(RTG Kazuistika #10) Pacient s hemoptýzou

Jak popíšete tento skiagram hrudníku? Tento pacient má dva dny hemoptýzu, krom toho má už několik měsíců kašel.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Správně se trefila Natálie, opravdu je to bronchogenní karcinom ve spodním laloku pravé plíce. Konkrétně je to spinocelulární karcinom, který má v sobě dutiny častěji než ostatní - a zde jednu takovou vidíme.

Spinocelulární karcinom tvoří 30% z takzvaných nemalobuněčných karcinomů plic. Najdeme ho spíše v centrální oblasti plic, kde vzniká z epitelu bronchů. Spinocelulární karcinom býval kdysi nejčastějším karcinomem plic. Jenže od té doby, co se začaly používat cigarety s filtrem, překonal ho adenokarcinom.
Jedna z teorií tvrdí, že cigarety s filtrem umožňují průnik kouře dále do bronchiálního systému, více do periferie - a tam právě vznikají adenokarcinomy.

V jedné věci bych Natálii poopravil - horní lalok plíce není nejméně ventilovaný. Je naopak nejlépe ventilovaný a TBC se tam ráda usazuje právě proto, že potřebuje velké množství kyslíku. Jinak dobrá práce!

(RTG Kazuistika #9) Pneumonie nebo srdeční selhání?

Co myslíte, má tento pacient oboustrannou pneumonii, nebo má kardiální plicní edém? Proč?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Tento pacient nemá pneumonii, ale kardiální plicní edém. Vidíme "tvar netopýřích křídel" (viz obrázek dole), který se nejčastěji objevuje při rychle vznikajícím závažném srdečním selhání.
Například může vzniknout když po infarktu myokardu praskne jeden z papilárních svalů v levé komoře a dojde k velké mitrální insuficienci.
Je typický tím, že nerespektuje gravitaci, právě kvůli rychlému vzniku, a tak pak není tak výrazný nad bránicí.

Zdroj.

(RTG Kazuistika #8) Kontrolní skiagram pacienta po terapii pneumonie

Co si myslíte o skiagramu hrudníku tohoto pacienta? Před několika dny dobral antibiotika, které měl nasazené na pneumonii. Cítí se dobře.

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Jana měla pravdu, když napsala v komentářích, že vidíme obraz pneumonie ve středním laloku pravé plíce. Pacient je už sice vyléčený, antibiotika dobral a je bez příznaků - jenže pneumonie na skiagramu hrudníku je za klinikou opožděná až o 2 týdny.

To znamená, že ještě několik dní po vyléčení můžeme vidět na skiagramu hrudníku tento obraz.
Pacient je zdravý, další terapii nepotřebuje.

(EKG Kazuistika #24) Pacientka s anamnézou CMP a subakutního IM

Zmatené pacientce (80 let) s anamnézou CMP a subakutního infarktu myokardu bylo při příjmu na oddělení natočeno toto EKG. Zkuste jej popsat.

                                Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a otevřete v novém okně.

(RTG Kazuistika #7) HIV-pozitivní pacient

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Vidíme nádherný případ kalcifikací. Hilové uzliny jsou bilaterálně kalcifikované a stejně tak i mnohočetné malé noduly v plicích jsou ložiska kalcifikace, proto tak září!

Kalcifikace způsobila opravdu oportunní infekce - histoplazmóza. Histoplazmózu způsobuje mykotický organismus Histoplasma capsulatum a napadá imunokompromitované pacienty (což tento HIV-pozitivní pacient je). Histoplazmóza je u nás vzácná.

Kalcifikace vznikají když se léze způsobené histoplazmou hojí.

Kalcifikace vznikají i u TBC, ale častěji jednostranně. Mohou ale vznikat i při chronické hyperkalcémii (hyperparathyreoidismus atd.), sarkoidóze atd.

(EKG Kazuistika #23) 63-letý pacient s hypertenzí

63-letý pacient s hypertenzí. Měl lehce zvýšený (horní limit normy) Troponin I. Troponin byl vyšetřen pro bolesti na hrudníku.
Jak byste popsali toto EKG?

(Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a dejte "otevřít")
P.S. Toto EKG jsem naskenoval já, můžete ho volně stahovat a používat k nekomerčním účelům.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

P.S. Pacient má i prodloužený QTc interval, v tomto videu jsem se ale chtěl zaměřit na hypertrofii levé komory - takže jsem měření QTc tentokrát vynechal!

(EKG Kazuistika #22) 24-letý pacient

24-letý pacient, který měl před týdnem presynkopu (zatmělo se mu před očima a málem omdlel).

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)
P.S. Toto EKG si můžete stáhnout a používat k nekomerčním účelům.
 Pro lepší kvalitu otevřete EKG levým tlačítkem myši, pak na něj klikněte pravým tlačítkem a stiskněte "uložit jako".

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(RTG Kazuistika #6) Pacient s horečkami a kašlem

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

V pravém horním plicním poli doopravdy vidíme obrovský absces s hladinkou.

Způsobila ho pseudomonas aeruginosa, což je relativně častá gram-negativní tyčka. Je obávaným původcem nozokomiálních pneumónií a napadá hlavně pacienty s oslabenou imunitou (obzvláště diabetiky).

Často napadá pacienty na JIP s umělou plicní ventilací (ventilátorová pneumonie). Léčí se dvojkombinací ATB, např. cefalosporin + aminoglykosid. Př. CEFTAZIDIM a GENTAMICIN.

(EKG Kazuistika #21) Opocený pacient

V ambulanci vyšetřujete 49-letého muže, který udává bolesti na hrudníku. Je opocený, ale bolest před pěti minutami zmizela. Poté natočíte toto EKG. Co s pacientem uděláte?

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Další informace o Wellensově syndromu naleznete v tomto článku.

(EKG Kazuistika #20) Prodloužený QRS komplex

Proč má tento pacient prodloužený QRS komplex?

(Pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(EKG Kazuistika #19) 55-letý pacient bez obtíží

Co si myslíte o tomto EKG? Byl pacient vždy bez obtíží?

(Pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

(RTG Kazuistika #5) Podivný skiagram

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Opravdu se jedná o výpotek, tento pacient byl osnímkován v poloze na boku. Omlouvám se za malý podfuk. Třeba se Vám to bude někdy hodit až narazíte na radiologa - vtipálka.

(RTG Kazuistika #4) Pacient v septickém šoku

Jak byste popsali tento skiagram hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE ŘEŠENÍ)

Doopravdy se jedná o šokovou plíci, obraz ARDS (adult respiratory distress syndrome).

Od masivního srdečního selhání toto difuzní zastření odlišíme podle toho, že za 1.) nevidíme pleurální výpotek a za 2.) stín srdce není zvětšený.

Samozřejmě má oboje limitace, mnoho lidí má zvětšený srdeční stín a u ležícího pacienta pleurální výpotek nemusíme poznat.

(RTG Kazuistika #3) Pacient s Crohnovou nemocí

24-letý pacient s Crohnovou nemocí a náhle vzniklou bolestí břicha. Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Pacient prodělal rupturu ilea způsobenou exarcebací Crohnovy choroby.

Vidíme pneumoperitoneum - vzduch v břišní dutině ("tmavý" srpek vzduchu pod pravou i levou klenbou bránice).

(EKG Kazuistika #18) Diabetická pacientka

Do ambulance k Vám přišla 67-letá pacientka s diabetem a náhle vzniklou dušností. Na EKG uvídíte tento obraz a v její dokumentaci zjistíte, že už několik let má blok levého raménka Tawarova.

Je tato pacientka v ohrožení života?

Pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG.
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Řešení viz video níže. Více si o tomto tématu můžete přečíst v tomto článku.


Jak poznat BLOK LEVÉHO RAMÉNKA TAWAROVA si můžete zopakovat v tomto videu:

(RTG kazuistika #2) Jak byste popsali tento skiagram?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Tentokrát se trefil Zdeněk, opravdu se jedná o extrémní případ emfyzému (rozedmy).

Vidíme difusní projasnění obou plic, bránice je posunutá kaudálně a oploštěná. Mediastinum je utlačené a stejně tak srdce, které má kapkovitý tvar. Hrudník má soudkovitý tvar.

Tento pacient trpí deficiencí alfa-1-antitrypsinu.

Pro doplnění přídávám boční snímek stejného pacienta.



Zdroj.

Na bočním snímku vidíme vpravo sternum, vlevo páteř a uprostřed stín srdce.
Plíce (alespoň to co z nich zbylo) jsou natlačené před srdcem i pod ním (srdce neleží na bránici a není opřené o sternum).

Opět vidíme soudkovitý hrudník a dole oploštěnou bránici.

Pro srovnání přidám normální boční snímek, kde vidíme, že srdce "nelevituje" jako na předchozím snímku, ale je opřené o sternum a o bránici:

                                          (klikněte levým tlačítkem na obrázek  pro zvětšení)

                                                                            
                                                                           Zdroj.

(RTG Kazuistika #1) Pacient s bolestí na hrudníku, která se zhoršuje s nádechem

Rozhodl jsem se občas zařadit i skiagram hrudníku, abych se je naučil popisovat alespoň na základní úrovni.

Samozřejmě sem budu dávat kazuistiky, které jsem nepopsal já, ale lidé kteří tomu rozumí.

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku? (obrázek můžete zvětšit kliknutím levým tlačítkem myši)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Ano správně, opravdu se jedná o atelektázu v pravém horním plicním poli. Navíc vidíme, že hilus napravo je povytažen nahoru, směrem k atelektáze.

Atelektáza může vzniknout několika mechanismy.
Zdroj.

Atelektáza je nevzdušnost plíce a může být primární (dítěti se po narození část plíce neroztáhne) a nebo sekundární, jako na tomto skiagramu.

I Péťa Š. nebyla daleko od pravdy, TBC bychom do dif. dg. určitě mohli zařadit, jelikož by atelektázu také mohla způsobit, nebyla by to ovšem nejpravděpodobnejší příčina.

Nejčastější symptomy atelektázy jsou dušnost, bolest na hrudníku a kašel. To neznamená, že jsou ale přítomné vždy všechny tři (tak je to ostatně v medicíně se vším).
!POZOR! Dříve se říkalo, že je atelektáza často spojená se zvýšenou teplotou, jenže ve studiích se ukázalo, že tomu tak není!





Doplňková otázka: Co všechno bychom museli vyloučit v dif. dg.?

(EKG Kazuistika #17) 45-letý pacient po synkopě

Co způsobilo synkopu tohoto pacienta?

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ) 

Poznali jste Brugádův syndrom a zachránili pacientovi život?

Více informací o Brugádově syndromu najdete ZDE.

Jak poznat Brugádův syndrom na EKG:

(EKG Kazuistika #15) De Winterovy T vlny

Potřebuje pacient do katlabu (na koronarografii)?

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Ano, potřebuje na katetrizaci, jelikož má uzávěr proximálního úseku RIA!! Více viz video.

Zde najdete článek o Wellensově syndromu.

P.S. Reference

1. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ et al. A new sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-3

2. Rokos IC, French WJ, Mattu A et al. Appropriate Cardiac Cath Lab activation: Optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2010;160(6):995-1003

(EKG Kazuistika #14) Pacient s pálením žáhy a dušností

Poznáte co trápí tohoto pacienta?

(zvětšete kliknutím levým tlačítkem myši na EKG)
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)