Nesnažím se o klinické shrnutí -
toto je jen shrnutí několika studií, které jsem na toto téma
našel.
Uvítám Vaše připomínky a doplnění.
Uvítám Vaše připomínky a doplnění.
Tento článek si můžete také stáhnout jako PDF.
Už více než sto let uplynulo od
vynálezu tonometru (1881).
Od té doby se nepřímé měření
krevního tlaku tonometrem stalo jednou z nejčastějších
diagnostických metod. Nejen v kardiologii ale v celé medicíně.
Již dlouho se také ví, že měření
tlaku je spojeno s mnoha chybami.
Snad všichni jsme se učili, že
nejpřesnější je měření tlaku u sedícího pacienta po
10minutovém uklidnění. Tlak se má měřit na paži (při prvním
vyšetření na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve
výši srdce. Zlatý standard je pořád klasický rtuťový
tonometr. Důležitá je i správná šířka a délka manžety.
Měření provádíme 3× a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření.
Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži,
na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK.1
Důležité body, které se často
nedodržují2,
3:
- Manžeta by se měla vypouštět pomalu. Maximálně 3 mmHg/vteřinu.
- Pacient by se během měření pokud možno neměl hýbat a nesmí mluvit.
- Výsledky by se neměly zaokrouhlovat - 128/72 není 130/70.
Jak moc jsou ale tyto postupy důležité?
Jak moc se „sekneme“, když použijeme nevhodnou manžetu?
Existují různé postupy jak měřit
krevní tlak během jedné návštěvy. Nejčastěji se ve světě
měří jen jednou. Jinde se doporučuje dvakrát a udělat průměr.
Nizozemci například měří tolikrát, než dostanou dva výsledky
které se od sebe liší maximálně o 5 mmHg a z nich pak udělají
průměr.
Jen jedno měření během
návštěvy lékaře má tendenci nadhodnocovat tlak krve. TK
se naměří vyšší než ve skutečnosti je (cca o 10mmHg).4
Měli bychom znát důležité faktory,
které mohou krevní tlak ovlivnit5:
- krevní tlak je velmi variabilní během dne
- reakce na prostředí - stress, syndrom bílého pláště, maskovaná hypertenze
- nevhodně provedené měření
- limitace tonometru, jeho nepřesnost
- měřit krevní tlak některých pacientů může být obtížné (např. velmi staří pacienti)
Krevní tlak se mění vlivem změn
dýchání, emocí a pohybu. Mění se i jídlem, kouřením,
alkoholem, teplotou těla, roztažením močového měchýře a
bolestí. Je samozřejmě ovlivněn i věkem a cirkadiánním rytmem.
Nejnižší je obvykle během spánku. Měli bychom tyto faktory brát
v úvahu při hodnocení naměřeného TK.
Právě proto by se měl TK měřit po 10 minutách klidu, v místnosti s příjemnou teplotou vzduchu apod. Pokud to z nějakého důvodu nelze, je dobré připsat k měření např.„TK 160/95 - pacient je nervózní“.5
Právě proto by se měl TK měřit po 10 minutách klidu, v místnosti s příjemnou teplotou vzduchu apod. Pokud to z nějakého důvodu nelze, je dobré připsat k měření např.„TK 160/95 - pacient je nervózní“.5
Nesmíme zapomínat ani na syndrom
bílého pláště. Dokáže zvýšit tlak krve až o 30mmHg.5 Na syndrom bílého pláště a na maskovanou hypertenzi myslíme při
rozdílech mezi naměřeným tlakem v ordinaci a domácím měřením
pacienta.1
Pozice v sedě nemá podle dostupných
studií až takový význam pro přesnost, důležité je aby byla
paže ve výši srdce. Některá antihypertenziva způsobují
posturální hypotenzi - u takových pacientů je vhodné měřit TK
vleže i ve stoje.6
Je důležité aby paže, na které
měříme tlak, byla podepřená. Pokud není, vykonávají svaly
izometrickou kontrakci a diastolický tlak může být až o 10%
vyšší!
Paže musí být ve výši srdce. Je-li
níže, naměří se vyšší diastolický i systolický tlak (až o
10mmHg). Je-li paže ve vyšší úrovni, jsou tlaky přehnaně
nízké.6
Na velikosti manžety záleží!
Častou chybou je používání jedné
velikosti manžety pro všechny pacienty.
Otázka zní - jsou vůbec k mání na
jednotlivých odděleních manžety jiných velikostí?
Měli bychom používat přiměřeně
širokou a dlouhou manžetu (při obvodu paže do 33 cm - obvyklá
manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem
33–41 cm - manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm
manžeta šíře 18 cm)1.
Viz obrázek.
Bylo prokázáno, že příliš malá
manžeta výrazně nadhodnocuje krevní tlak. Stává se tak,
že pokud obézní pacienty s hraničním vysokým krevním tlakem
vyšetříte se správnou manžetou, najednou hypertenzi nemají.
Přibývají i důkazy pro opak - příliš velká manžeta
podhodnocuje krevní tlak.7
I kvalita tonometrů může být
problematická.8
V roce 2002 vyšla v časopisu Journal
of Human Hypertension studie9,
při které bylo překontrolováno 131 tonometrů v ordinacích
praktických lékařů.
- Nepřesných bylo 17% ze všech tonometrů (méně než jsem čekal).
- 4% měla chybu větší než 10mmHg.
- 12% bylo tak rozpadlých, že výzkumný tým doporučil okamžitou výměnu.
V podobné studii10,
které probíhala v nemocnicích bylo zjištěno:
- jen 5% tonometrů bylo pravidelně kontrolováno a opravováno
- 50% tonometrů mělo alespoň jednu vadu (netěsnící hadičky apod.)
Studie probíhaly ve Velké Británii =
u nás to může být jinak. Nevím jaké máte zkušenosti Vy, ale
během stáží už jsem narazil na mnoho tonometrů vhodných leda
pro skládku. Samozřejmě záleží na nemocnici/oddělení.
V některých nemocnicích nahrazují
rtuťové tonometry tzv. aneroidní (pružinové) tonometry. Tlak
nepřevádí do rtuťového sloupce ale na odporovou pružinu.
Hodnoty tlaku pak ukazuje na stupnici ručička. Mají také své
mouchy:
- V různých studií se u nich objevily chyby v měření až v 60% případů.11, 12, 13
- Chyby zde byly hlavně v oblasti vysokých tlaků. Tonometry ukazovaly nižší TK než
doopravdy byl.14 - Pokud je ale u aneroidních tonometrů prováděn pravidelně servis a opravy, mají stejnou přesnost jako rtuťové tonometry. 15
Pružinový tonometr. Zdroj: www.bizrice.com |
Digitální tonometry mohou být také
přesné - záleží na značce a kvalitním pravidelném servisu.
Dávejme si pozor na měření tlaku.
Jsem si jistý, že všichni měříte tlak skvěle, ale kdosi moudrý
řekl, že vždycky je prostor pro zlepšení.
Napište mi prosím jak jsou na tom
tonometry u Vás. Jsou pravidelně kontrolovány? Používáte
aneroidní, rtuťové nebo digitální? Máte k dispozici různé
velikosti manžet? Myslíte si, že se měří v nemocnicích krevní tlak správně - podle guidelines?
Zopakujte si - jaké jsou cílové hodnoty TK během léčby?
Zopakujte si - jaké jsou cílové hodnoty TK během léčby?
Reference:
1.
Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální
hypertenze – verze 2007
Doporučení
České společnosti pro hypertenzi
Jiří
Widimský jr.(1), Renata Cífková(2), Jindřich Špinar(3), Jan
Filipovský(4), Milan Grundmann(5), Karel Horký(6), Aleš
Linhart(6), Václav Monhart(7), Hana Rosolová(4), Miroslav
Souček(8), Jiří Vítovec(9), Jiří Widimský sr.(10) za Českou
společnost pro hypertenzi
2.
Blood pressure measurement. Part II - Conventional
sphygmomanometry: technique fo auscultatory blood pressure
measurement.
Beever
H, Lip GYH, O´Brien E
British
Medical Journal 2001; 322: 1043-1047
3.
Praktische Durchfuehrung der Blutdruckmessung.
Tholl
U.
Fortschritte
der Medizin 1999; 177: 26-31
4.
Pitfalls in blood pressure measurement in daily practice
ST
Houwelinga, N Kleefstra, HL Lutgersa, KH Groenier, B Meyboom-de Jong
and HJG Bilo
Family
Practice 2006; 23: 20–27
5.Blood
pressure measurement. Part I—Sphygmomanometry: factors common to
all techniques
Gareth
Beevers, Gregory Y H Lip, Eoin O'Brien
British
Medical Journal 2001; 322: 981-985
6.
Blood pressure measurement: recommendations of the British
Hypertension Society.
O'Brien
E, Petrie J, Littler WA, de Swiet M, Padfield PD, Dillon MJ.
3rd
ed. London: BMJ Publishing Group, 1997
7.
A century of confusion: which bladder for accurate blood pressure
measurement?
O'Brien
E.
J
Hum Hypertension 1996;10:565-72.
8.
Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations
Ulrich
Tholl, Klaus Forstner, Manfred Anlauf
Nephrol.
Dial. Transplant. 2004; 19: 766-770
9.
Practice audits: reliability of sphygmomanometers and blood
pressure recording bias
S
Ali and A Rouse
Journal
of Human Hypertension (2002) 16, 359–361
10.
The mercury sphygmomanometr should be abandoned before it is
prescribed
Markandu
ND, Whitcher F, Arnold A, Carney C
Journal
of Human Hypertension 2000; 14: 31-36
11.
Sphygmomanometers in use in general practice: an overlooked
aspect of quality in patient are.
Knight
T, Leech F, Jones A, Walker L, Wickramasinghe R, Angris S, Rolfe P
Journal
of Human Hypertension 2001; 15: 681-684
12.
Hidden errors of aneroid sphygmomanometers.
Waugh
JJS, Gupta M, Rushbrook J, Halligan A, Shennan H
Blood
Pressure Monitoring 2002; 7: 309-312
13.
Sphygmomanometer calibration: a survey of one inner-city primary
care group.
Ashworth
M, Gordon K, Baker G, Deshmukh A
Journal
of Human Hypertension 2001; 15: 259-262
14.
Aneroid sphygmomanometers. An assessment of accuracy at a
university hospital and clinics.
Bailey
RH, Knaus VL, Bauer JH
Archives
of Internal Medicine 1991; 151: 1409-1412
15.
Are aneroid sphygmomanometers accurate in hospital and clinic
settings?
Canzanello
VJ, Jensen PL, Schwartz GL
Archives
of Internal Medicine 2001; 161: 729-731
Dobrý den,
OdpovědětVymazatjsem laik a tento článek je určený spíše pro odborníky. Přesto se ale zeptám. Jaký je Váš názor na kvalitu měření digitálními tlakoměry vybavenými technologií dvojího měření? V Česku jsou zatím dostupné tlakoměry Tensoval s technologií Duo Sensor -
https://www.tlakomery.cz/encyklopedie-krevniho-tlaku/technologie-duo-sensor
Máte s nimi zkušenosti, používají je třeba lékaři či záchranáři při výjezdech a práci v terénu?
Díky za názor,
Jakub Dymáček