akci komor.
•  Měřte PR intervaly, často prozradí o jakou arytmii se jedná.

Odkazy:
- Jak určit elektrickou osu srdce zjistíte ZDE.
- Jak spočítat srdeční frekvenci ZDE.
- Jak číst laddergramy ZDE.
- Jak vytvořit laddergram ZDE.
- Více o Wenckebachových periodách ZDE.
- Další příklady EKG s AV blokem 2.stupně Wenckebachova typu najdete ZDE, ZDE, ZDE a ZDE.

(POKROČILÍ) Epidemiologie bloku levého raménka Tawarova

V rámci přípravy na přednášku jsem udělal menší průzkum epidemiologie bloku levého raménka Tawarova. Napadlo mě, že by to možná mohlo někoho z Vás i zajímat, jelikož je dobré znát svého nepřítele. A LBBB rozhodně interpretaci EKG a péči o pacienty neulehčuje.

Jsem si plně vědom, že tento článek bude zajímavý jen pro několik čtenářů, zbytku se omlouvám.

Studie, které mi přišly nejpodstatnější jsem shrnul na myšlenkové mapě - viz níže. Body, které bych rád zdůraznil:

• Je těžké určit, co je chronický a co je "nově vzniklý" LBBB.
• Nově vzniklý LBBB s příznaky AKS je velmi závažný stav s horší prognózou než STEMI. Ale musí se doopravdy jednat doslova o nově vzniklý LBBB.
• Jen cca 10% pacientů s příznaky IM a s LBBB má na SKG nález určený k emergentní PCI.
• Mnohem častěji ale nový LBBB vzniká bez příznaků AKS a bez závislosti na ICHS.
• Čím starší pacienti, tím častější je LBBB.
• Pacienti s LBBB mají častěji chronické srdeční selhání a jsou to častěji muži.
• V 50 letech věku má LBBB cca 1% pacientů.
• V 80 letech už je to 17%.
• Chronický asymptomatický LBBB pravděpodobně neovlivňuje mortalitu.

Zkratky:
LBBB - Left Bundle Branch Block, IM - Infarkt Myokardu, SKG - Selektivní KoronaroGrafie, AKS - Akutní Koronární Syndrom, ICHS - Ischemická CHoroba Srdeční.

Co je to blok levého raménka Tawarova a jak jej poznat se dozvíte ZDE.

A nyní již slíbené schéma jako PDF a jako obrázek:

(CO NEMINOUT #19) Nové obzory na poli kardiostimulátorů?

V této studii publikované v prestižním časopise Nature Biotechnology popisují vědci z Cedars-Sinai Heart Institute postup, kterým dokázali vytvořit z normálních kardiomyocytů buňky schopné plnit funkci pacemakeru pro celé srdce. Vlastně tak vytvořili nový SA uzel.

Lidské srdce je tvořeno z milliard buněk, ale jen méně než 10000 z nich tvoří hlavní pacemaker ("pejsmejker") srdce - sinusový uzel.

Pokus byl proveden na 7 morčatech, přičemž byl úspěšný u 5 z nich. Vědci použili virus, který do infikovaných kardiomyocytů zanesl gen Tbx18. Buňky se díky tomu změnšily a získaly charakteristiky typické pro buňky v sinusovém uzlu. Srdeční rytmus byl pak u těchto pěti morčat ovládán z nového "sinusového uzlu".

Jde samozřejmě jen o počátek výzkumu, ještě bude potřeba mnoho testů na zvířecích modelech, než se přejde na pokusy u lidí. Tyto výsledky jsou ale velmi slibné.

Potenciální přínos by byl velký, podstatná část pacientů by nepotřebovala implantaci kardiostimulátoru
(jsou to zejména pacienti se sick sinus syndromem), které jsou spojené s celou řadou komplikací (infekce, dislokace elektrod atd.). Navíc mají omezenou výdrž baterií, většina není kompatibilní s magnetickou rezonancí a u pediatrických pacientů zase přístroj "neroste s dítětem".

Zajímavé, nemyslíte?


Zdroje:
1. http://www.nature.com/nbt/journal/v31/n1/full/nbt.2465.html

Echo v kostce - ultrazvuk a zobrazování ultrazvukem (1/4)

Probrat teorii ultrazvuku v jednom článku můžu, ale nechci. Ultrazvuková teorie je zajímavá a stojí za to ji probrat dopodrobna. V průběhu krátkých článků proberu základní teorii zvuku, ultrazvuku, Dopplerova jevu, parametry ultrazvuku při zobrazení, základní projekce, barevné módy, 3D, STE, TDI,  a artefakty v ultrazvuku.

V první části rozeberu co je zvuk a ultrazvuk, jak vzniká a jak se chová.

S jakýmkoliv dotazem se obraťte na FB do zpráv, tady do komentářů nebo na janepear@email.cz.

Zvuk

Ultrazvuk jak napovídá název je zvuková vlna a ačkoli některé fyzikální vlastnosti závisí na frekvenci, základní principy jsou stejné.

Zvuk je mechanické vlnění a všechny mechanické vlny mají svoje místo vzniku (tam kde se rozvibrují částice) a potom také směr šíření. Můžeme je rozdělit na příčné (obr.1) a podélné (obr.2). Zvuková vlna se ve většině případů prostředím šíří pouze jako podélné vlnění, jako příčné se může šířit pouze v pevných látkách.
Protože se budeme i nadále bavit pouze o zvuku a ultrazvuku, který vzniká pouze jako podélné vlnění, příčné šíření dále probírat nebudu.

Pro pochopení  základního rozdílů se stačí podívat na obrázky 1 a 2.

Příčná vlna se šíří prostředím kolmo na směr a vytváří sinusoidy ( tedy vlny s pravidelným maximem a minimem), podélná vlna přesně naopak -  šíří se rovnoběžně se směrem šířením vlny. Vlna vzniká tak, že částice předává energii další částici vedle sebe.

Obr.1 - Příčné vlnění  se šíří od zdroje vlnění kolmo na směr šíření vlny  ( na obrázku s periodickým rozkmitáním). Výsledkem jsou klasické sinusoidy. (pozn. jde o vlnění s volným koncem.)

Obr. 2 . - Podélné vlnění se šíří  rovnoběžně se směrem šířením vlny ( na obrázku s jedním impulzem který se nese z částice na částici.). Vlna vzniká tak, že částice předává energii dálší částici vedle sebe.  Tento model je opravdu zjednodušený, pro lepší představu se podívejte třeba zde. (Pozn. jde o vlnění odražené na konci)

Jak bylo řečeno, zvuk je mechanické vlnění a to znamená, že aby mohl vzniknout, musí existovat zdroj chvění (příkladů je nekonečně, protože je to téměř vše kolem nás, ale pro představu třeba cinknutí do skleničky, kdy se rozechvěje sklo a po přiložení k uchu slyšíte pískání jako následek mechanického rozkmitání).

Vzniklá zvuková vlna se šíří prostředím (např. vzduchem) tak, že jednotlivé částice stlačuje (komprese) a roztahuje (dekomprese)  - viz.obr.3. Komprese a dekomprese šířící se prostředím se pohybuje  pevnou rychlostí a toto stlačování a roztahování lze převést na signál, se kterým se poté dál pracuje - viz.dolní část obr.3.

Obr.3 - Horní část znázorňuje podélné vlnění (červená kolečka znázorňují částice, které jsou ovlivňovány zvukovou vlnou) - místa kde dochází ke stlačení částic se nazývají komprese a místa kde se o sebe vzdalují naopak dekomprese. Při převodu na signál ( dolní část) reprezentují komprese maximální kladnou amplitudu a dekomprese maximální zápornou amplitudu.

Zvuk vnímáme nejvíce v běžném životě v rozmezí 16 Hz - 18 000 Hz, což jež zvuk slyšitelný člověkem, nepřímo nás potom obklopuje infrazvuk, který má frekvenční pásmo pod 16 Hz a ultrazvuk s hodnotami vyššími než 20 000 Hz - viz obr.4

Obr.4 Pozn. Slyšitelný zvuk z pohledu lidské slyšitelnosti 

Vlnění lze popsat pomocí frekvencí, amplitudy, vlnové délky, rychlosti šíření, úhlovým kmitočtem a periodou:

1. Frekvence - frekvence vlny je definována jako počet kmitů za jednotku času. Obvykle se vyjadřuje v Hz nebo jeho násobcích. Frekvence je základní parametr pro pochopení šíření zvuku v tkáních.  Čím vyšší frekvence je, tím se zlepšuje rozlišovací schopnost obrazu, ale snižuje se hloubka, kterou je možné dosáhnout.
2. Amplituda - amplituda je maximální hodnota periodicky měnící se veličiny. Spolu s frekvencí/úhlovou frekvencí, počáteční fází a vlnovou délkou je amplituda jedním ze základních parametrů periodických dějů. V ultrasonografii je amplituda chápána jako akustický tlak udávaný v dB.
3. Vlnová délka -  vlnová délka je nejmenší vzdálenost, na které dochází k opakování tvaru vlny. Z pohledu ultrasonografie vlnová délka udává vzdálenost, kterou zvuk urazil během jedné periody (v mm), udává tak rozlišovací schopnost ultrazvuku.
4. Perioda - perioda udává dobu, za kterou je proveden jeden úplný kmit (cyklus).
5. Rychlost šíření - rychlost šíření zvuku, udává rychlost, jakou se zvuk šíří hmotným prostředím. Čím je prostředí kompaktnější, tím je rychlost šíření vyšší.

Obr. 5 Kdyby někomu přišlo zvláštní že perioda, frekvence a vlnová délka se jeví prakticky jako to samé tak je to tím, že je mezi těmito veličinami velmi úzký vztah.  Vlnová délka jedné celé vlny je  vzdálenost, kterou vlna urazí během jedné periody.  Frekvence zase  udává, kolik zvukových vln se po 1 s nachází na trase rovné vlnové délce.

GENEROVÁNÍ ULTRAZVUKU

V ultrasonografii se používají piezoelektrické generátory založené na piezoelektrickém jevu. Zdrojem vlnění jsou piezoelektrické krystaly, které jsou schopny generovat elektrické napětí při své deformaci a naopak.

Typickým příkladem piezoelektrického krystalu je monokrystalický křemen nebo křišťál, popřípadě vinan sodno-draselný - viz. obr.6.

Obr. 6 Zdroj: http://makezine.com/2008/07/31/how-to-make-piezo-crystal/

Jev lze vysvětlit tak, že deformací se ionty opačných nábojů posunou v krystalové mřížce tak, že elektrická těžiště záporných a kladných iontů, která se v nezdeformovaném krystalu nacházejí ve stejném bodě se od sebe vzdálí. Na určitých plochách krystalu se objeví elektrický náboj.

Obr.7 Jednoduchá ukázka jak piezoelektrická destička (červená) se změnou voltáže roztahuje a stahuje a vytváří tak mechanickou vlnu. V reálné sondě je ovšem těchto krystalů víc vedle sebe.

Při obráceném piezoelektrickém jevu při tzv. elektrostrikci, způsobí vnější elektrické pole posunutí iontů, což vede k deformaci krystalu. S deformací krystalické mřížky působením vnější síly souvisí i změna měrného elektrického odporu. Tento je označován jako piezorezistivní jev.

Obr.8 Názorná ukázka jednolivých pulzů mechanických vln vygenerovaných ultrazvukovou sondou. Jde o počítačově dobarvené vlny tak aby byly okem viditelná jednotlivé barvy zastupují hlasitost v Db. Vlevo se nachází sonda a vpravo vidíte šíříci se salvu vln.
Zdroj: http://www.ondacorp.com/continuous_beams.shtml

                         
Pokud je elektrické napětí střídavé, koná destička s piezoelektrického pružné kmity v rytmu změn napětí, které je přiváděné z generátoru. Jednoduše řečeno působí-li na piezoelektrický materiál střídavý proud tak se i materiál bude stahovat a roztahovat, podle toho jak krychle budeme proud střídat se bude i piezoelektrický materiál hýbat. Mechanická energie destičky pak rozkmitává okolní prostředí a vytváří podélnou zvukovou vlnu  - viz.Obr.8.

Pro potřeby stomatologie se používají také magnetostrikční generátory, které vyvolávají ultrazvukové kmity v prostředí kolem feromagnetické tyčinky, které jsou umístěné ve střídavém magnetickém poli elektromagnetu. Tyto generátory jsou schopny generovat ultrazvuk s frekvencí pouze 60kHz.

ÚČINKY ULTRAZVUKU

Při průchodu ultrazvuku tkání dochází k absorpci jeho energie.  Míra absorpce je mimo jiné dána vlnovou délkou (a tím i kmitočtem). Čím vyšší je vlnová délka tím, je nižší absorpce a naopak. To mimochodem znamená, že je potřeba mít škálu sond s různým nastavením frekvence, podle toho co a do jaké hloubky je potřeba zobrazit.

Rozlišují se mechanické, tepelné a fyzikálně chemické účinky ultrazvuku na tkáň:

• Mechanické účinky ultrazvuku jsou spojeny s kavitací. Ke kavitaci dochází, při průchodu ultrazvukové vlny kapalinou. Následkem zhušťování a zřeďování dochází ke vzniku vakuových bublinek. Tento jev je využívám hlavně ve stomatologii k odstraňování zubního kamene nebo ledvinových kamenů.
• Tepelné účinky ultrazvuku vznikají třením kmitajících částic prostředí. Nejvýraznější je tento jen na rozhraní měkká tkáň- kost, kde může docházet tzv. periostální bolesti.
• Fyzikálně chemické chemické účinky ultrazvuku vznikají excitací molekul. Využívají se hlavně pro vytváření aerosolů emulzí a suspenzí.

(POKROČILÍ) Komorová bigemínie s velmi krátkým coupling intervalem

Toto zajímavé EKG mi umožnila zveřejnit Erin McDonald. 

Anamnéza:
Bolesti na hrudníku u 39letého pacienta. Jak popíšete jeho EKG?

Popis EKG:

• Akce pravidelně nepravidelná, střídají se páry QRS komplexů. První QRS komplexy jsou štíhlé (červeně označené), ihned za nimi následují široké QRS komplexy (modře označené).

• Frekvence je cca 120/min. Frekvenci při nepravidelném rytmu musíme zprůměrovat. Uděláme to například tak, že spočítáme počet QRS komplexů v 7,5 cm a vynásobíme je krát 20. 7,5 cm jsou totiž 3 vteřiny. Viz obrázek: V úseku 7,5 cm (3 vteřin) je 6 QRS komplexů. Frekvence je 6 x 20 = 120/min.

• Osa štíhlých QRS komplexů je normální (přibližně vertikální).              Jak odhadnout osu?
• Rytmus - Štíhlé QRS komplexy předchází P vlny, které jsou pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly se nemění. Jedná se tedy o sinusový rytmus. Široké QRS komplexy následují těsně za štíhlým QRS komplexem, nepředchází je P vlna a jejich osa je extrémní (např. monofázický pozitivní QRS komplex v aVR = vzruch musí vycházet z komory, jelikože se šíří směrem ke svodu aVR), jsou to komorové extrasystoly (KES) v bigeminické vazbě.
• ST-T úseky je to nejdůležitější ke zhodnocení na tomto EKG. Sice jsou částečně narušené KES, vidíme ale jasně rozeznatelné ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v I, aVL a V1-V6. Vidíme STEMI spodní stěny a zadní stěny.

CAVE: Všimněte si velmi krátkého coupling intervalu. Coupling interval je vzdálenost mezi štíhlým QRS komplexem a následující extrasystolou. Je zde opravdu krátký a KES vzniká v době repolarizace komor (= fenomén R na T). Riziko vzniku komorové tachykardie / fibrilace komor je velmi vysoké!

Souhrn:

Sinusový rytmus s komorovými extrasystolami v bigeminické vazbě s velmi krátkým coupling intervalem (fenomén R na T) a STEMI spodní a zadní stěny. Je indikována emergentní dPCI.

Zobrazovací metody #1

Stejně tak jako každá zobrazovací metoda prochází i metoda magnetické rezonance vývojem a i přesto, že většina kardiologů se setká právě s klasickou MRI, je zajímavé podívat se i na metody rozšířené MRI, které se využívají spíše v oborech neurologie, ale dají se využít třeba právě i v kardiologii.

Abychom se pro začátek vyznali v těch všech zkratkách. NMR je nukleární magnetická rezonance a je to kvantový magnetický jev který objevil a pojmenoval Isidor Isac Rabi. Obecně to není pojmenování přístroje jako takového, nicméně se s tím poměrně často lze setkat. MRI znamená  magnetic resonance imaging, tedy zobrazování magnetickou rezonancí a jedná se o přístroj a metodu která využívá jevu nukleární magnetické rezonance a všechny ostatní zkratky z ní vychází ( dMRI -diffusion MRI, fMRI - fuknční MRI, DTMRI- diffusion tendor MRI, DfMRI - diffusion funcional MRI atd.).
V tomto článku se nebude rozebírat jiná než dMRI takže si ty ostatní zkratky nechám zase na přístě.

Historie dMRI

Wolfgang Pauli, Zdroj 2

Magnetická rezonance je natolik složitý objev, že za jeho funkčním sestrojením nemohl stát pouze jediný člověk a tak není historie jejího vývoje tak známá jako třeba objev rentgenu. Nicméně objev je to neméně důležitý a není asi ani překvapením, že většina vědců kteří stáli na počátku teorie MRI a jeho sestrojení jsou nositelé Nobelovy ceny.

Isidor Isaac Rabi . Zdroj 1

Za první objevitele principu magnetické rezonance můžeme považovat Isidora Rabina v  roce 1938, který a shrnul poznatky Arthura Comptona (Comptonův jev Vám určitě něco říká, je to totiž jeden z potvrzujících důkazů o korposkulárně vlnovém dualismu, tedy o tom, že foton se chová jako částice i vlnění -> důkaz a význam ZDE.) a Wolfganga Pauliho, který objevil tzv. jaderný spin, a vytvořil první jednoduché MRI zařízení.

 

Arhur Holly Comton Zdroj 3

Poté dalších téměř 40 let probíhal výzkum, aby se v roce 1977 objevila první celotělová MRI.  Komerčně použitelná byla už o tři roky později. Majitelem společnosti FONAR,  která tak učinila byl Raymond Damadian, který na tomto přístroji pracoval od roku 1970 a objevil také, že relaxační časy různých tkání jsou různé a de facto tak ukázal jak odlišit zdravou tkáň od nádorů.

V roce 1987 hned po uvedení MRI byla vyvinuta real time MR angiografie. První verze dMRI o které se v tomto článku budeme bavit především vznikla dokonce už v roce 1980.

První pokusy o vytvoření difuzní magnetické rezonance jsou ovšem ještě starší, myšlenka že změna signálu magnetické rezonance je silně ovlivněna pohybem molekul v nehomogenním magnetickém poli se objevila už v roce 1965, tedy několik desetiletí dříve než se objevila první MRI v klinickém využití. První měření provedli Tanner a Stejskal a na jejich práci byla vystavěna další teorie dMRI.

dMRI

dMRI, jak už bylo řečeno, je difuzní magnetická rezonance a shrnuje v sobě mnoho dalších metod. 
Zobrazení tenzorů difuze nebo jen samotná difuze je MRI technika, která se používá pro zobrazení bližších strukturálních detailů bílé hmoty mozkové nebo srdečních svalových vláken. Softwarové zpracování základních dat umožňuje vizualizovat jednotlivé dráhy vláken nebo měřit číselné hodnoty parametrů difuze, které dle dosavadních publikací velmi citlivě reagují na strukturální poškození měřené tkáně.

dMRI - zobrazení mozkových drah sledováním difuze molekul vody
Zdroj 4

dMRI srdce - zobrazení  směru svalových vláken levé a pravé komory

dMRI v kardiologii

Cílem dMRI obecně jak v kardiologii tak v neurologii je snaha odlišit poškozenou tkáň od té zdravé tím, že v poškozené tkáni probíhá pohyb molekul vody jinak než u té zdravé. U hodnocení snímků akutního mozkového infarktu  má výborné výsledky a tato metoda je schopna odhalit infarkt několik minut po jeho vzniku, co je ale větší úskalí metody je to, že změna difuze molekul je porušena například i u zánětu a to už je například u srdečního hodnocení poměrně velký problém, protože metoda tak není zcela soběstačná. Indikující lékař totiž musí tušit co hledá a musí tak být schopen odlišit zda celkové příznaky ukazují na infarkt nebo zánět  nebo na jinou příčinu. Na druhou stranu hodnocení akutního infarktu myokardu využívá jednodušší a méně nákladné metody než MRI, využití tedy najde spíše u sledování změny a míry poškození tkáně po prodělání infarktu.
Další možností je použití dMRI k hodnocení komorové dyssynchronie. Komorová dyssynchronie vede k rozvoji srdečního selhání a její hodnocení může pomáhat při určování správné léčby srdečního selhání.

 Hodnocení srdeční dyssynchronie pomoci dMRI , experimentální výzkum na psím srdci ¨
Zdroj

Různé možnosti zobrazení pohybu molekul . Vlevo nahoře -3D render s naznačenými směry pohybu, vpravo nahoře a dole uprostřed- řez srdce převážně levé komory s barevně naznačnými směry pohybu

Zdroj 6

Použité zdroje:

• Zdroj1: http://www.learner.org/courses/physics/visual/visual.html?shortname=rabi
• Zdroj2: http://cds.cern.ch/record/1221523
• Zdroj3: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1927/
• Zdroj4: http://blog.geoffchristou.com/2012/05/m1-2-iso-vs-anisotropic-space.html
• Zdroj5: http://europace.oxfordjournals.org/content/11/suppl_5/v10.full
• Zdroj6: http://www.leonidzhukov.ru/research/visualization/dt-mri-heart

Další materiály:

• http://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_MRI
• http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad0703_08.pdf
• http://www.med.muni.cz/biofyz/files/nutricnispecialista/MRI_2011_Sedlar.pdf
• http://www.wikiskripta.eu/index.php/Princip_magnetick%C3%A9_rezonan%C4%8Dn%C3%AD_tomografie
• http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/MRI.pdf
• https://www.vutbr.cz/www_base/zav_prace_soubor_verejne.php?file_id=69714
• http://europace.oxfordjournals.org/content/11/suppl_5/v10.full.pdf+html
• http://people.csail.mit.edu/sylvain/INRIA.html
• http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/klinicke-vyuziti-funkcni-magneticke-rezonance-131741

(POKROČILÍ) Bez kaliperů ani ránu

Sobotní EKG není zas tak těžké rozlousknout, jen je potřeba použít kaliper (= měřidlo), nebo kružítko, v nejhorším případě papír a tužku. Na složitější arytmie oko prostě nestačí. Kaliper na počítač si můžete stáhnout například ZDE.

Nyní už k dnešnímu EKG. Tentokrát bohužel bez anamnézy.

Popis EKG:

• AS nepravidelná
• Rytmus si necháme na později
• Frekvence přibližně 80/min                        
• Osa normální                                            Jak odhadnout osu?
• Hypertrofie komor - nejsou splněna kritéria 
• ST-T můžeme bez anamnézy těžko hodnotit, interpretace je různá v závislosti na věku/příznacích apod. Všimněte si relativně štíhlých a vysokých T vln, které naznačují že by mohlo jít o hyperkalémii.
• Preexcitace - bez známek preexcitace (PR interval není krátký, QRS komplex je štíhlý).

Rytmus:

Nyní se vrátíme k rytmu. Před 3., 4., 5., 8., 9., 10. a 11. QRS komplexem vidíme P vlnu, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly  jsou stejně dlouhé (až na 8. QRS komplex) - je to tedy sinusový rytmus. Zbylé QRS komplexy ale nemají svou P vlnu. Štíhlé pravidelné QRS komplexy bez P vlny o frekvenci cca 60/min = junkční únikový rytmus.

Co zatím víme?

Na EKG se střídá sinusový rytmus s junkčním únikovým rytmem. P vlny jsou pravidelné (3,4,5), pak náhle zmizí. Srdce ale nepřestane bít, jelikož junkční únikový rytmus převezme otěže. Po chvíli zase sinusový uzel začne pracovat (8, 9, 10, 11).

Všimněte si, že PR interval před 8. QRS komplexem je velmi krátký. Až příliš krátký na to, aby se tato vlna P mohla převést na komory. 8. QRS komplex ještě vznikl v AV uzlu v rámci junkčního únikového rytmu. Další důkaz : 8.QRS má stejnou frekvenci jako 6. a 7. QRS komplex.

Teď přichází na řadu kalipery. Do kaliperu nastavíme vzdálenost mezi P vlnami (P-P interval) a zjistíme toto:

Jak vidíme P-P interval se do pauzy vejde přesně 5x, to není náhoda. Prokázali jsme SA blok 3. stupně.

CAVE: 

• Toto není SA blok 2. stupně, chybí totiž několik P vln v řadě!
• Toto není sinusová zástava (sinus arrest), jelikož pauza je násobkem P-P intervalu!

Vše snad osvětlí laddergram:                            Jak číst laddergram?

Vzruch vzniká v SA uzlu během celého záznamu pravidelně. Do síní se ale převedou jen některé vzruchy. Zbytek neprojde do síní a vzniká SA blok 3. stupně. V době kdy SA blok nepouští do síní vzruchy z SA uzlu přebírá odpovědnost za stimulaci komor AV uzel (= junkční únikový rytmus).

Ilustrace, která schématicky ukazuje, ve které oblasti levé síně vzniká SA blok 3. stupně:

Více o SA bloku 3.stupně:

• Může se vyskytovat u dětí, mladistvých nebo u trénovaných sportovců při zvýšení aktivity nervus vagus.
• Taktéž při některých výkonech (bronchoskopie, ezofagoskopie apod.), při bolesti a strachu.
• Může vzniknout i po podání některých antiarytmik nebo léků ovlivňujících převod vzruchu.
• Je to také častý nález u pacientů se Sick Sinus Syndromem (syndrom chorého sinu).

Klinický obraz:

Může být asymptomatický, delší pauzy se mohou projevit jako synkopa a může hrozit i náhlá smrt!

Dlouhé pauzy se objevují hlavně u pacientů s infarktem myokardu, při předávkování digoxinem, betablokátory nebo u těžkých forem sick sinus syndromu.

Terapie:

Vysazení antiarytmik, u akutně vzniklé symptomatické SA blokády většinou postačí Atropin. U pacientů se sick sinus syndromem se implantuje kardiostimulátor

P.S. Je možné, že tento pacient měl opravdu hyperkalémii, která mohla hrát roli ve vzniku SA bloku. Bez další anamnézy více nezjistíme.

Toto EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, prohlédněte si jeho skvělý blog ZDE.

Pokud Vám něco nedává smysl, neváhejte se zeptat na mailu kardioblog@seznam.cz.

Zdroje:

1. Klinická kardiologie, Jan Vojáček a Jiří Kettner 2009