úterý 18. března 2014

Zobrazovací metody #4 - Dlouhodobé EKG monitorování pacientů s poruchami srdečního rytmu (2/2)


Druhý díl článku o monitorování EKG.
Tento článek poskytla moje spolužačka Ing. Šárka Sobotková  která se touto problematikou zabývá a je součástí odborného článků doktorů z VFN, nemocnice na Homolce , nemocnice na Podlesí a fakultní nemocnice Brno ( autoři jsou popsaní dole).
Předešlý článek si můžete přečíst zde.

Jako vždy jakékoliv otázky, piště mě na janahrusk@gmail.com, do zpráv na kardioblog nebo dolů do komentářů.

Jednotlivé typy monitorovacích zařízení

Kontinuální záznam – holterovské monitorování
Trendem v oblasti kontinuálního záznamu EKG je miniaturizace vlastních holterovských jednotek, zlepšování vstupních filtrů zařízení s cílem co nejlepší kvality získaného záznamu. Standardem je možnost ukládání a archivace záznamů v elektronické podobě a práce s těmito záznamy v prostředí softwarových nástrojů, které poskytují výrobci zařízení. Holterovské jednotky poskytují možnost  2-10 kanálů pro záznam 2-12 svodů EKG

Doba vyšetření již prakticky není limitována vnitřní pamětí, proto je možné získat kontinuální EKG záznam např. za 7 dnů. Limitací vyšetření zůstává nemožnost ovlivnění kvality záznamu v době, kdy záznamník používá pacient a velký objem získaných dat, která musí být v rámci procesu vyhodnocování zkontrolována lékařem pro získání relevantního diagnostického obrazu. Realitou zůstává relativní diskomfort pacienta spojený s používáním nalepovacích EKG elektrod.

 Externí epizodní smyčkový záznamník
Smyčkový záznamník (Obrázek 2)  je přístroj pro dlouhodobé používání s možností uložení menšího počtu časově omezených záznamů EKG. Díky omezenému prostoru pro ukládání záznamů jsou po vyčerpání kapacity paměti nejstarší záznamy přepisovány záznamy novými (princip paměťové smyčky). Smyčkové záznamníky umožňují registraci jednoho až dvou EKG svodů, což se v praxi ukazuje pro většinu indikací jako diagnosticky zcela dostačující.

Možnosti dlouhodobého sledování EKG značně rozšířil posun v telemedicínských technologiích, které poskyují přenos záznamů od pacienta k lékaři a umožňují kontrolu EKG v průběhu používání záznamníku. Příspívá to urychlené diagnostice nebo ověření technické kvality.

Další kapitolou ve vývoji těchto zařízení je inteligentní sledování a vyhodnocování EKG v reálném čase a automatická detekce abnormalit dle nastavených kritérií. Tyto algoritmy především umožňují záchyt asymptomatických poruch rytmu a zároveň šetří čas při zpracování celého vyšetření. Lékař se pak zabývá vyhodnocením pouze relevantních záznamů ve vztahu k obtížím pacienta. Záznamníky dovolují také manuální aktivaci EKG záznamu a umožňují nastavit dobu záznamu před a po okamžitku, kdy byla detekce aktivována, ať už spontánně nebo pacientem.  
Obrázek 2. Externí smyčkový záznamník s automatickou detekcí arytmií (Vitaphone 3100BTL, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Implantabilní epizodní smyčkový záznamník
Implantabilní epizodní záznamník  (Obrázek 3) v podobě, v jaké je v dnešní době k dispozici, zůstává v pravém smyslu slova záznamníkem smyčkovým. Používaná zařízení mají s ohledem na velikost samotného implantátu limitovanou paměť, proto jsou záznamy, pokud nejsou načteny a uloženy externím zařízením, přepisovány novými záznamy. Přepsaná data jsou k dipsozici pouze v podobě frekvenčních histogramů, což ovšem neumožňuje odlišení artefaktů. 

Použití implantabilních záznamníků je indikováno a prováděno v kardiostimulačních centrech, která mají jak zkušenosti s vlastním invazivním výkonem, tak i potřebné vybavení pro neinvazivní programaci (nastavení parametrů) a následné pravidelné načítání dat z přístroje. Pacient je po výkonu vybaven aktivátorem záznamu, který mu umožňuje v případě symptomů manuálně aktivovat záznam EKG. Implantabilní záznamníky poskytují jeden svod EKG. Kvalita a diagnostická výtěžnost záznamů je limitována především rušením myopotenciály.

 Díky technologické vyspělosti výrobců těchto zařízení a aplikovaným algoritmům používaných v kardiostimulační technice a ICD, jsou implantabilní záznamníky vybaveny pokročilými detekcemi abnormalit EKG. Limitací zůstává omezená kapacita baterie implantátu umožňující použití zařízení po dobu 1-2 let.  
 Obrázek 3. Implantabilní epizodní záznamník, St. Jude Medical
Externí epizodní záznamník – EKG karta
Epizodní záznamník (Obrázek 4)  je u většiny používaných zařízení koncipován jako jednoduchý přístroj (velikosti malého mobilního telefonu) vybavený vestavěnými EKG elektrodami a tlačítky pro aktivaci nahrávky a odeslání záznamu. Pacient přikládá záznamník na hrudník v oblasti hrudní kosti a aktivuje záznam v případě obtíží nebo podle dohodnutého harmonogramu.

 Některá zařízení pracující na podobném principu využívají stisknutí elektrod levou a pravou rukou (prsty) pacienta. Záznamník může být používán dlouhodobě. Výhodou je aplikace telemedicínských technologií, které umožňují záznamy ze zařízení průběžně odesílat a kontrolovat jejich technickou kvalitu a získat obraz EKG při obtížích pacienta okamžitě po události.

 Limitací těchto přístrojů je nemožnost získat záznam EKG, který předcházel aktivaci a omezená možnost záchytu asymptomatických arytmií. Kromě toho je záznamník nepoužitelný u pacientů s krátkodobou ztrátou vědomí (viz výš).
Obrázek 4. Epizodní záznamník typu EKG karty Vitaphone 100 IR, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Autoři:
  1. Mgr. Veronika Bulková, Ph.D -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  2. MUDr. Jana Gandalovičová -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  3. Štěpán Královec - Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  4. Ing. Jiří Brada- Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  5. Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D - Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec,Interní kardiologická klinika, FN a MU Brno
Litertura:
1.      Glasser SP, Clark PI, Applebaum HJ. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatory monitoring: findings in an apparently healthy asymptomatic elderly population. Chest 1979, 75, p. 565–568.
2.      Moya A, Sutton R, Ammirati F, et. Al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J., 2009, Nov, 30(21):2631-71
3.      Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patiens with isolated syncope and in patiens with tilt-positive syncope. Circulation 2001, 104, p. 1261-1267.
4.      Frangini P, Cechin F, Jordao L, et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics? Pacing Clin Electrophysiol 2008, 31, p. 338-343.
5.      Brugada P, Gursoy S, Brugada J, et al. Investigation of palpitations. Lancet 1993, 341, p. 1254-1258.
6.      Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic epizode detection. J Electrocardiol 1991, 24, p. 165-168.
7.      Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988, Nov, 296(5):299-302
8.      Brignole M. Syncope, management from emergency department to hospital. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22, 51(3):284-7

9.      Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus konference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace 2007, 9, p. 1006-1023.

neděle 16. března 2014

(POKROČILÍ) Wenckebach zas a znovu

Zas a znovu se v našich kazuistikách opakuje podobný scénář: Wenckebachovy periody mohou simulovat mnoho arytmií, nejčastěji AV blok 3.stupně. Jaká kazuistika mátla tentokrát?



50letý muž s bolestmi na hrudníku:























Jaké byly tipy některých fanoušků na Facebooku?



Popis EKG:
  • Rytmus: sinusový (pozitivní P vlny ve II, III, aVF, neg. v aVR), P vlny jsou pravidelné
  • AS pravidelně nepravidelná (dvojice QRS komplexů)
  • PR nekonstantní
  • QRS štíhlé a širší QRS komplexy, nicméně velmi podobné morfologie
  • QTc normální
  • Osa normální 
  • Q kmit ve III
  • ST elevace ve II, III, aVF, ST deprese v aVL, I, vyšší odstup ST ve V3


Interpretace EKG:
STEMI spodní stěny s AV blokem 2.stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2, kdy druhý QRS komplex v každé skupině je převáděn částečně aberantně (nejspíše blokáda na úrovni Purkyňových vláken).



Proč to není AV blok 3.stupně:
  • AV blok 3.stupně má prakticky vždy pravidelnou frekvenci komor (únikový rytmus je velmi málo ovlivňován napětím sympatiku/parasympatiku).
  • U AV bloku 3.stupně by se s velkou pravděpodobností takto neměnila šířka QRS komplexu.


Proč to není supraventrikulární bigeminínie:
  • P vlny jsou pravidelné, pokud by zde hrály roli supraventrikulární extrasystoly, narušily by pravidelnost P vln.

Proč to není střídání rytmus z oblasti junkce a komor:
  • PR interval na začátku každé skupiny QRS komplexů je stejně dlouhý, to nám říká že se P vlna převádí na komory.
  • Střídání junkčních a komorových QRS komplexů je velmi vzácné, Wenckebach je mnohem mnohem častější.

Proč je to AV blok 2.stupně typ Wenckebach:
  • Pravidelný sinusový rytmus, který se převádí na komory s prodlužujícím se PR intervalem, až se jedna vlna P nepřevede a cyklus se opakuje.
  • P-R/R-P reciprocita. (Čím kratší R-P interval, tím delší P-R interval)
  • 1., 2. a 3. PR intervaly jsou v každé skupině stejně dlouhé (= 2.interval PR v 1.skupině QRS komplexů je stejně dlouhý jako 2.interval PR ve 2. skupině QRS komplexů.
  • Wenckebach se typicky objevuje u STEMI spodní stěny. AV uzel má krevní zásobení z ACD, ale ve vetšině případů je vyživován i kolaterálami z další věnčité tepny a tak infarkt myokardu "přežije".




Laddergram pro toto EKG:








Závěr:
Další příklad toho, jak může být Wenckebach zrádný. Mimochodem, tento pacient měl kritickou stenózu ACD (pravé koronární tepny), což na EKG naznačuje krom STEMI spodní stěny i ST elevace ve III větší než ST elevace ve II.svodě.


Děkuji Edvinu Mazariegosovi, že mi kazuistiku umožnil zveřejnit.

sobota 15. března 2014

Zobrazovací metody #3 - Dlouhodobé EKG monitorování pacientů s poruchami srdečního rytmu



Tentokrát je to článek o monitorování EKG. Tento článek poskytla moje spolužačka Ing. Šárka Sobotková  která se touto problematikou zabývá a je součástí odborného článků doktorů z VFN, nemocnice na Homolce , nemocnice na Podlesí a fakultní nemocnice Brno ( autoři jsou popsaní dole).
Článek je dvoudílný a další díl si můžete přečíst ve středu 19.3 2014.

Jako vždy jakékoliv otázky, piště mě na janahrusk@gmail.com, do zpráv na kardioblog nebo dolů do komentářů.

Úvod

Ambulantní monitorování EKG je jedním ze základních nástrojů v diagnostice poruch srdečního rytmu. Nejčastěji se používá k verifikaci různých suspektních arytmických symptomů u pacientů, u nichž nebylo možné odhalit arytmii pomocí standardního EKG záznamu. Korelací symptomů s jednotlivými EKG nálezy lze arytmií potvrdit nebo vyloučit.
Ukázka EKG monitoru na pacientovi
Zdroj:1

Dalšími oblastmi jsou např. objektivizace efektu léčby nebo odhalování asymptomatických epizod arytmie. Pokroky v informačních technologiích rozšířily možností sledování pacientů na dobu od několika dnů až po více než jeden rok. V praxi se používají dva základní typy záznamových technik.
  •  První je kontinuální záznam, který umožňuje 24 hodinovou až 7 denní registraci EKG. 
  • Druhou technikou je přerušovaný záznam, který poskytuje časově omezené záznamy detekované přístrojem automaticky nebo po manuální aktivaci pacientem při vzniku symptomů. Externí záznamníky lze nasadit na delší dobu, např. několik týdnů až měsíců. Implantabilní záznamníky mohou snímat EKG více než rok. U externího i implantabilního typu lze přerušované záznamy zhustit pomocí přenosu v síti GSM nebo pevnou linkou do takové podoby registrace EKG, která je pro klinickou potřebu prakticky totožná s kontinuálním záznamem.


Četnost symptomů

Četnost symptomů je jedním z hlavních indikátorů vhodného typu monitoringu. Při podezření, že symptomy pacienta jsou spojeny s arytmií, je důležité zaznamenat EKG při obtížích. Korelující nález arytmie následně přímo vede k cílené léčbě. 

Pokud se v době výskytu příznaků žádná arytmie na EKG nezaznamená, je i toto zjištění diagnosticky cenné, neboť arytmii prakticky vylučuje a umožňuje diagnostiku nasměrovat jiným směrem. Konečně může být pacient v době srdeční arytmie dokumentované na nahrávce bez potíží. 

V mnoha případech prchavých arytmií má tento nález nejednoznačnou hodnotu, protože asymptomatické arytmie bez většího klinického významu se vyskytují i ve zdravé populaci (2).Vyloučení asymptomatických epizod arytmie je naopak velmi důležité především pro následnou antikoagulační léčbu u pacientů léčených pro fibrilaci síní.


Četnost a závažnost symptomů určuje výběr vhodné monitorovací metody. Kratší 24 hodinový kontinuální záznam je užitečný u pacientů s denními nebo téměř denními obtížemi. Jestliže se  symptomy objevují s odstupem více dnů až měsíců, je vhodnější dlouhodobý epizodní záznamník nejlépe s transtelefonním přenosem dat. Při podezření na závažné arytmie vyskytující se zřídka (1-2x do roka) bývá nezbytná implantace epizodního záznamníku pod kůži na hrudníku (Obrázek 1).

Obrázek 1. Algoritmus ideálního použití jednotlivých monitorovacích EKG systémů. V praxi se indikace pochopitelně překrývají a použití monitorovacích systémů se volí podle dostupnosti a od jednodušších ke složitějším.

Specifické indikace 

Přechodné ztráty vědomí
Alespoň jednu epizodu přechodné ztráty vědomí zaznamená přibližně 30-40% lidí ve věku od 10 do 30 let. Její příčina je většinou benigní, zprostředkovaná autonomním nervovým systémem. Příčiny synkop ve vyšším věku jsou častěji závažnější a mnohé z nich souvisí s poruchou srdečního rytmu. 

V běžné populaci vyžaduje asi jedna třetina synkopálních epizod komplexní klinické vyšetření. Diagnostické postupy po synkopě byly podrobně zpracovány v posledních doporučení ESC 2009 (3). Časovou korelaci specifických EKG nálezů se spontánní synkopou lze považovat za zlatý standard.

Jako metoda první volby se často volí standardní 24-hodinový EKG Holter. Jinou možností je několikatýdenní monitorování EKG pomocí epizodního záznamníku s automatickou detekcí arytmií (smyčkový epizodní záznamník). Jestliže se synkopa vrací nepředvídatelně v průběhu měsíců až let, lze po provedení veškerých neinvazivních diagnostických postupů a po provedení invazivního elektrofyziologického vyšetření, jehož výsledek byl negativní, zvolit implantabilní smyčkový záznamník. Jeho indikaci je možné zvážit zejména v následujících situacích s málo frekventní synkopu (4,5):

a.       pacienti (např. s raménkovou blokádou), u nichž je suspektní záchvatovitá AV blokáda, ale příčina zůstává nejasná i po externí monitoraci a elektrofyziologickém vyšetření
b.      pacienti s určitým strukturálním srdečním onemocněním, u nichž je pravděpodobnost arytmie vysoká
c.       u dětí, u nichž je podezření na arytmickou příčinu synkopy v důsledku strukturálního srdečního onemocnění či abnormality EKG

Kartičkový epizodní záznamník EKG, který si pacient přikládá v době potíží na hrudník, je v diagnostice (pre)synkop nevhodný, protože v době epizody jej pacient pochopitelně nemůže sám použít a aktivovat a po úpravě stavu se již arytmie nezachytí.

Nedokumentované palpitace
Palpitace představují nejčastější obtíž, pro níž je vyhledávána lékařská pomoc (6). Příčinou může být specifická srdeční arytmie (od extrasystolie až po závažné tachykardie) nebo jen kompenzační/reflexní sinusová tachykardie pří různých nemocech a stavech či v důsledku vedlejšího účinku léků. 

Jestliže se nepodaří příčinu zachytit běžnějšími vyšetřovacími postupy, jako jsou standardní 12-svodové EKG a 24 hodinová holterovská monitorace, u většiny pacientů se nejlépe osvědčila monitorace pomocí externích epizodních záznamníků.

U pacientů, kteří při palpitaci neztrácejí vědomí a mají čas při vzniku obtíží EKG zaznamenat, se volí především epizodní záznamník typu EKG karty. Tento typ záznamu má několik výhod. Pro pacienta je pohodlnější a hygieničtější, protože na sobě nemusí nosit nalepené elektrody. Navíc si může záznamník ponechat až do vzniku obtíží i kdyby se jednalo o několik měsíců. Kromě toho se jedná o cílené záznamy v době, kdy pacient vnímá své typické potíže, po jejichž příčině se pátrá. Odfiltrují se tak zbytečné automaticky detekované záznamy benigních extrasystol, které zatěžují vlastní hodnocení záznamu (Tabulka 1).
Tabulka 1


Epizodní záznamníky s automatickou detekcí arytmií jsou druhou možností, jsou však méně pohodlné kvůli nalepovacím kožním elektrodám a jejich použití je v závislosti na ochotě pacienta limitované maximálně několika týdny. Kromě toho, z pohledu hodnotitele EKG, může být záznam zatížen velkým počtem balastních registrací četných benigních extrasystol, které nejsou předmětem pátrání.

V klinických studiích, ve kterých pacienti měli palpitace alespoň jednou týdně, měly epizodní smyčkové záznamníky vyšší specificitu 66-75% oproti 24-hodinové holterovské monitoraci. (7,8,9). Implantabilní epizodní záznamníky se vzhledem ke své invazivitě a vysokým nákladům v diagnostice palpitací prakticky nevyužívají (Tabulka 1). 

Fibrilace síní
Nejčastější místa vzniku elektrické aktivity vyvolávající fibrilace síní
Zdroj: 2
                                        
Správně zvolené a interpretované EKG monitorování je nezbytné pro adekvátní diagnostiku a farmakologickou či nefarmakologickou léčbu fibrilace síní, ať již ve smyslu kontroly frekvence nebo kontroly rytmu. Při strategii kontroly frekvence je v běžné praxi zcela dostačující především periodické vyšetření standardním 24-hodinovým holterovským EKG záznamem (Tabulka 2).

Tabulka 2

Při kontrole rytmu, nemusí být krátkodobé monitorování léčby dostačující, neboť asymptomatické recidivy arytmie mohou být nahodilejší. V klinické praxi se klade důraz především na pečlivé monitorování recidiv arytmie u pacientů s hraničním tromboembolickým rizikem, protože průkaz trvalé nepřítomnosti arytmie je potřebný k vysazení antikoagulační léčby (Tabulka 2). Monitorování má menší význam u pacientů s vysokým tromboembolickým profilem, u nichž je nutná trvalá antikoagulační léčba.

Sledování pacientů po katétrové ablaci pro fibrilaci síní

Pacienti po ablaci fibrilace síní by měli být sledováni v tříměsíčních intervalech po dobu prvního roku a v šestiměsíčních intervalech po dobu druhého roku (10). Při všech ambulantních návštěvách se shromažďují veškeré v mezidobí získané standardní EKG záznamy a pacienti by během prvního roku měli navíc absolvovat vícedenní kontinuální monitorování EKG.

Obrázek 2. Externí smyčkový záznamník s automatickou detekcí arytmií (Vitaphone 3100BTL, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo).

Během prvních 3 měsíců je vhodné provést alespoň jedno 24 hodinové holterovské vyšetření. Na našem pracovišti používáme následující algoritmus. V 6 a 12 měsíci nasazujeme týdenní monitoraci pomocí externího epizodního záznamníku s automatickou detekcí arytmií Vitaphone 3100BTL (Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo) (Obrázek 2) nebo měsíční monitoraci pomocí epizodního záznamníku typu EKG karty Vitaphone 100 IR (Vitasystems) (Obrázek 4 ) (Tabulka 2). V 18 a 24 měsíci pak používáme měsíční monitoraci pomocí epizodního záznamníku typu EKG karty.

Obrázek 4. Epizodní záznamník typu EKG karty Vitaphone 100 IR, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Autoři:
  1. Mgr. Veronika Bulková, Ph.D -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  2. MUDr. Jana Gandalovičová -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  3. Štěpán Královec - Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  4. Ing. Jiří Brada- Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  5. Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D - Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec,Interní kardiologická klinika, FN a MU Brno
Litertura:
1.      Glasser SP, Clark PI, Applebaum HJ. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatory monitoring: findings in an apparently healthy asymptomatic elderly population. Chest 1979, 75, p. 565–568.
2.      Moya A, Sutton R, Ammirati F, et. Al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J., 2009, Nov, 30(21):2631-71
3.      Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patiens with isolated syncope and in patiens with tilt-positive syncope. Circulation 2001, 104, p. 1261-1267.
4.      Frangini P, Cechin F, Jordao L, et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics? Pacing Clin Electrophysiol 2008, 31, p. 338-343.
5.      Brugada P, Gursoy S, Brugada J, et al. Investigation of palpitations. Lancet 1993, 341, p. 1254-1258.
6.      Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic epizode detection. J Electrocardiol 1991, 24, p. 165-168.
7.      Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988, Nov, 296(5):299-302
8.      Brignole M. Syncope, management from emergency department to hospital. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22, 51(3):284-7
9.      Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus konference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace 2007, 9, p. 1006-1023.

Zdroj:
1 - http://cs.wikipedia.org/wiki/Holter
2- http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nove-moznosti-prevence-embolismu-u-fibrilace-sini-studie-re-ly-451202

neděle 9. března 2014

(Podcast #10) Jak poznat STEMI v terénu LBBB?

Před časem jsem toto téma na Kardioblogu probral opravdu důkladně v TOMTO článku. Článek jsem tehdy napsal jako přípravu před přednáškou v rámci "pátečních seminářů" pro kolegy v našem kardiocentru.

Přednášku jsem pro Vás nyní připravil formou 10minutového vodcastu, který shrnuje to nejdůležitější z výše zmíněného článku :


čtvrtek 6. března 2014

Zobrazovací metody #2 - Katetrová radiofrekvenční ablace



Dnešní článek o kardiologických metodách napsala moje kamarádka Ing. Michaela Šromová, která se zabývá katétrovou ablací a spolupracuje přímo na sále s lékaři při výkonech jako klinický inženýr. Míšu jsem proto pořádala o úvodní článek do této ještě stále poměrně nové metody a doufám, že se vám bude líbít a že to není poslední Míšin příspěvek zde :-).

Jako vždy otázky směřujte do zpráv kardioblogu nebo na email janepear@email.cz, otázky přímo na míšu také tam.

Katétrová radiofrekvenční (RF) ablace arytmií


Katetrizační ablace srdečních arytmií je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které je zodpovědné za vznik či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie, která vytvoří v daném místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále. Ablační generátor generuje RF energii na hrot ablačního katétru. Přes ablační katétr se aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500-1000 kHz.

Elektrická energie proudí mezi hrotem katétru a velkoplošnou indiferentní elektrodou, která je umístěna na zádech pacienta. Při průchodu RF proudu se místo dotyku ablačního katétru s tkání zahřívá a dochází k tvorbě léze. Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry lze z hlediska konstrukce rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených se tvoří větší a hlubší léze v důsledku aplikace vyšší energie.

Léčebný postup při katetrizační ablaci je ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností strukturálního postižení srdce, lokalizací a rozsahem klíčového místa tachykardie. [1, 2, 3, 4, 5, 6]




Rizika katetrizační ablace arytmií


Jako každý invazivní výkon má i katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které patří tromboembolické komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v místě vstupů katétrů do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít také ke vzniku reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční. Některé z těchto komplikací vyžadují urgentní řešení. [1, 4]

Indikace ke katetrizační ablaci

Katetrizační ablace je nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná u typické AVNRT, WPW syndromu a typického flutteru síní.

U fibrilace síní bývá ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby.Při záchytu symptomatické fibrilace síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první volby. 

U pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace indikována v případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících komorových arytmií. 

U pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace indikována při symptomatologii. [2, 4, 5]

Průběh katetrizační ablace


Většina výkonů se provádí endokardiálně (na obrázku 1 je uvedeno zavádění katétru), tj. katétry jsou do srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či chirurgický přístup. 

Na začátku výkonu pokud není arytmie jednoznačně dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je nutné před vlastním výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí intrakardiálního EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie. Méně složité výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, typický flutter síní jsou mapovány pouze s využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly. V případě komplexních arytmií se využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO XP, EnSite NavX, EnSite Velocity (viz obrázek 2).

Některá pracoviště používají také magnetické či robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní době dělají hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný převážně pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií, případně k epikardiálnímu mapování. Největší výhodou těchto systémů je stabilnější přítlak hrotu ablačního katétru k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze. 

Délka výkonu se u různých druhů tachykardií liší. Délka RF ablace jednodušších arytmií, jako je AVNRT či typický flutter síní, bývá okolo 1 hodiny. Komplexní arytmie, jako je fibrilace síní, fokální síňová tachykardie či komorové tachykardie, mohou trvat od 3 až do 10 hodin. 

Po ukončení RF ablace a normalizaci srážlivosti krve se pacientovi vytáhnou z cév katétry a jejich zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se přiloží zátěž, aby pacient nekrvácel. Zátěž bývá přiložena po dobu 6-12 hodin, délka přiložení zátěže se liší například podle délky ablace nebo podle toho, zda byly katétry zaváděny žílou či tepnou. [2, 4, 5]

Obrázek 1: Způsob zavedení katétru endokardiálním přístupem



Obrázek 2: Ovladovna - na levých monitorech je zobrazeno intrakardiální EKG,
na pravém monitoru mapovací systém EnSite Velocity a v pozadí elektrofyziologický sál

Radiofrekvenční ablace fibrilace síní


Při RFA fibrilaci síní se zavádí 3 katétry. Diagnostický dekapolární CS katétr je zaveden z pravé síně do koronárního sinu, zde snímá jak aktivaci síní, tak komor a během používání mapovacího systému slouží také jako reference.

Kvadrupolární ablační katétr a duodekapolární cirkulární Lasso katétr je nutné zavést do levé srdeční síně, není-li přítomno PFO (foramen ovale patens), pak je nutné provést tzv. dvojitou transseptální punkci, jelikož se jedná o levosíňovou arytmii, která je nejčastěji spouštěna ektopickou aktivitou z plicních žil. U levosíňových výkonů je nutné pacienta heparinizovat. Používají se jak intraventrikulární bolusové dávky heparinu, tak kontinuální proplach transseptálních sheatů heparinizonovaným fyziologickým roztokem, přičemž při ablaci se rychlost proplachu ablačního katétru zvyšuje. 



LASSO katétr v ústí plicních žil



Během výkonu se opakovaně v pravidelných intervalech vyhodnocuje ACT či APTT a podle výsledku je heparinizace upravována. Po zavedení katétrů i do levé síně se přistupuje k tvorbě anatomické mapy pomocí mapovacího systému (viz obrázek 2). Následně se již přistupuje k samotné ablaci, která spočívá, u paroxyzmální formy fibrilace síní, pouze v odizolování plicních žil. Cirkulární Lasso katétr se postupně zavádí do všech plicních žil a ablačním katétrem se postupně vytváří cirkulární léze v ústí plicních žil. Cílem je dosáhnout elektrické izolace všech plicních žil. Na obrázku 3 a 4 si lze všimnout rozdílu mezi neizolovanou a izolovanou plicní žilou. Jedná-li se o perzistující formu fibrilace síní, pak je nutné k cirkulárním lézím obkružujícím plicní žíly doplnit ještě léze lineární. Nejčastěji na stropě levé síně (tato lineární léze spojuje cirkulární lézi obkružující levé plicní žíly s cirkulární lézí obkružující pravé plicní žíly), dále na mitrálním isthmu a epikardiálně v koronárním sinu.
Před přistoupením k ablaci v koronálním sinu se kontroluje, zda nedošlo k rekondukci vedení ve vytvořených lézích. Následně po vytvoření poslední lineární léze v koronárním sinu je výkon ukončen. Nedojde-li u perzistující formy fibrilace síní během ablačního výkonu k indukci sinusového rytmu, je sinusový rytmus následně obnoven pomocí elektrické kardioverze.

Obrázek 3: Ukázka fibrilace síní na intrakardiálním EKG (Lasso zavedeno v plicní žíle, která zatím není izolována)

Obrázek 4: Ukázka izolované plicní žíly na intrakardiálním EKG
(v CS katétru fibrilace síní, v Lasso katétru průkaz izolované plicní žíly)



[1] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf
[2] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online].[cit. 2010-12-02]. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889
[3] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[4] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D..
[5] SCHMITT, Claus, Isabel DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[6] STÁREK, Zdeněk, Martin EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen – Intervenèní a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.

úterý 4. března 2014

(Důležité studie #2) CAPRICORN

V této sérii se zaměřuji na ty nejdůležitější studie v kardiologii. Důvody jsou dva: 1.) snažíme se praktikovat "evidence-based medicine", a k tomu musíme znát ty nejdůležitější studie a 2.) jde o vhodnou přípravu na kardiologickou atestaci, kde se na nejdůležitější studie ptají. 
V prvním dílu jsme se zaměřili na novinku (EchoCRT), tentokrát se podíváme do minulosti na jednu ze studií, díky kterým předepisujeme pacientům po infarktu myokardu betablokátory. Pomalu začneme také trochu probírat taje a spletitosti metodologie takové studie.



Studie CAPRICORN (CArvedilol Post-infaRct survIval COntRolled evaluatioN) byla vydána v roce 2001 v časopise Lancet. Už to nám říká, že nejspíše půjde o velmi důležitou studii, jelikož Lancet je zřejmě druhý nejdůležitější časopis v medicíně po New England Journal of Medicine a jeho impact factor se pohybuje okolo 40.




Jaká tato studie byla?

  • prospektivní 
  • multicentrická (= podílelo se na ní více nemocnic, zde konkrétně 163 nemocnic v 17 zemích)
  • randomizovaná (= pacienti byli náhodně rozděleni na skupinu dostávající carvedilol a na skupinu dostávající placebo)
  • dvojitě zaslepená (= ani lékař ani pacient nevěděli jestli ten který pacient dostává placebo nebo carvedilol)
Co to znamená? Že se jedná o vysoce kvalitní studii. Randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie patří mezi nejdůležitější důkazy evidence-based medicine a proto mají takovou váhu při tvorbě guidelines. Minimalizují totiž riziko vzniku bias. Přesto je třeba mít na paměti, že i takové studie mají své nedostatky.



Studie CAPRICORN vznikla proto, že předchozí studie sice prokázaly efektivitu betablokátorů u pacientu po infarktu myokardu, zaměřili se ale většinou na méně rizikové pacienty z nichž jen někteří měli srdeční selhání. Tato studie se proto zaměřila na pacienty po infarktu myokardu s EF levé komory pod 40%. Ptala se: "Zlepší se prognóza pacientů po infarktu, kteří mají zhoršenou funkci levé komory (EF pod 40%), když jim budeme předepisovat betablokátory?".


Do studie bylo nakonec zařazeno 1959 pacientů. Když pročítáme studie, musíme si vždy uvědomit, jaká má studie vstupní kritéria (inclusion criteria) a naopak kritéria, která pacientovi do studie neumožní vstoupit (exclusion criteria). Abychom totiž výsledky studie mohli uplatnit v klinické praxi, musíme mít představu, jestli by se pacient do dané studie vůbec dostal - a jak moc jsou tedy výsledky studie "přenosné" pro tohoto našeho konkrétního pacienta.

Vstupní kritéria studie CAPRICORN:
  • věk 18 let a výše
  • 3-21 dní po infarktu myokardu
  • EFLK 40% a méně a/nebo wall motion index 1,3 nebo méně
  • léčba ACE inhibitory již alespoň 48 hodin, pokud nebyla intolerance

Vylučovací kritéria studie CAPRICORN:
  • pacienti, kteří i po akutní fázi infarktu potřebovali intravenózní diuretika nebo inotropní látky
  • špatně kontrolované srdeční selhání
  • špatně kontrolovaná hypertenze
  • hypotenze (TKs <90 mmHg)
  • nestabilní angina pectoris
  • špatně kontrolovaný diabetes mellitus na inzulinové terapii
  • bradykardie (<60/min)
  • pacienti, kteří měli indikované betablokátory z jiného důvodu
  • terapie inhalovanými beta-2-agonisty a/nebo steroidy


Vidíme jak důležité je znát vstupní a vylučovací kritéria studie. Například jsme zjistili, že tato studie nám toho neříká moc o velké skupině pacientů s CHOPN (Chronickou Obstrukční Plicní Nemocí), kteří jsou často na terapii beta-2-agonisty a steroidy. 



Všech 1959 pacientů bylo randomizováno 1:1 k užívání placeba a nebo k užívání carvedilolu. Carvedilol byl titrován k nejvyšší dobře tolerované dávce do maxima 25mg dvakrát denně.



Follow-up (= doba sledování pacientů) trval průměrně 1,3 roku. 
Další důležitý údaj! Znamená to, že tato studie nám neříká nic o tom, jak působí betablokátory, když jsou podávány pacientům třeba 10 let. Můžeme samozřejmě odhadovat, ale jistí si být nemůžeme. U follow-up je také důležité najít si ve studii v jakém procentu byl úspěšný. Follow-up se provádí většinou kontrolou v nemocnici, nebo telefonicky, nebo prozkoumáním lékařské dokumentace. Jen málokdy je 100%, zvlášť u větších studií jako je tato. Pokud je například follow-up jen 80%, 20% pacientů prostě zmizelo - přestěhovali se? Zemřeli? Měli infarkt? Mrtvici? To nemůžeme tušit, taková studie pak samozřejmě má velká omezení a nemůžeme ji tolik "věřit". Zde se autoři zmiňují, že minimální follow-up všech pacientů byl 3 měsíce. To znamená, že o některých po 3 měsících již neví nic. Bohužel se nezmiňují, kolik takových pacientů bylo.



Nežádoucí účinky:
  • Nežádoucí účinky ve studii prakticky nejsou zmíněny, nicméně je důležité si uvědomit, že 174 pacientů léčených placebem a 192 pacientů léčených carvedilolem během studie léky muselo vysadit pro nesnášenlivost (hypotenze, bradykardie etc.), takže nežádoucí účinky se vyskytovaly.



Výsledky CAPRICORN:
  • Primární end-point (primární cíl - to hlavní, co chtěli zjistit a na co byla studie stavěná) vyšel prakticky stejně pro placebo i pro carvediolol. Byl to kompozitivní end-point (= spojený): celková mortalita a nebo hospitalizace z kardiovaskulárních důvodů.
  • Celková mortalita byla relativně snížená o 23% u pacientů na carvedilolu oproti pacientům užívajícím placebo. P hodnota byla 0,03, to znamená statisticky signifikantní, ale jen těsně
  • Je zajímavé, že celková mortalita byla původně primárním end-pointem této studie, ale v průběhu byla nahrazena novým kompozitním end-pointem (viz výše). V průběhu studie totiž kontrolní komise zjistila, že celková mortalita je nižší než autoři očekávali a studie by neměla dostatečnou "sílu" k prokázání rozdílu (parodoxně ji nakonec měla). 
  • Celková mortalita byla absolutně snížena o 2.3%.
  • Nižší byla i kardiovaskulární mortalita a nefatální infarkty myokardu, celková mortalita je pro nás ale mnohem důležitější ukazatel. 
  • NNT (Number needed to treat) bylo 43. To znamená, že musíme léčit 43 pacientů po infarktu myokardu s EF pod 40% 1,3 roky carvedilolem abychom JEDNOHO zachránili. To je mimochodem téměř stejné číslo jako vyšlo u ACE inhibitorů.

Více o rozdílu mezi absolutním a relativním snížením mortality a NNT najdete v tomto článku.


Kaplan-Meierova křivka pro celkovou mortalitu. Studie CAPRICORN. Vidíme jak se "nůžky" křivky roztahují a pacienti s Carvedilolem mají větší a větší benefit s narůstajícím časem. Roztahovaly by se nůžky dál? Můžeme si myslet, že ano, ale na základě tak krátkého follow-up je to opravdu jen dohad.



Shrnutí:
Z této studie si můžeme odnést, že u pacientů po infarktu myokardu a se sníženou funkcí LK pod 40% betablokátory pravděpodobně snižují celkovou mortalitu, což je v souladu s dalšími studiemi. Je třeba si uvědomit, že efekt není tak dramatický, jak si většinou myslíme (musíme léčit 43 pacientů 1,3 roku, abychom jednoho z nich zachránili). Přesto betablokátory životy zřejmě zachraňují a proto jsou pevně zakotveny v guidelines českých, evropských i amerických. Důležité je, že se jedná o relativně novou studii (2001), která byla prováděna už s užitím relativně moderní léčby infarktu (ACEi (98% pacientů), reperfúze (46% pacientů)). Dřívější studie totiž byly prováděny v éře před zavedením moderní léčby a tak mohly být výsledky samozřejmě úplně jiné. CAPRICORN ale ukázala, že betablokátory fungují i dnešní době.

Studie má i závažné limitace: nedostatečně popsaný follow-up a nežádoucí účinky. 




Reference:
1. http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673600045608.pdf?      id=eaa9pIIeE37_u4EKcrmsu
2. www.theNNT.com
3. http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/3/3/381.full.pdf







pondělí 3. března 2014

(POKROČILÍ) AV blok 3. stupně

V tomto článku se zaměřím na AV blok 3. stupně. Je to jedna z nejvíce "naddiagnostikovaných" arytmií. Jako AV blok 3. stupně se často tváří AV blok 2. stupně a také různé formy AV disociace, například při akcelerovaném junkčním rytmu.



Začneme kazuistikou z předchozího týdne:
56letý pacient s bolestmi na hrudníku. Jak popíšete jeho EKG?
























První co "uhodí do očí" jsou změny ST úseků. Vidíme ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v I a v aVL. Jasný STEMI spodní stěny, vzhledem k ST depresím ve V2 možná i s postižením zadní stěny. Všimněte si, že se již tvoří i patologická Q ve spodních svodech. Vzhledem k postižení spodní a snad i zadní stěny a vzhledem k tomu, že ST elevace ve III je větší než ST elevace ve II, postižená bude zřejmě arteria coronaria dextra (ACD), což se později v katlabu potvrdilo.





















Jaký je rytmus?
Určit rytmus ale není tak snadné, vidíme P vlny. Jsou pozitivní ve spodních svodech a negativní v aVR, takže jsou sinusové. Jsou pravidelné a vzhledem k tomu, že je jich víc, než QRS komplexů, musí se jednat o AV blok. 






Jak správně poznat AV blok 3.stupně? (1, 2)
AV blok 3.stupně vzniká, když se žádný vzruch ze síní nepřevádí na komory. Musíme si uvědomit, že AV blok znamená blokádu převodu mezi síněmi (atria) a komorami (ventricles). NEMUSÍ to být blokáda přímo v AV uzlu, ale blokáda místo toho vznikně v Hisově svazku nebo v Tawarových raméncích. Jak je na tom pacient pak často záleží právě na úrovni bloku (suprahisální? infrahisální?) a schopnosti převodního systému pod blokádou zajistit dostatečně rychlý únikový (náhradní) pacemaker.

Co by měl splňovat AV blok 3.stupně?
  • Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.
  • A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně. 
  • A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci.
  • P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory.
Na tomto místě je třeba připomenout, co to znamená A-V disociace. Je to stav, kdy jsou elektrické signály v síních nezávislé na elektrických signálech v komorách. A-V disociace není diagnóza, jen to jen nález na EKG. Je vždy přítomna u AV bloku 3.stupně, může se ale objevit i mnoha dalších arytmií, jako například u komorové tachykardie, kdy na EKG vidíme pravidelné komorové komplexy a mezi nimi P vlny, které si jdou svým vlastním tempem.

Vidíme tedy v naší kazuistice AV blok 3. stupně? Na první pohled ano. Ale při pořádném měření zjistíme, že R-R intervaly nejsou pravidelné. 






Nejspíš se někteří ptáte, jak jsem poznal že první R-R interval je kratší než ostatní i přes to, že v něm nevidíme první QRS komplex. Místo R-R intervalu jsem měřil T-R interval, vzdálenost od konce vlny T k začátku QRS komplexu. Ten je kratší než na zbytku EKG a proto je téměř jistě první R-R interval kratší.




To nám říká, že některé P vlny se převádí na komory a to konkrétně ty, které přicházejí "dříve než bychom očekávali". Jedná se tedy o AV blok 2. stupně. Viz laddergram:
Laddergram vytvořil profesor Ken Grauer z http://ecg-interpretation.blogspot.com/.



















První PR interval v cyklu je nejkratší a P vlna se převede na komory. Druhý PR interval je delší a než vzruch AV uzlem stačí projít, aktivuje se náhradní únikový rytmus. Jde tedy o AV blok 2. stupně typ Wenckebach.

Podívejte se na podobnou kazuistiku nesprávně diagnostikovaného AV bloku 3. stupně.
Nevíte jak se vyznat v laddergramu (žebříkovém diagramu)? Návod ZDE.



Záleží na tom?
Je v tomto případě důležité rozpoznat, jestli je to opravdu AV blok 3. stupně, nebo jen AV blok 2. stupně?
Zjednodušeně řečeno na tom v tomto případě až tak nezávisí. Z EKG a anamnézy víme, že pacient má postižený AV uzel při infarktu spodní stěny a tudíž prognóza je relativně dobrá. Po PCI by se postupně měla funkce AV uzlu obnovit, a pokud ne, máme vzhledem k relativně rychlému únikovému rytmu dostatek času rozhodnout se zda implantovat či neimplantovat pacemaker.
Samozřejmě fakt, že se nejedná o AV blok 3. stupně, ale že vidíme Wenckebachovy periody, je pro nás ještě lepší zprávou stran prognózy pacienta. Je velká pravděpodobnost, že se funkce AV uzlu brzy obnoví. 

A to se také stalo, během dalších dnů vypadal rytmus pacienta takto:
Nyní již jasný AV blok 2. stupně typ Wenckebach (Mobitz I).





A při dimisi již zůstal jen AV blok 1. stupně:




Další věc je pak samozřejmě profesionální čest, nechci nesprávně diagnostikovat AV blok 3. stupně, i když to někdy, jako v tomto případě, léčbu nijak nemění.


Příklad opravdového AV bloku 3. stupně:
Vidíme pravidelné P-P intervaly o frekvenci cca 125/min a pravidelné R-R intervaly o frekvenci cca 40/min.
Žádný PR interval není stejný.














P-P intervaly sice nejsou dokonale pravidelné, ale to je celkem obvyklé (je to tzv. ventrikulofázická sinusová arytmie). Frekvence QRS komplexů je tu tak pomalá, že P vlny jsou ve všech částech R-R intervalu (za QRS komplexem, v T vlně, za T vlnou atd.) a přesto se nepřevádí na komory. To poznáme tak, že nevidíme žádné nepravidelnosti v rytmu komor. Všimněte si, že první QRS komplex má jinou morfologii než ty ostatní, to bude nejspíše způsobené změnami při dýchání (takové změny jsou relativně časté ve spodních svodech). Dále vidíme RBBB (blok pravého raménka Tawarova). To znamená, že bychom mohli toto EKG popsat jako kompletní trifascikulární blok. Tato terminologie je už ale poněkud zastaralá. Tomuto pacientovi byl implantován kardiostimulátor.



Další příklad AV bloku 3. stupně. V tomto případě v terénu inferoposterolaterálního STEMI.
Červenou přerušovanou čárou znázorněna oblast AV bloku v AV uzlu.












Vice o AV bloku 3.stupně:
AV blok 3. stupně může vzniknout v oblasti AV uzlu, v oblasti Hisova svazku a samozřejmě i pod Hisovým svazkem (infrahisální), tedy v Tawarových raméncích. AV blok v Hisově svazku je tak vzácný, že můžeme jednoduše dělit AV blok 3.stupně na suprahisální a infrahisální. Horší prognózu má infrahisální AV blok a to z jednoduchého důvod: čím je blok níž, tím pomalejší je náhradní únikový rytmus a tím rozsáhlejší je poškození převodního systému. Ten někdy nemusí stačit k udržení vědomí (synkopa), nebo nemusí naskočit žádný únikový rytmus a pacient zemře.

Etiologie:
  • Akutní AV blok 3. stupně na úrovni AV uzlu vzniká nejčastěji při infarktu myokardu spodní stěny a často je jen přechodný, jelikož AV uzel má krevní zásobení ve velkém procentu případů ze dvou koronárních tepen a tkáň uzlu je po infarktu jen "omráčená".
  • Akutní AV blok 3. stupně na úrovni Tawarových ramének vzniká nejčastěji při extenzivním septálním infarktu myokardu (postižení proximální RIA), v takovém případě je samozřejmě prognóza mnohem horší.
  • Chronický AV blok 3. stupně je většinou infrahisální a vzniká nejčastěji při idiopatické fibróze převodního systému srdce (Lenègrova nemoc).
  • Existuje také vrozený AV blok 3. stupně, který vzniká když mateřské anti-Ro protilátky poničí AV uzel.
  • AV blok 3. stupně také někdy vytváříme iatrogenně a to u pacientů s biventrikulární stimulací (pokud chceme zajistit 100% stimulaci z komor. "Spálíme" radiofrekvenčí ablací AV junkci a je hotovo.
  • Mezi velmi důležité příčiny AV bloků patří samozřejmě také betablokátory, blokátory kalciových kanálů nebo digoxin.
Poznat, zde je blok supra- či infrahisální jde samozřejmě nejlépe s použitím elektrogramu přímo v Hisově svazku, napovědět nám ale může i typ únikového rytmu. Čím je QRS komplex užší a čím je únikový rytmus rychlejší, tím spíše je AV blok suprahisální. Naopak čím delší QRS komplex a čím pomalejší únikový rytmus, tím spíše je AV blok infrahisální.
Úroveň bloku se také může ozřejmit reakcí na zátěž, atropin a vagální manévry, čím výš je únikový rytmus, tím spíš se zrychlí při zátěži a po atropinu a zpomalí při vagálních manévrech. Idioventrikulární únikové rytmy naopak na tuto stimulaci příliš nereagují.

Suprahisální etiologii AV bloku 3.stupně tedy naznačuje:

  • Souvislost s infarktem spodní stěny
  • Únikový rytmus 40-60/min
  • Štíhlý QRS komplex, ev. typický blok raménka.
  • Zpomalení únikového rytmu při vagovém manévru.
  • Zrychlení únikového rytmu po atropinu/při zátěži.¨
Infrahisální etiologii AV bloku 3.stupně naopak naznačuje:
  • Souvislost s infarktem přední stěny
  • Únikový rytmus 20-40/min
  • Široký QRS komplex


Dodatek
AV blok 3. stupně se samozřejmě objevuje i u jiných rytmů než u sinusového, například u fibrilace síní, flutteru síní nebo u síňové tachykardie, a diagnostika pak může být o to náročnější.




Reference:
1. Marriott´s Practical Electrocardiography, Galen S. Wagner, David G. Strauss, 12th edition (2014)

2. ECG Pocket Brain 2014, Ken Grauer M.D.