neděle 16. března 2014

(POKROČILÍ) Wenckebach zas a znovu

Zas a znovu se v našich kazuistikách opakuje podobný scénář: Wenckebachovy periody mohou simulovat mnoho arytmií, nejčastěji AV blok 3.stupně. Jaká kazuistika mátla tentokrát?



50letý muž s bolestmi na hrudníku:























Jaké byly tipy některých fanoušků na Facebooku?



Popis EKG:
  • Rytmus: sinusový (pozitivní P vlny ve II, III, aVF, neg. v aVR), P vlny jsou pravidelné
  • AS pravidelně nepravidelná (dvojice QRS komplexů)
  • PR nekonstantní
  • QRS štíhlé a širší QRS komplexy, nicméně velmi podobné morfologie
  • QTc normální
  • Osa normální 
  • Q kmit ve III
  • ST elevace ve II, III, aVF, ST deprese v aVL, I, vyšší odstup ST ve V3


Interpretace EKG:
STEMI spodní stěny s AV blokem 2.stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2, kdy druhý QRS komplex v každé skupině je převáděn částečně aberantně (nejspíše blokáda na úrovni Purkyňových vláken).



Proč to není AV blok 3.stupně:
  • AV blok 3.stupně má prakticky vždy pravidelnou frekvenci komor (únikový rytmus je velmi málo ovlivňován napětím sympatiku/parasympatiku).
  • U AV bloku 3.stupně by se s velkou pravděpodobností takto neměnila šířka QRS komplexu.


Proč to není supraventrikulární bigeminínie:
  • P vlny jsou pravidelné, pokud by zde hrály roli supraventrikulární extrasystoly, narušily by pravidelnost P vln.

Proč to není střídání rytmus z oblasti junkce a komor:
  • PR interval na začátku každé skupiny QRS komplexů je stejně dlouhý, to nám říká že se P vlna převádí na komory.
  • Střídání junkčních a komorových QRS komplexů je velmi vzácné, Wenckebach je mnohem mnohem častější.

Proč je to AV blok 2.stupně typ Wenckebach:
  • Pravidelný sinusový rytmus, který se převádí na komory s prodlužujícím se PR intervalem, až se jedna vlna P nepřevede a cyklus se opakuje.
  • P-R/R-P reciprocita. (Čím kratší R-P interval, tím delší P-R interval)
  • 1., 2. a 3. PR intervaly jsou v každé skupině stejně dlouhé (= 2.interval PR v 1.skupině QRS komplexů je stejně dlouhý jako 2.interval PR ve 2. skupině QRS komplexů.
  • Wenckebach se typicky objevuje u STEMI spodní stěny. AV uzel má krevní zásobení z ACD, ale ve vetšině případů je vyživován i kolaterálami z další věnčité tepny a tak infarkt myokardu "přežije".




Laddergram pro toto EKG:








Závěr:
Další příklad toho, jak může být Wenckebach zrádný. Mimochodem, tento pacient měl kritickou stenózu ACD (pravé koronární tepny), což na EKG naznačuje krom STEMI spodní stěny i ST elevace ve III větší než ST elevace ve II.svodě.


Děkuji Edvinu Mazariegosovi, že mi kazuistiku umožnil zveřejnit.

1 komentář:

  1. Díky moc, kvůli takovým kazuistikam sleduju kardioblog a kocoura každý den.
    L.

    OdpovědětVymazat