(EKG kazuistika) Flutter komor

67letý pacient hospitalizovaný pro subakutní rozsáhlý infarkt přední stěny. Po několika dnech se začaly objevovat opakovaně širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete jeho EKG?

---

Popis EKG:

• 1.QRS komplex je sinusový s prodlouženým PR intervalem (210ms). Následuje pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem.
• QRS komplexy jsou bizarní a nemají tvar RBBB nebo LBBB.
• Osa je výrazně doleva.
• Frekvence je 276/min.

---

Vytvořil jsem modrou vertikální čáru od QRS komplexu, u kterého vím, kde přesně začíná. Modrá čára mi tak ukázala začátky QRS komplexů ve všech ostatních svodech. Osa QRS komplexů je výrazně deviovaná doleva.

---

U takto rychlých a pravidelných tachykardií je snazší frekvenci spočítat "ob jeden QRS komplex" (viz červený interval). Výsledek se pak vynásobí dvěmi.

---

Interpretace EKG:

Rychlá pravidelná tachykardie se širokými, bizarními QRS komplexy, s extrémní osou. Jedná se o komorovou tachykardii. Při frekvenci 276/min ji také již můžeme označit jako flutter komor. Rozdíl mezi komorovou tachykardií a flutterem komor je jen ve frekvenci.

---

• Jak rozpoznat komorovou tachykardii?

(EKG Kazuistika) Stimulovaná širokokomplexová tachykardie

64letá pacientka recentně po implantaci 2dutinového kardiostimulátoru. Na telemetrii zachyceny běhy širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete její EKG?

---

Popis EKG:

• Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem, poté síňová stimulace s prodlouženým PR intervalem.
• Při tachykardii je frekvence 140/min.

---

Bližší pohled nám odhalí několik důležitých podrobností:

Před QRS komplexy vidíme nepatrné stimulační spiky. Vzhledem k tvaru připomínajícímu LBBB se jedná o stimulaci z pravé komory. Jako většina dnešních přístrojů má i tento bipolární stimulační elektrodu, proto je stimulační spike téměř neviditelný.

---

Ve stejném svodu vidíme i P vlny, v tomto případě jsou s největší pravděpodobností retrográdní. To nám naznačuje i zcela opačný tvar P vln u stimulace síní mimo tachykardii.

---

Interpretace:
Pravidelná stimulovaná širokokomplexová tachykardie u pacienta s 2dutinovým kardiostimulátorem by vždy měla vzbudit podezření na pacemakerovou tachykardii. Tu nám zde potvrzují retrográdní P vlny za QRS komplexy. Při kontrole nastavení přístroje se dozvídáme, že maximální frekvence, kterou může přístroj stimulovat, je u tohoto pacienta 140/min. Pacemakerová tachykardie téměř vždy běží maximální nastavenou stimulační frekvencí přístroje.

Pacemakerová tachykardie obvykle sama nekončí. V tomto případě ji ukončil algoritmus kardiostimulátoru, který tachykardii rozpoznal, neuměl ji ale předejít. Proto byla nutná úprava nastavení přístroje.

---

Co je přesně PMT (pacemaker-mediated tachycardia) je téma na další článek, který doplním případně až na Vaše vyžádaní..

(EKG Kazuistika) Pozor na nízkou voltáž!

89letý pacient přijat pro celkovou slabost, únavu a dušnost. Jak popíšete jeho EKG?

---

Popis EKG:

• Akce srdeční nepravidelná.
• Frekvence cca 54/min.
• Rytmus sinusový, pravděpodobná AV blokáda, k bližšímu určení by bylo třeba delší záznam.
• Nízká voltáž v končetinových svodech.
• rS komplexy ve V1-V5

---

Interpretace:

Sinusový rytmus s bradykardií při převodní poruše, nejspíše AV blokádě, ale nemáme dostatečně dlouhý záznam k přesnému určení. Nejdůležitější nález je ale "skryt" nízkou voltáží. Podívejme se blíže na končetinové svody.

Vidíme drobné naznačené ST elevace ve spodních svodech, zejména ve III, aVF. Taktéž vidíme i kontralaterální ST deprese v bočních svodech, zejména v aVL. To je nález svědčící pro STEMI spodní stěny. Vidíme, že ve spodních svodech se již tvoří i patologické Q vlny.

---

Při nízké voltáži je třeba brát v úvahu i relativní velikost ST elevací/depresí. V absolutních číslech jsou změny ST úseků na tomto EKG nepatrné, ale v porovnání s drobným QRS komplexem jsou jistě významné.

Změny ST úseků a Q vlny ve větším detailu.

---

Závěr:
Na koronarografii byl zjištěn uzávěr pravé koronární tepny. Nález je extrémně snadné minout, obzvláště v případě, že pacient nemá bolesti na hrudi. Pozor na nízkou voltáž.