(EKG Kazuistika) Jak na EKG Holter odlišit komorovou tachykardii od SVT?

Další v nové sérii EKG video kazustik. Tentokrát se podíváme na matoucí záznam z EKG Holter monitorace, který nám přišel ke konzultaci a "zvážení dalšího postupu" od ambulantního kardiologa.

Je na EKG supraventrikulární tachykardie s aberantním převodem na komory, nebo komorová tachykardie?

Odpověď naleznete v tomto 4minutovém videu:

(EKG Kazuistika) ATP

74letá pacientka s implantovaným ICD přijata pro recidivující výboje. Jak popíšete její EKG?

---

Před tím než začneme, doporučuji zopakovat:

• Jak určit srdeční osu?
• Jak rozlišit supraventrikulární a komorovou tachykardii?

---

Popis EKG:

• Akce srdeční ve většině EKG zcela pravidelná, ve 2. polovině je přechodné zrychlení frekvence.
• Frekvence cca 160/min.
• Osa -90°, čili extrémně deviovaná doleva.
• QRS komplexy široké, nemají morfologii RBBB ani LBBB.
• Pozitivní monofázický QRS komplex v aVR.

---

Interpretace EKG:

Širokokomplexová tachykardie s frekvencí 160/min. Široké QRS komplexy, které nemají typický tvar RBBB nebo LBBB s extrémní osou. To vše jasně mluví pro komorovou tachykardii. Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a samy o sobě jsou vysoce specifické pro komorovou tachykardii.

Extrémní osa.

---

Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a diagnózu komorové tachykardie.

---

Proč frekvence komorové tachykardie přechodně výrazně zrychlila?

Jedná se o pokus ICD (implantabilního kardioverter-defibrilátoru) o ukončení arytmie pomocí tzv. antitachykardického pacingu (ATP). Přístroj rozezná komorovou tachykardii a pokusí se ji ukončit tak, že přechodnou dobu stimuluje komory rychleji než je frekvence samotné tachykardie. To často může přerušit reentry okruh komorové tachykardie. Pokud je antitachykardický pacing několikrát neúspěšný, ICD použije k ukončení arytmie výboj. ATP šetří baterii a navíc jej pacient většinou vůbec nevnímá, narozdíl od výboje.

---

(POKROČILÍ) Asymptomatický pacient se širokokomplexovou tachykardií

V rámci sobotní kazuistiky si zopakujeme základy rozlišování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací. Navíc si ukážeme i pokročilejší způsoby, jak je rozlišit.

Kazuistika:
37letý pacient, v průběhu arytmie asymptomatický. Arytmie se vertovala spontánně na sinusový rytmus.
Podobných paroxysmů měl během hospitalizace několik.

Vidíme pravidelnou monomorfní (= tvar QRS se nemění) tachykardii se širokým QRS komplexem. Pacient je asymptomatický a tak máme čas prohlédnout si EKG a rozhodnout se, zda se jedná o komorovou tachykardii (KT), nebo jen o supraventrikulární tachykardii s aberací (SVT). 

CAVE! Je nutné mít připraven defibrilátor pro připad, že by se pacient stal hemodynamicky nestabilním (= hypotenze, ztráta vědomí...).

Při rozhodování zda se jedná o KT nebo SVT můžeme použít 3 základní zásady a 3 základní kroky.

Podrobněji jsou popsány v tomto článku.

3 základní zásady:

• Tuto rozvahu provádíme jen pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
• Čím víc svodů, tím víc adidas. (= 12svodové EKG je lepší než pouhý jeden svod z telemetrie)
• Čím starší je pacient a čím nemocnější má srdce, tím je komorová tachykardie pravděpodobnější.

Pokud vidíme pravidelnou monomorfní tachykardii se širokým QRS komplexem bez viditelných P vln, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii je 80-85%. Komorová tachykardie je jednoduše mnohem častější než SVT s aberací.

Vzhledem k tomu, že tento pacient je a.) asymptomatický, b.) mladý a za c.) pravděpodobně se strukturálně zdravým srdcem, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii klesla, ale ROZHODNĚ ji to nevylučuje.

3 základní kroky:

• Krok #1: Extrémní osa? -> Je QRS celý negativní ve svodu I nebo aVF?

       

QRS komplex je v I svodu pozitivní, ALE je celý negativní ve svodu aVF. Svod aVF sleduje srdce "zespoda". QRS je v něm celý negativní a to znamená, že vzruch vychází zespoda a šíří se vzhůru směrem k síním! Pravděpodobnost komorové tachykardie stoupá nad 95%! 

Nejste si jistí, jak poznat zda je QRS negativní nebo pozitivní? Odpověď najdete ZDE.

• Krok #2 : Je QRS téměř nebo úplně negativní ve V6?

QRS komplex ve V6 je celý negativní. To znamená, že vzruch pochází z oblasti apexu levé komory. To je oblast, kde téměř nikdy nebývá Kentův svazek - proto můžeme vyloučit s 99,9% jistotou WPW syndrom (krom toho pacient mimo tachykardii nemá známky preexcitace).

• Krok #3 : Je QRS komplex "ošklivý", nebo má klasický tvar raménkového bloku?

QRS komplex je tu velmi široký, v některých svodech nad 160ms a nemá tvar bloku pravého raménka Tawarova ani tvar bloku levého raménka. Další známka toho, že se jedná o komorovou tachykardii.

Přejete si další ujištění, že se jedná o komorovou tachykardii?

• Monofázický kmit R ve svodě aVR má prakticky 100% specificitu pro komorovu tachykardii. Svod aVR "sleduje" srdce zprava a zeshora, pokud je v něm QRS celý pozitivní, znamená to že vzruch začíná v komorách.

• Interval od začátku kmitu R do nadiru (= nejhlubšího místa) kmitu S je ve V5 víc než 100ms. To znamená, že vzruch se už od začátku šíří svalovinou komor a ne rychlým převodním systémem (v takovém případě by byl tento interval kratší než 100 ms).

Důležité body:

• I mladý, zdravý a asymptomatický pacient může mít komorovou tachykardii.
• Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, můžeme provést dif.dg. mezi SVT s aberací a KT. Pokud přestane být hemodynamicky stabilní, je nutná synchronizovaná kardioverze, popřípadě defibrilace.
• Zapamatujte si 3 zásady a 3 kroky pro rozlišování mezi KT a SVT s aberací.

Komorovou tachykardií si tedy v tomto případě můžeme být jistí téměř 100% (v medicíně nikdy není nic 100%!). Pacient má naplánovanou radiofrekvenční ablaci.