(POKROČILÍ) EKG a Parkinsonův syndrom

Dnes se podrobněji podíváme na jubilejní stou EKG Kazuistiku. Můžete si ji prohlédnout zde.

Pacient (86 let), EKG natočeno v klidu před stress testem. Jaký je rytmus?

Zdroj: EKG Club, Jason Roediger

Někteří se nechali zmást a označili rytmus jako FLUTTER SÍNÍ. A není divu - zdálky to tak opravdu vypadá. Je velmi pravidelný, má tvar zubů pily a má i správnou frekvenci (cca 300/min).
Jenže při bližším pohledu na II. svod zjistíme...

... že pacient má sinusový rytmus. Červeně jsou označené vlny P.


To znamená, že je tu artefakt, který se jako flutter tváří. V tomto konkrétním případě trpěl pacient Parkinsonovou nemocí. S ní spojený tremor (třes) způsobil tento zajímavý artefakt. Poznáme dokonce, která horní končetina se mu třásla méně. Stačí si uvědomit, že artefakt prakticky není vidět ve svodu II.

Zdroj: www.nobelprize.org

Pokud se podíváme na obrázek svodů, je jasné že svod II vynechává levou horní končetinu.

Je mezi pravou HK a levou DK. Pravá horní končetina se tedy netřese.

Konkrétně tento pacient měl tremor více vyjádřený na levé polovině těla a jeho levá HK se třásla cca 300/min.



Ukážeme si několik dalších případů..

Zde vidíme podobný artefakt vydávající se za flutter síní. Tremor opět vynechává svod II, kde vidíme sinusový rytmus.

Zdroj: www.neurology.org

Tremor u Parkinsonovy choroby nesimuluje pouze flutter síní. Například v tomto EKG vytvořil zvlnění izoelektrické čáry, které připomíná fibrilaci síní.

Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Pokud bychom nepopisovali EKG správně, mohli bychom špatně interpretovat tento záznam jako "fibrilaci síní s AV blokem 3.stupně a únikovým junkčním rytmem". Jenže zde je rytmus mnohem méně závažný. Prozrazují jej P vlny (nejlépe vidět ve svodu V3) a je to sinusová bradykardie.


Další zajímavá kazuistika. Pacientce (82 let) před operací katarakty bylo v rámci předoperačního vyšetření natočeno toto EKG.

Zdroj: http://ageing.oxfordjournals.org/content/34/4/410.full.pdf

Kardiolog interpretoval její EKG jako komorovou tachykardii. Na dalším EKG byl již sinusový rytmus. Přesto byla přijata na koronární jednotku k monitoraci.

Operace byla posunuta a až druhý den se další kardiolog podíval znovu na její EKG a všiml si, že jde o artefakt. V hrudních svodech byly viditelné pravidelné štíhlé kmity, které artefakt zakrýval:

A poslední příklad. V tomto videu vidíme echokardiografický záznam pacienta s Parkinsonovou nemocí. V dolní části vidíme arytmii, která vypadá jako flutter síní.
Když se ale podíváme na ECHO, vidíme pravidelné stahy síní a komor v poměru 1:1 - pacient flutter rozhodně nemá.
Jeden z příkladů, kdy echokardiografie triumfuje nad EKG.

Pacientů s Parkinsonovou nemocí přibývá a měli bychom vědět o tom, jak může tremor ovlivnit EKG.


Hlavní poučení jsou:

• EKG není dokonalé.
• Musíme prohlížet všechny svody, aby nám artefakt neunikl.
• Při podezření na arytmii musíme pořádně vyšetřit pacienta. U pacientky s "komorovu tachykardií" by stačilo změřit puls. 

Upraveno a revidováno 05.03.2014                                                        Jan Štros