Po dlouhé době jsem si konečně udělal čas na další článek. Tentokrát pro Vás mám velmi zajímavou kazuistiku. Týká se 47leté pacientky, která byla přijata pro synkopu. Zde je její EKG:
Popis EKG:
- Rytmus sinusový (pravidelné P vlny pozitivní ve V1 s terminálně negativní komponentou)
- Akce nepravidelná
- Frekvence 50/min
- QRSd 160ms, morfologie RBBB ve V1
- Ne všechny P vlny za sebou mají QRS komplex
Ve dvojicích QRS komplexů, u kterých vidíme dva PR intervaly za sebou, je 2. interval delší než 1.:
Jak vidíte, nejde o výrazné prodloužení PR intervalu, ale prodloužení to jistě je.
Interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokem 2. stupně Wenckebach 3:2 s epizodami převodu 2:1, RBBB.
JENŽE
Během monitorace na telemetrii jsme zachytili následující záznam:
Upozorňuji, že jsem musel upravit rychlost záznamu na 12,5 mm/s (místo obvyklých 25 mm/s), aby se pauza na EKG vešla - má asi 12,6 vteřiny.
Co se stalo?
- abychom to zjistili, musíme se podrobněji podívat na začátek pauzy:
Vidíme pravidelné P vlny, které se převádí na komory, poté začíná pauza, kde vidíme pravidelné P vlny, které se nepřevádí na komory. Mezi modrými a červenými P vlnami ale jaksi jedna P vlna chybí. Kam se jen poděla?
Příčinu všeho ukazuje fialová šipka. Porovnejte konec T vlny prvního QRS komplexu a konec T vlny druhého QRS komplexu. Je tam negativní vlna P, která má jiný tvar než ostatní P vlny a přichází předčasně. To, co tuto pauzu spustilo je supraventrikulární extrasystola (předčasný síňový komplex).
Jak je to možné?
Kombinace těchto dvou EKG nám umožní rozluštit tuto záhadu. Na prvním EKG vidíme AV blokádu 2. stupně 3:2 a 2:1. Protože se PR interval prodloužil, uzavírali jsme popis jako AV blok 2. stupně Wenckebach.
PR interval se ale prodloužil jen nepatrně, což u Wenckebacha v AV uzlu není zcela běžné (PR interval se většinou prodlužuje více). V kombinaci s blokádou pravého raménka můžeme zvážit i další možnost:
Je možné, že vzruch projde AV uzlem normální rychlostí, do pravého raménka Tawarova se nedostane (tam je kompletní blok) a zpomalí se až při průchodu levým raménkem. To znamená, že by šlo o infrahisální blokádu. Ta je samozřejmě mnohem závažnější než suprahisální AV blokáda.
Druhé EKG s dlouhou asystolií při AV bloku 3. stupně naznačuje, že blokáda je opravdu infrahisální. Pokud by úroveň bloku byla v AV uzlu, objevil by se s velkou pravděpodobností únikový rytmus mnohem dříve a pauza by byla mnohem kratší!
Jak by potom vypadal laddergram? (Jak číst laddergramy zjistíte
ZDE)
Vidíme, že Wenckebachovy periody tu doopravdy jsou, neprobíhají ale v AV uzlu. Probíhají v levém Tawarově raménce. To znamená, že stav převodního systému pacientky je na tom mnohem hůře než jsme mysleli a riziko asystolie je vysoké.
Jak spustila supraventrikulární extrasystola AV blok 3. stupně s asystolií 12.5 vteřiny?
Jak již tušíme, naše pacientka má výrazně poškozený převodní systém v komorách. Nemocný převodní systém mění svoje chování a reaguje jinak než zdravý systém. V případě, že příjde supraventrikulární nebo komorová extrasystola, po které následuje delší pauza, může se spustit paroxysmus AV blokády 3.stupně. Elektrofyziologický mechanismus je příliš složitý pro tento článek i pro mě.
Tomuto fenoménu se říká "paroxysmální AV blok vyvolaný pauzou". Blok většinou skončí komorovým únikovým úderem, která převodní systém "restartuje". Tak je tomu i v tomto případě:
Paroxysmální AV blok je ukončen komorovým únikovým úderem.
Závěr:
Viděli jsme kazuistiku pacientky s AV blokem 2.stupně 2:1 a 3:2 Wenckebachova typu. Blokáda je pravděpodobně na úrovni levého raménka Tawarova (jistě bychom věděli po elektrofyziologickém vyšetření). Na druhém EKG stejné pacientky jsme viděli paroxysmální AV blok 3.stupně vyvolaný pauzou po supraventrikulární extrasystole a ukončený komorovým únikovým úderem. Pacientce byl implantován kardiostimulátor a je dále bez obtíží.
Zdroje:
- Paroxysmal atrioventricular block: Are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Nabil El-
Sherif, MD, FHRS and José Jalife, MD, FHRS
Heart Rhythm. 2009 Oct; 6(10): 1514–1521.
- Paroxysmal atrioventricular block
precipitated by an atrial premature beat.
What is the mechanism?
S. Serge Barold1
, Roland X. Stroobandt2
1
Florida Heart Rhythm Institute, Tampa, Florida, USA
2
Heart Center, Department of
Electrophysiology, University Hospital, Ghent, Belgium
