(POKROČILÍ) Adenosin - chemický Valsalvův manévr

V tomto článku se zaměřím na můj oblíbený lék - Adenosin. Oblíbený proto, že rychle funguje a jeho účinky rychle ustoupí, takže je i relativně bezpečný. Není až tak oblíbený u pacientů, vzhledem k nepříjemným nežádoucím účinkům. Jako obvykle začneme kazuistikou...

---

Příklad:
25letá pacientka přichází pro palpitace, zde je její EKG:

Vidíme pravidelnou tachykardii bez jasných viditelných P vln se štíhlým QRS komplexem o frekvenci cca 230/min. Když se podíváme na diagram nejčastějších frekvencí u supraventrikulárních rytmů, zjistíme že největší podezřelí jsou paroxyzmální supraventrikulární tachykardie (AVNRT a AVRT), dále multifokální síňová tachykardie a síňová tachykardie:

Diagram nejčastěji uváděných frekvenčních rozmezí pro supraventrikulární rytmy (rozmezí se liší dle jednotlivých autorů!).

---

- Jak odhadnout srdeční frekvenci?

---

Multifokální síňovou tachykardii můžeme vyloučit, ta má totiž nepravidelnou akci. Síňovou tachykardii vyloučit nemůžeme, i když vzhledem k anamnéze (25letá pacientka), absenci viditelných P vln a strojové pravidelnosti arytmie je AVNRT či AVRT mnohem pravděpodobnější.

->  Jaký je rozdíl mezi AVNRT a AVRT zjistíte v tomto článku.
->  Příklady toho, jak vypadá multifokální síňová tachykardie najdete ZDE a ZDE.

---

Jak ukončit tuto arytmii?

Existuje několik způsobů jak ukončit tuto arytmii:

• Vagovým manévrem (např. Valsalvův manévr nebo masáž karotického sinu). Má relativně nízkou úspěšnost (uvádí se okolo 10%), nicméně jsou bezpečné a jednoduché.

      - CAVE: Před masáží karotidy je třeba poslech k vyloučení šelestu. Zejména u starších pacientu může
                     hrozit uvolnění aterosklerotického plátu z karotidy a následná cévní mozková příhoda.
                     Přesnější popis jak provést karotickou masáž vyplní další článek v budoucnosti.
      - Jak provést Valsalvův manévr si můžete přečíst v tomto článku.

• Pomocí léku, nejčastěji užívaným je právě Adenosin. Další možnosti jsou například amiodaron a verapamil, ale o těch až v dalších článcích. Adenosinu se také někdy přezdívá "chemický valsalvův manévr), nicméně úspěšnost Adenosinu je mnohem vyšší (>90%) než úspěšnost Valsalvova manévru.

• Další možností, obzvláště pokud je pacient vysoce symptomatický, je synchronizovaná elektrická kardioverze.  

      - Více o elektrické kardioverzi se dozvíte v tomto článku.

• Trvalé řešení nabízí radiofrekvenční ablace, která ve většině případů zbaví pacienta problémů trvale.

---

Jak podat Adenosin?

-> Adenosin má v krevním oběhu velmi krátký poločas (méně než 10 vteřin). To má několik důsledků:

• Jeho účinky trvají velmi krátkou dobu, a to jak ty, které chceme (zpomalení převodu AV uzlem), tak ty,  které nechceme (viz nežádoucí účinky).
• Musí se podat i.v., jiné formy podání, například intraosseální by pravděpodobně byly bez efektu.
• Podává se proto co nejrychleji jako bolus (během 1-3 vteřin), ihned následovaný bolusem fyziologického roztoku (pokud podáváme kanylou). Účinek se typicky dostaví do minuty.
• Pokud se účinek nedostaví rychle, nedostaví se nejspíš vůbec (= bude třeba další dávka, nebo jiný lék).
• Někdy je potřeba užít další lék, např. betablokátor nebo verapamil, abychom udrželi sinusový rytmus. Zejména u pacientů s častými extrasystolami, které mohou AVNRT nebo AVRT opět spustit.

-> Během podávání adenosinu by se mělo natáčet 12svodové EKG¨

-> CAVE: Adenosin je kontraindikován zejména u pacientů s těžkým astmatem, pacientů s fibrilací síní +              WPW syndromem, u Torsades de Pointes, u polymorfní komorové tachykardie a u pacientů po
       transplantaci srdce
-> Další kontraindikace jsou : AV blok 2. a 3. stupně, těžký CHOPN, dekompenzované                                                                         srd.selhání, závažná hypotenze a sick sinus syndrom.

-> Dávkování (dle ACLS guidelines z r.2013)

• Úvodem 6mg i.v.
• Pokud první dávka nezabere, za 1-2 minuty podat 12mg i.v.
• Další dávka si již nově nedoporučuje.
• Pacienti užívající theofylin a nebo ti, kteří často pijí kávu, často potřebují vyšší dávky adenosinu.
• Pro starší pacienty se srdečním selháním nebo renálním selháním apod. je třeba zvážit nižší dávku (2-3 mg).

---

Jaké jsou nežádoucí účinky?

Adenosin na několik vteřin může úplně přerušit převod AV uzlem nebo vyvolat krátké polymorfní komorové tachykardie a jeho účinek je doprovázen velmi nepříjemnými symptomy. Je dobré pacienta předem na tyto pocity připravit, protože je pak zpravidla lépe snáší. Pacienti udávají mimo jiné:

• Pocit umírání (blížící se smrti).
• Pocit, že se topí.
• Bolesti na hrudníku a/nebo dušnost.
• Pocit vynechání srdce.
• Palpitace.
• Až v 1-15% vyvolává fibrilaci síní, která je většinou jen přechodná.
• Pacienti po podání adenosinu často přechodně zrudnou.
• U pacientů s těžkou ICHS může vzácně vyvolat i fibrilaci komor, proto je dobré mít při použití adenosinu blízko defibrilátor. Adenosin totiž může dilatací normálních věnčitých tepen způsobit tzv. steal phenomenon a snížit tak průtok krve za stenózami (a přechodně vyvolat ischemii).

---

Jak vypadá efekt Adenosinu na EKG?

Adenosin krom jiného přeruší převod AV uzlem, a tím ukončí AVRT i AVNRT, které na AV uzlu závisejí (více v tomto článku). Výsledkem jsou někdy až dramaticky vypadající AV bloky s významnými pauzami, které ale brzy odezní. Přechodně se ale na EKG mohou objevit i jiné dramatické nálezy, jako krátká polymorfní tachykardie v případě naší pacientky:

Před červenou čárou vidíme opět AVNRT nebo AVRT, za červenou čárou pak efekt adenosinu s krátkou polymorfní komorovou tachykardií v úvodu. Následuje postupné uklidnění rytmu a dále již vidíme sinusový rytmus.

---

Další možné užití Adenosinu:

• Může být také diagnosticky vhodný u jiných supraventrikulárních arytmií nejasné etiologie. Například u flutteru síní může přechodně zpomalit převod AV uzlem a ozřejmit tak flutterové vlnky.
• Až 10% komorových arytmií může být ukončeno podáním adenosinu. Proto se je již indikován v guidelines ACLS (Advanced Cardiac Life Support) u pravidelné širokokomplexové tachykardie nejasné etiologie, obzvláště pokud je u mladšího pacienta bez ICHS či jiného poškození srdce (u těch má největší šanci na úspěch). 
• Někdy může ukončit i síňovou tachykardii, obzvláště ektopickou, nicméně ta se často sama obnoví.
• Naopak se nesmí užívat u tachykardií s nepravidelnou srdeční akcí, zejména u fibrilace síní s WPW syndromem, u které může způsobit až fibrilaci komor.

---

Zdroje:

1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias*
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias), 2003

2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 2013, American Heart Association

3. ACLS 2013, e-PUB 5th edition (2013), Ken Grauer, M.D.

4. SPC Adenocoru, www.SUKL.cz

5. ECG Pocket Brain, 2014 ePUB, 6th edition (2014), Ken Grauer, M.D.

(POKROČILÍ) Perikarditida versus STEMI

Akutní zánět osrdečníku, perikarditida, má nepříjemnou vlastnost. Může působit bolest velmi podobnou bolesti při infarktu a navíc i podobně vypadá na EKG. Při diagnostikování perikarditidy samozřejmě musíme vzít v úvahu i anamnézu, fyzikální vyšetření a ECHO, nález na EKG je jen jednou důležitou součástí skládanky.

---

Jako obvykle začneme kazuistikou:
25letý kuřák přichází pro tři dny trvající intermitentní tlak za hrudní kostí s propagací do obou ramen. Předevčírem měl průjem a včera teplotu 37,5°C. EKG bylo natočeno při bolesti:

Popis:

• Rytmus sinusový (pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní v aVR s převodem 1:1 na komory s normálním PR intervalem).
• Akce srdeční pravidelná.
• Frekvence 75/min.                                                 -> Jak určit frekvenci?
• Osa vertikální.                                                        -> Jak odhadnout osu?
• Převodní intervaly v normě (PR, QRS, QTc).              -> Jak odhadnout QTc?
• Difuzní ST elevace ve všech svodech, krom V1 a aVR. (aVL obtížně hodnotitelné pro artefakt)
• ST elevace ve II větší než ST elevace ve III.
• Neg. T ve V1 a aVR, aplanace T ve III.
• Přechodní zóna mezi V3/V4 (normální).
• Drobné q kmity ve II, III, aVF, V5, V6.
• Naznačené Spodickovo znamení.

---

Interpretace:
-> Velmi suspektní akutní perikarditida.
     CAVE:  Nezapomínejte, že jen z EKG perikarditidu nediagnostikujeme. Je třeba brát v potaz i        
                 anamnézu, fyzikální vyšetření, ECHO a laboratoř! Někdy se ani tak nebudeme schopni            
                 rozhodnout a bude lepší vyšetřit koronární tepny! Pokud by totiž šlo o STEMI, byl by to
                 rozsáhlý inferolaterální infarkt.

---

Proč je to nejspíše perikarditida?

---

• Perikarditida nemá zrdcadlové ST deprese. Má povolené jen ST deprese ve V1, aVR a III, což jsou pravostranné svody. 

---

• Perikarditida musí mít ST elevaci ve II větší než ST elevaci ve III. Pozor - STEMI může mít jak větší ve II, tak větší ve III.

---

• ST elevace u perikarditidy by měla být konkávní směrem nahoru = měla by udržet kapku vody.

---

• Perikarditida někdy má tzv. Spodickovo znamení, což je klesající T-P úsek (od konce vlny T do začátku vlny P.

   ZDE najdete další, výraznější příklad Spodickova znamení.

---

• Perikarditida může mít také difuzní deprese PR úseků s elevací PR ve svodě aVR (není jasné, jak hluboké by měly být, udává se hodnota 0,8 mm. POZOR - dif.dg PR deprese je 1.) perikarditida, 2.) infarkt síní, 3.) normální varianta. To znamená, že i infarkt může mít PR deprese. Na dnešním EKG jasné PR deprese nejsou.

Příklad deprese PR u perikarditidy z www.lifeinthefastlane.com.

---

Souhrn:
-> Perikarditida mít NESMÍ:
     - Zrdcadlové ST deprese (krom V1, aVR a III).
     - ST elevaci ve III větší než ST elevaci ve II.
     - Jiné ST elevace, než ty které udrží kapku vody.
     - Nově se vyvíjející patologické Q kmity!

-> Pokud je výše uvedené splněno, pak pro perikarditidu navíc svědčí:
    - Spodickovo znamení (= pokles T-P úseku).
    - Difuzní deprese PR úseku a elevace PR úseku v aVR.

---

* Perlička pro zajímavost - zdá se, že v případě STEMI platí toto:
  - Svod s největší ST elevací má delší QRS komplex a kratší QTc interval, než svod s izoelektrickým ST  
     úsekem.
  - Toto neplatí pro perikarditidu.

Další hřebíček do rakve STEMI v naší kazuistice.

---

Závěr:
V tomto případě se opravdu jednalo o akutní perikarditidu, tento pacient měl věnčité tepny v pořádku.

P.S.:
= Vždy je vhodné EKG několikrát zopakovat, u STEMI bývá vidět vývoj, u perikarditidy bývá mnohem pomalejší!

---

K zapamatování:

• Je velmi těžké rozeznat správně perikarditidu od STEMI a vždy je třeba vzít v potaz klinický obraz a výsledky dalších vyšetření a laboratoře.
• NIC v medicíně není na 100%, cíl je nejprve vyloučit STEMI - Vyloučit potenciálního zabijáka.
• Nebojte se zopakovat EKG.

---

Reference:
1.) 1973 Archives of Internal Medicine article by Charles et al, titled “Atrial Injury Current in Pericarditis”
2.) Am J Med. 2014 Mar;127(3):233-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.11.006. Epub 2013 Nov 25.
New electrocardiographic criteria to differentiate acute pericarditis and myocardial infarction.
Rossello X1, Wiegerinck RF1, Alguersuari J2, Bardají A3, Worner F4, Sutil M1, Ferrero A1, Cinca J5.
3.)  ECG Diagnosis, Acute pericarditis, The Permanente Journal
     Kevin P Masek, MD and Joel T Levis, MD, PhD, FACEP, FAAEM
4.) Marriott´s Practical Electrocardiography, 12th edition
     Galen S. Wagner M.D., David G. Strauss M.D., Lippincott Williams & Wilkins
5.) ECG Pocket Brain 2014: Expanded, by Ken Grauer M.D.

(ZAČÁTEČNÍCI) Kardiostimulátory a implantabilní kardioverter-defibrilátory - úvod

Už dlouho jsem se chystal na článek o kardiostimulátorech, v tomto úvodu si vysvětlíme jaký je rozdíl mezi PCM, ICD, CRT-D a CRT-P a co je to dvoudutinový a jednodutinový přístroj. Hned v úvodu musím zdůraznit, že v tomto článku se budeme zabývat permanentními implantovanými přístroji s intravenózním zavedením elektrod do srdce, vynecháme tedy dočasný pacing, zevní defibrilátory, subkutánní ICD, epikardiálně zavedené elektrody a pod. 

---

Na začátek seznámení s termíny:

• Kardiostimulátor, nebo také pacemaker (PCM), je přístroj ochraňující pacienta v případě bradyarytmií. Je proto vhodný pro pacienty s příznaky způsobenými pomalou srdeční akcí. 
• Pacemaker se čte "peɪsˌmeɪkə" a volně by se dal přeložit jako "ten, kdo udává krok". Často slýcháme nesprávnou výslovnost "písmejkr", která by odpovídala spíše slovu peacemaker (mírotvůrce).
• ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator) je velmi podobný přístroj, který ale ochraňuje pacienta jak v případě bradyarytmie, tak v případě tachyarytmie. To znamená, že pacemaker je jeho součástí, ale ICD je navíc schopný rozpoznat a léčit i maligní tachyarytmie (tedy zejména komorovou tachykardii a fibrilaci komor). Toho může dosáhnout buď antitachykardickým pacingem, nebo defibrilací (výbojem). Podrobnosti si vysvětlíme v dalších dílech tohoto cyklu.
• CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) je přístroj k srdeční resynchronizaci, který má navíc funkce kardiostimulátoru (CRT-P), nebo ICD (CRT-D). Takový přístroj má schopnost stimulovat i levou komoru srdeční (viz níže).

---

Resynchronizační terapií se samozřejmě v budoucnu budeme věnovat podrobněji, zatím postačí zmínit, že u pacientů s poruchou nitrokomorového vedení (zejména LBBB) a chronickým srdečním selháním je stah levé a pravé komory tak špatně koordinovaný, že stimulace v pravé a levé komoře "najednou" funkci komory zlepší a sníží i mortalitu a morbiditu těchto pacientů.

---

Ať už se jedná o kterýkoliv z výše zmíněných přístrojů, jejich těla s baterií implantujeme do podkožní kapsy v oblasti pod klíční kostí, nejčastěji vlevo (lze i vpravo, což je vhodné zejména u leváků).

Elektrody napojené na samotný přístroj v této podkožní kapse jsou zavadeny cestou vena subclavia do pravé síně a/nebo pravé komory a v případě CRT přístrojů navíc cestou žilního systému srdce k myokardu levé komory.

Nádherná ilustrace principu uložení přístroje v lidském tělě.
ZDROJ: WWW.THEPAD.PM

---

Měli bychom velmi základně vysvětlit dvě důležité funkce elektrod zavedených do srdce. Je to sensing a pacing.

• SENSING - je schopnost přístroje pomocí elektrody vnímat elektrické vzruchy v dané dutině. Reakce může být různá, například pokud elektroda v komoře zaznamená elektrický vzruch srdci vlastní, potlačí stimulaci - je zbytečné stimulovat v komoře, když už je stimulována nativně. Vše záleží na programaci přístroje. Pokud je sensing na elektrodě zapnutý, je elektroda stále na pozoru a sleduje zda v její dutině neprobíhá elektrický vzruch.

• PACING - je schopnost přístroje pomocí elektrody stimulovat myokard. Více zde v základním úvodu není třeba vysvětlovat, nicméně i pacing je ve skutečnosti mnohem složitější než by se mohlo zdát.  

---

S tím souvisí další důležité pojmy, které každou chvíli slýcháme - jednodutinové a dvoudutinové přístroje: 

-> Jednodutinový kardiostimulátor má elektrodu zavedenou jen do jedné srdeční dutiny. Může být buď jen v pravé síni, nebo jen v pravé komoře. Jediná komorová elektroda se často užívá u pacientů s permanentní fibrilací síní a pomalým převodem na komory, kde je síňová elektroda vlastně zbytečná.

Pokud bychom měli elektrodu jen v pravé síni, také by šlo o jednodutinový přístroj.
CAVE: tyto nákresy jsou velmi zjednodušené.

 -> Dvoudutinový kardiostimulátor má logicky 2 elektrody, jednu v pravé síňi a druhou v pravé komoře.

 -> "Trojdutinovým" přístrojem by se dal označit CRT, který má navíc elektrodu v žilním systému                          probíhajícím po povrchu levé komory. Tento výraz se ale neužívá.

Pokud naimplantujeme dvoudutinový přístroj, můžeme samozřejmě jednu z elektrod vypnout a "přeměnit" tak přístroj do jednodutinového. K takovýmto úpravám slouží přístroje, zvané "programmery". Každý z hlavních výrobců přístrojů má svůj programmer, který u výrobku jiné firmy nefunguje. Jsou to počítače schopné komunikovat s přístrojem a upravovat jeho nastavení, pomocí relativně jednoduchého rozhraní (opět pro každou firmu jiné).

Mimochodem největší firmy vyrábějící tyto přístroje jsou:

Takto vypadá jeden z programmerů, pomocí kterého se dá komunikovat s pacemakerem, ICD i CRT, kontrolovat stav baterie, upravovat nastavení, prohlížet záznamy proběhlých arytmií, měřit odpory na elektrodách a mnohé další:

Konkrétně v tomto případě jde o programmer společnosti St.Jude.

Programmerem můžeme také zapínat a měnit jednotlivé stimulační módy (například AAIR, DDDR, V00, apod), o kterých si podrobně povíme v dalším článku.

---

Další díly cyklu (odkazy budu doplňovat postupně):
2.) Stimulační režimy (DDDR, AAI, ... )
3.) ATP a defibrilace
4.) Magnet a ICD
5.) Srdeční resynchronizační léčba (CRT)
6.) ICD a umírání

- Co by Vás v tomto směru dále zajímalo? O čem by měl být další článek? Vyjádřete se na Facebooku,    
   nebo zde v diskuzi.