čtvrtek 31. ledna 2013

(POKROČILÍ) Záludné EKG

Možná si vzpomenete na EKG kazuistiku #63, kterou jsme na Facebooku Kardioblogu probírali 28. ledna. Pro připomenutí, bylo to toto EKG:

Zdroj: www.cardiophile.org
Odkaz na diskuzi přímo na Facebooku najdete ZDE.

Toto EKG vyvolalo zatím asi největší diskuzi, jakou jsme kdy na Kardioblogu měli. Někteří si mysleli, že se jedná AV blok III.stupně, jiní že se jedná o AV blok 1. stupně současně s SA blokem 2. stupně (typ 1).

Můj osobní názor, se kterým někteří souhlasili a jiní nesouhlasili, byl: AV blok 2.stupně Wenckebach současně s SA blokem 2. stupně (typ 1).

Jednotlivé interpretace se velmi lišily. Rozhodl jsem se udělat to, co dělám vždy když probíráme velmi složité EKG a nejsem si úplně jistý že mám pravdu. Napsal jsem chytřejším.
Obrátil jsem se na doktora Kena Grauera, který napsal více než 10 knih o EKG a také na Jasona Roedigera, který pracuje jako EKG technik specializující se na složité arytmie.

Odpověď od obou byla jasná - všichni se pleteme!

Na tomto EKG můžeme vidět zajímavý fenomén, který se nazývá "síňové echo" (atrial echo).
Síňové echo vzniká, když se PR interval extrémně prodlouží a dojde k návratu vzruchu z AV uzlu do síně.

Jason Roediger mi poslal tento laddergram, který arytmii vysvětluje:







Vidíme 3 pásy laddergramu (nákres pod EKG). 
  • Horní pás (označený A) je určený pro síně (Atria). 
  • Prostřední pás je určený pro A-V převod.
  • A spodní pás (označený V) je určený pro komory (Ventricles).
(Laddergram slouží k ozřejmění složitějších arytmií. Horní pás (A) zobrazuje, jak se vzruch šíří v síních. Prostřední pás (A-V) zobrazuje jak se vzruch šíří AV uzlem (=PR úsek). Dolní pás pak ukazuje šíření na komory. Více o laddergramu najdete zde: Laddergram)

A nyní k samotnému popisu:
  • 1.QRS komplex -> Je sinusový. Vidíme, že se převede s prodlouženým PR intervalem na komory. 
  • 2.QRS komplex -> Převede se na komory s ještě delším PR intervalem. PR interval překročí kritickou hranici a vzruch se z AV uzlu vrátí do síní. V síních se šíří od AV uzlu nahoru a proto se ve druhém svodu zobrazí jako negativní kmit (označený šipkou). Této "retrográdní P vlně" se říká Síňové echo.
  • Síňové echo "resetuje" SA uzel, následuje pauza po které se opět aktivuje SA uzel. Vzruch se ale z SA uzlu nestihne převést na komory, protože dříve příjde 3.QRS komplex -> junkční únikový úder.                                                  
  • Proč? 3.QRS komplex má jiný tvar než zbytek QRS komplexů a navíc jeho PR interval je příliš krátký v porovnání s dalším PR intervalem - takto rychle se PR interval neprodlužuje!
  • 4.QRS komplex je sinusový s prodlouženým PR intervalem.
  • 5.QRS komplex taktéž, PR interval je o něco delší než ten předchozí.
  • 6.QRS komplex se opět převádí s kriticky dlouhým PR intervalem a dojde ke vzniku síňového echa (viz šipka).
  • 7.QRS komplex je druhý junkční únikový úder (má stejný tvar jako 3.QRS komplex).
  • 8.QRS komplex je sinusový úder s prodlouženým PR intervalem.
  • 9.QRS komplex - potřetí vidíme kritické prodloužení PR intervalu a vznik síňového echa (šipka).
Je to relativně složitý koncept, a určitě to nemusí umět každý. Přesto mi přišlo důležité napsat o tom článek  - už jen proto, že na českém internetu vysvětlení síňového echa najdete jen poskrovnu (našel jsem jen pár zmínek bez vysvětlení) a hlavně proto, abychom si uvědomili, jak málo toho z EKG známe (alespoň většina z nás).

Zdroj.
Jason Roediger to přirovnává touto metaforou: EKG je jako ledovec: To co většina z nás zná a umí je jen část ledovce nad vodou - pod vodou se toho ale skrývá mnohem víc! (Myslím, že to platí i pro jiné vyšetřovací metody, jako echokardiografie, CT a podobně.) 


Toto EKG mě přesvědčilo o 2 věcech: Za prvé: Moc toho neumím (negativní). Za druhé: Je ještě spoustu zajímavých věcí, o kterých se můžu dozvědět (pozitivní).


Opravdu záludné EKG, nemyslíte? Něco jsem vysvětlil nedostatečně? 
Napište prosím svůj názor nebo své dotazy. Veřejně na Facebooku nebo zde do komentářů a NEBO soukromě do mailu: kardioblog@seznam.cz. Díky!

P.S. Další kazuistiku se síňovým echem najdete ZDE.




4 komentáře:

  1. Díky za vysvětlení, je to krásný vyzývající příklad :)

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Rádo se stalo! Určitě přibudou další..

      Vymazat
  2. Čili závěrem tété debaty je, že jde od AV blok II.st. Wenckebach se zvláštním jevem síňové echo?

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Je tam pouze potenciál pro AV blok 2.stupně Wenckebach. Ale kvůli síňovým echům nemůže QRS "vypadnout" - to znamená nejsou splněna kritéria pro Wenckebacha..

      Vymazat