(EKG Kazuistika) Pauzy na EKG Holter záznamu

Pokračujeme v sérii video kazuistik. V tomto případě se podíváme na pauzy na EKG Holter záznamu. Kazuistika má přes 3 minuty a je určena pro začátečníky. Děkuji Martinovi Kameníkovi za EKG!

(EKG Kazuistika) Jak na EKG Holter odlišit komorovou tachykardii od SVT?

Další v nové sérii EKG video kazustik. Tentokrát se podíváme na matoucí záznam z EKG Holter monitorace, který nám přišel ke konzultaci a "zvážení dalšího postupu" od ambulantního kardiologa.

Je na EKG supraventrikulární tachykardie s aberantním převodem na komory, nebo komorová tachykardie?

Odpověď naleznete v tomto 4minutovém videu:

(POKROČILÍ) Bacha na Fibrilaci síní

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmie (pokud nepočítáte do arytmií sinusovou tachykardii). Jenže je to také jedna z nejvíce "naddiagnostikovaných" arytmií. To znamená, že se často označí jako fibrilace síní něco, co vůbec fibrilace síní není.

Prohlédněte si toto EKG, několik fanoušků jej označilo jako fibrilaci síní:

EKG mi zapůjčila Judith Dandoci z EKG Clubu.

Vidíme nepravidelný rytmus. Ale je to FiS (Fibrilace Síní)?

Aby to byla FiS, musí být splněno:
- chybění P vln
- nepravidelně nepravidelná akce

Chybění P vln
Izoelektrická čára je zde sice rozvlněná artefaktem, když si ale prohlédneme všechny svody, P vlny objevíme. Dobře jsou vidět ve svodu V4. Mají stejnou morfologii a stejný PR interval.

P vlny s konstantním PR intervalem.

P vlny jsou přítomné a to znamená, že o fibrilaci síní nepůjde. Vytvořil jsem pro toto EKG tento laddergram:

- Jak číst laddergramy?

Vidíme, že rytmus je sinusový = pravidelné QRS komplexy s pozitivními P vlnami a stejnými PR intervaly.
Sinusový rytmus je narušený třemi SVES (SupraVentrikulárními ExtraSystolami), které jsou štíhlé, mají lehce jinou morfologie než sinusové komplexy a jejich P vlna je ukryta v předcházející T vlně. Dále sinusový rytmus narušuje jedna pravděpodobná KES (Komorová ExtraSystola).

Pravděpodobná říkám proto, že T vlna která je před ní, je vyšší než ostatní T vlny. Mohla by se v ní skrývat P vlna. Nicméně z klinického hlediska je jedno jestli je 3. QRS komplex SVES nebo KES.

Důležité je, že to není fibrilace síní, která má naprosto jinou léčbu než sinusový rytmus s extrasystolami.

(RTG Kazuistika #11) Pacient s dušností

Po delší době tu máme zase jeden skiagram hrudníku, tentokrát ze studijních materiálů mé alma mater. Je to levá šikmá projekce (levým bokem ke kazetě).

Jakou charakteristickou patologii, která by mohla způsobovat dušnost (a další příznaky), zde vidíme?

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Popis ze zdroje:
Stín srdeční je relativně malý, jeho přední a dolní kontura v dané projekci je zvýrazněna nástěnnou kalcifikací o tlouštce kolem 5 mm.
Plicní pole jsou transparentní, plicní kresba relativně chudá, kontura pravé bránice vytažena pleurální adhezí.
Typický obraz pericarditis calcarea ( pancéřové srdce ).

Detail:

(POKROČILÍ) EKG a Parkinsonův syndrom

Dnes se podrobněji podíváme na jubilejní stou EKG Kazuistiku. Můžete si ji prohlédnout zde.

Pacient (86 let), EKG natočeno v klidu před stress testem. Jaký je rytmus?

Zdroj: EKG Club, Jason Roediger

Někteří se nechali zmást a označili rytmus jako FLUTTER SÍNÍ. A není divu - zdálky to tak opravdu vypadá. Je velmi pravidelný, má tvar zubů pily a má i správnou frekvenci (cca 300/min).
Jenže při bližším pohledu na II. svod zjistíme...

... že pacient má sinusový rytmus. Červeně jsou označené vlny P.


To znamená, že je tu artefakt, který se jako flutter tváří. V tomto konkrétním případě trpěl pacient Parkinsonovou nemocí. S ní spojený tremor (třes) způsobil tento zajímavý artefakt. Poznáme dokonce, která horní končetina se mu třásla méně. Stačí si uvědomit, že artefakt prakticky není vidět ve svodu II.

Zdroj: www.nobelprize.org

Pokud se podíváme na obrázek svodů, je jasné že svod II vynechává levou horní končetinu.

Je mezi pravou HK a levou DK. Pravá horní končetina se tedy netřese.

Konkrétně tento pacient měl tremor více vyjádřený na levé polovině těla a jeho levá HK se třásla cca 300/min.



Ukážeme si několik dalších případů..

Zde vidíme podobný artefakt vydávající se za flutter síní. Tremor opět vynechává svod II, kde vidíme sinusový rytmus.

Zdroj: www.neurology.org

Tremor u Parkinsonovy choroby nesimuluje pouze flutter síní. Například v tomto EKG vytvořil zvlnění izoelektrické čáry, které připomíná fibrilaci síní.

Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Pokud bychom nepopisovali EKG správně, mohli bychom špatně interpretovat tento záznam jako "fibrilaci síní s AV blokem 3.stupně a únikovým junkčním rytmem". Jenže zde je rytmus mnohem méně závažný. Prozrazují jej P vlny (nejlépe vidět ve svodu V3) a je to sinusová bradykardie.


Další zajímavá kazuistika. Pacientce (82 let) před operací katarakty bylo v rámci předoperačního vyšetření natočeno toto EKG.

Zdroj: http://ageing.oxfordjournals.org/content/34/4/410.full.pdf

Kardiolog interpretoval její EKG jako komorovou tachykardii. Na dalším EKG byl již sinusový rytmus. Přesto byla přijata na koronární jednotku k monitoraci.

Operace byla posunuta a až druhý den se další kardiolog podíval znovu na její EKG a všiml si, že jde o artefakt. V hrudních svodech byly viditelné pravidelné štíhlé kmity, které artefakt zakrýval:

A poslední příklad. V tomto videu vidíme echokardiografický záznam pacienta s Parkinsonovou nemocí. V dolní části vidíme arytmii, která vypadá jako flutter síní.
Když se ale podíváme na ECHO, vidíme pravidelné stahy síní a komor v poměru 1:1 - pacient flutter rozhodně nemá.
Jeden z příkladů, kdy echokardiografie triumfuje nad EKG.

Pacientů s Parkinsonovou nemocí přibývá a měli bychom vědět o tom, jak může tremor ovlivnit EKG.


Hlavní poučení jsou:

• EKG není dokonalé.
• Musíme prohlížet všechny svody, aby nám artefakt neunikl.
• Při podezření na arytmii musíme pořádně vyšetřit pacienta. U pacientky s "komorovu tachykardií" by stačilo změřit puls. 

Upraveno a revidováno 05.03.2014                                                        Jan Štros

(ECHO Kazuistika #2) Asymptomatický pacient

Další víkend a další echokardiografická kazuistika!

Řešení a diskuzi najdete zde.

(ECHO Kazuistika #1) Pacientka s Friedrichovou ataxií

Pouštíme se do nových, neprobádaných vod. Je tu první echokardiografická kazuistika!

Děkuji paní doktorce Štěpánce Šindelářové za poslání.

Řešení a diskuzi najdete zde.

(POKROČILÍ) Další síňové echo?

Stačilo pár dní od článku "Záludné EKG" a je tu další kazuistika, která je velmi podobná.
Na Facebooku Kardioblogu ji najdete pod číslem #80.

Jedná se o 89-letého muže s palpitacemi. Zde je jeho EKG.

Zdroj: www.ECGGURU.com

Opět je tu potenciál pro AV blok 2.stupně, typ Wenckebach.

= PR interval se postupně prodlužuje a vypadávají QRS komplexy. Jenže tak snadné to nebude.

• Po prvních třech QRS komplexech přichází síňové echo (ZASE!), které dává čas AV uzlu ke vzpamatování.
• Následuje klasická Wenckebachova perioda 6:5 (5x QRS, šestý QRS vypadne).
• Poté znovu vidíme tři QRS komplexy s postupně se prodlužujícím PR intervalem, ale přichází druhé síňové echo.

Síňové echo vzniká, když se PR interval prodlouží a dojde k návratu vzruchu z AV uzlu do síně. 

Toto EKG je zvláštní. Můžeme na něm vidět, že se vzruch musí do AV uzlu dostat přesně v jednu chvíli - musí se "trefit" - aby vzniklo síňové echo. 

První i druhé síňové echo předchází PR interval dlouhý 280ms. U Wenckebachovy periody uprostřed se PR interval nejdřív prodlužuje na 270 ms (netrefí se) a po další P vlně je PR interval už delší než 280 ms (opět se netrefí).

Detail a laddergram pro snažší pochopení:

(Laddergram slouží k ozřejmění složitějších arytmií. Horní pás (A) zobrazuje, jak se vzruch šíří v síních. Prostřední pás (A-V) zobrazuje jak se vzruch šíří AV uzlem (=PR úsek). Dolní pás pak ukazuje šíření na komory. Více o laddergramu najdete zde: Laddergram)

Alternativní vysvětlení: Nejsou to síňová echa, ale dvě nepřevedené supraventrikulární extrasystoly.. Je to možné ale méně pravděpodobné.

Další kazuistiku se síňovým echem naleznete zde: Záludné EKG.

Doufám, že teď si chvíli od síňového echa odpočineme...

(POKROČILÍ) EKG týdne (11.-17. února)

www.arim.cz

Kardioblog navázal spolupráci se skvělými stránkami Anesteziologie a urgentní medicína (www.ARIM.cz) a domluvili jsme se, že jedenkrát týdně na tyto stránky dám EKG kazuistiku.

Jelikož má Anesteziologie a urgentní medicína jiné zaměření, není třeba abychom tam probírali danou kazuistiku až moc dopodrobna.

Na Kardioblogu nás to ale zajímá. Proto jsem pro tuto kazuistiku vytvořil krátkou prezentaci. Napište mi prosím do komentářů, jak se Vám tento formát líbí/nelíbí.

Ale už ke kazuistice. Najdete ji na FB Anesteziologie a urgentní medicína.

Anamnéza
67letá žena zakopla o obrubník chodníku a narazil do ní velmi pomalu jedoucí automobil. Upadla a způsobila si Collesovu zlomeninu levého předloktí.

Zatímco jí ošetřujete zlomeninu, stěžuje si pacientka na bolesti na hrudníku. Pro jistotu natočíte EKG.

Zdroj: www.EKGGURU.org

Řešení naleznete v této prezentaci:

(Doporučuji vpravo dole zvětšit prezentaci na celou obrazovku, pak už jen klikejte na šipku doprava.)

(RTG Kazuistika #10) Pacient s hemoptýzou

Jak popíšete tento skiagram hrudníku? Tento pacient má dva dny hemoptýzu, krom toho má už několik měsíců kašel.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Správně se trefila Natálie, opravdu je to bronchogenní karcinom ve spodním laloku pravé plíce. Konkrétně je to spinocelulární karcinom, který má v sobě dutiny častěji než ostatní - a zde jednu takovou vidíme.

Spinocelulární karcinom tvoří 30% z takzvaných nemalobuněčných karcinomů plic. Najdeme ho spíše v centrální oblasti plic, kde vzniká z epitelu bronchů. Spinocelulární karcinom býval kdysi nejčastějším karcinomem plic. Jenže od té doby, co se začaly používat cigarety s filtrem, překonal ho adenokarcinom.
Jedna z teorií tvrdí, že cigarety s filtrem umožňují průnik kouře dále do bronchiálního systému, více do periferie - a tam právě vznikají adenokarcinomy.

V jedné věci bych Natálii poopravil - horní lalok plíce není nejméně ventilovaný. Je naopak nejlépe ventilovaný a TBC se tam ráda usazuje právě proto, že potřebuje velké množství kyslíku. Jinak dobrá práce!

(RTG Kazuistika #9) Pneumonie nebo srdeční selhání?

Co myslíte, má tento pacient oboustrannou pneumonii, nebo má kardiální plicní edém? Proč?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Tento pacient nemá pneumonii, ale kardiální plicní edém. Vidíme "tvar netopýřích křídel" (viz obrázek dole), který se nejčastěji objevuje při rychle vznikajícím závažném srdečním selhání.
Například může vzniknout když po infarktu myokardu praskne jeden z papilárních svalů v levé komoře a dojde k velké mitrální insuficienci.
Je typický tím, že nerespektuje gravitaci, právě kvůli rychlému vzniku, a tak pak není tak výrazný nad bránicí.

Zdroj.

(RTG Kazuistika #8) Kontrolní skiagram pacienta po terapii pneumonie

Co si myslíte o skiagramu hrudníku tohoto pacienta? Před několika dny dobral antibiotika, které měl nasazené na pneumonii. Cítí se dobře.

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Jana měla pravdu, když napsala v komentářích, že vidíme obraz pneumonie ve středním laloku pravé plíce. Pacient je už sice vyléčený, antibiotika dobral a je bez příznaků - jenže pneumonie na skiagramu hrudníku je za klinikou opožděná až o 2 týdny.

To znamená, že ještě několik dní po vyléčení můžeme vidět na skiagramu hrudníku tento obraz.
Pacient je zdravý, další terapii nepotřebuje.

(EKG Kazuistika #24) Pacientka s anamnézou CMP a subakutního IM

Zmatené pacientce (80 let) s anamnézou CMP a subakutního infarktu myokardu bylo při příjmu na oddělení natočeno toto EKG. Zkuste jej popsat.

                                Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a otevřete v novém okně.

(RTG Kazuistika #7) HIV-pozitivní pacient

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Vidíme nádherný případ kalcifikací. Hilové uzliny jsou bilaterálně kalcifikované a stejně tak i mnohočetné malé noduly v plicích jsou ložiska kalcifikace, proto tak září!

Kalcifikace způsobila opravdu oportunní infekce - histoplazmóza. Histoplazmózu způsobuje mykotický organismus Histoplasma capsulatum a napadá imunokompromitované pacienty (což tento HIV-pozitivní pacient je). Histoplazmóza je u nás vzácná.

Kalcifikace vznikají když se léze způsobené histoplazmou hojí.

Kalcifikace vznikají i u TBC, ale častěji jednostranně. Mohou ale vznikat i při chronické hyperkalcémii (hyperparathyreoidismus atd.), sarkoidóze atd.

(EKG Kazuistika #23) 63-letý pacient s hypertenzí

63-letý pacient s hypertenzí. Měl lehce zvýšený (horní limit normy) Troponin I. Troponin byl vyšetřen pro bolesti na hrudníku.
Jak byste popsali toto EKG?

(Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a dejte "otevřít")
P.S. Toto EKG jsem naskenoval já, můžete ho volně stahovat a používat k nekomerčním účelům.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

P.S. Pacient má i prodloužený QTc interval, v tomto videu jsem se ale chtěl zaměřit na hypertrofii levé komory - takže jsem měření QTc tentokrát vynechal!

(EKG Kazuistika #22) 24-letý pacient

24-letý pacient, který měl před týdnem presynkopu (zatmělo se mu před očima a málem omdlel).

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)
P.S. Toto EKG si můžete stáhnout a používat k nekomerčním účelům.
 Pro lepší kvalitu otevřete EKG levým tlačítkem myši, pak na něj klikněte pravým tlačítkem a stiskněte "uložit jako".

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(RTG Kazuistika #6) Pacient s horečkami a kašlem

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

V pravém horním plicním poli doopravdy vidíme obrovský absces s hladinkou.

Způsobila ho pseudomonas aeruginosa, což je relativně častá gram-negativní tyčka. Je obávaným původcem nozokomiálních pneumónií a napadá hlavně pacienty s oslabenou imunitou (obzvláště diabetiky).

Často napadá pacienty na JIP s umělou plicní ventilací (ventilátorová pneumonie). Léčí se dvojkombinací ATB, např. cefalosporin + aminoglykosid. Př. CEFTAZIDIM a GENTAMICIN.

(EKG Kazuistika #21) Opocený pacient

V ambulanci vyšetřujete 49-letého muže, který udává bolesti na hrudníku. Je opocený, ale bolest před pěti minutami zmizela. Poté natočíte toto EKG. Co s pacientem uděláte?

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Další informace o Wellensově syndromu naleznete v tomto článku.

(EKG Kazuistika #20) Prodloužený QRS komplex

Proč má tento pacient prodloužený QRS komplex?

(Pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(RTG Kazuistika #5) Podivný skiagram

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Opravdu se jedná o výpotek, tento pacient byl osnímkován v poloze na boku. Omlouvám se za malý podfuk. Třeba se Vám to bude někdy hodit až narazíte na radiologa - vtipálka.