Dnes si pro vás připravila dvoudílný článek s úvodem do elektrofyziologie Ing. Michaela Najmanová.
1 Intrakardiální EKG
Intrakardiální EKG je grafický záznam
srdeční elektrické aktivity, jenž je snímán pomocí do srdce zavedených katétrů.
V tabulce 1.1 jsou uvedeny délky základních intervalů na intrakardiálním EKG
při sinusovém rytmu.
Fyziologický sinusový rytmus na
intrakardiálním EKG je znázorněn na obrázku 1.1 při rychlosti posunu 100 mm/s. První
3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, signály označeny jako ABL
pocházejí z ablačního katétru, katétr s označením HIS snímá signály z Hisova svazku a
10-polární katétr CS je zaveden do koronárního sinu, který se nachází mezi
levou síní a levou komorou a ústí do pravé síně.
 |
| Obrázek 1.1: Ukázka sinusového rytmu na intrakardiálním EKG. |
 |
| Tabulka 1.1: Důležité intervaly na intrakardiálním EKG při sinusovém
rytmu [25] |
Vysvětlení tabulky 1.1: PA interval je doba od počátku P vny na povrchovém EKG po 1. výchylku zaznamenanou z katétru umístěného na Hisovu svazku, tento interval podává informaci o intraatriálním vedení. AH, HV intervaly, jenž jsou zobrazeny na obrázku
 |
Obrázek 1.2: Ukázka rozměření AH a HV
intervalů na intrakardiálním EKG.
|
1.2, se měří na intrakardiálním EKG při
sinusovém rytmu pro vyhodnocení AV převodu. AH interval se měří mezi potenciálem
síní a potenciálem Hisova svazku, HV interval mezi potenciálem Hisova svazku a
potenciálem komor. Potenciály snímané intrakardiál-ním EKG z oblasti Hisova
svazku jsou označovány zkratkou HBE. QRS je délka QRS komplexu a QTc je korekční QT
interval, jedná se o QT interval s korekcí na tepovou frekvenci:
V praxi se používá spíše QTc než
QT, protože není ovliňován RR srdeční frekvencí. S výskytem delších
QTc intervalů stoupá pravděpodobnost výskytu maligní komorové tachykardie. [4,
22, 31]
2 Srdeční arytmie
Srdce se stahuje více než
stotisíckrát denně, když pumpuje krev do celého těla. Arytmie mohou tuto
činnost narušit, a proto vyžadují pečlivé lékařské vyšetření. Všechny rytmy,
které nepochází z SA uzlu (tzv. sinusový rytmus), jsou označovány jako arytmie.
Arytmie se dělí na dvě základní skupiny, a to tzv. bradykardie, kdy je tepová
frekvence nižší než 50/min a tzv. tachykardie, kdy je tepová frekvence vyšší
než 100/min. Bradykardie vznikají v důsledku porušení tvorby vzruchů v srdci
a/nebo porušeným vedením vzruchů srdcem, jejich léčba spočívá nejčastěji v implantaci
trvalého kardiostimulátoru. Katetrizační ablací srdečních arytmií se léčí tzv.
tachykardie. [2, 27]
2.1 Tachykardie
Symptomy tachykardií:
Příznaky rychlé srdeční frekvence
jsou velmi různorodé. Od palpitací, což je rychlý puls, který pacient sám
vnímá, přes nepravidelný srdeční rytmus, závratě, točení hlavy, dušnost, únavu
až po bezvědomí, u maligních tachykardií hrozí v případě nedostatečně rychlé
pomoci i smrt pacienta. [13, 27]
Dělení tachykardií podle místa vzniku:
Velmi důležitým hlediskem je místo
vzniku tachykardie. Podle místa vzniku tachykardie rozdělujeme na
supraventrikulární a komorové. Supraventrikulární jsou takové, u kterých se
místo vzniku nachází v oblasti síní nebo AV uzlu, v druhém případě mluvíme o
junkčním rytmu. Jako komorovou tachykardii označujeme takovou, která vzniká v
oblasti svaloviny komor, tj. distálně od Hisova svazku. [2, 15, 27]
Mezi supraventrikulární tachykardie
(SVT) řadíme např. supraventrikulární extrasystoly (SVES) – tj. předčasné stahy
pocházející ze síní, ne však z SA uzlu, dále fokální síňovou tachykardii,
tachykardie vznikající na podkladě přídatné dráhy, jako například AVNRT nebo
AVRT, dále flutter síní a fibrilaci síní. Mezi komorové tachykardie řadíme
např. komorové extrasystoly (KES) – tj. předčasné stahy pocházející z oblasti
komor, dále nesetrvalé a setrvalé monomorfní či polymorfní komorové
tachykardie, flutter komor a fibrilaci komor.
Dělení tachykardií podle jejich
mechanismu:
Supraventrikulární i komorové
tachykardie dělíme podle mechanismu na fokální nebo reentry. Fokální arytmie
vznikají z určitého místa (fokusu) ležícího v odlišné oblasti, než se nachází náš tzv. přirozený pacemaker – SA
uzel. Jako fokální se označují také arytmie, které vznikají na podkladě tzv.
mikroreentry mechanismu. Při reentry mechanismu arytmie krouží elektrický
impulz po různě velké oblasti srdce a aktivuje dále okolní svalovinu. [6, 27]
2.2 Léčba tachykardií – katétrová RF ablace
Katetrizační ablace srdečních arytmií
je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které je zodpovědné za vznik
či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie, která vytvoří v daném
místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále. Přes ablační katétr se
aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500–1000 kHz. Ablační generátor generuje RF
energii na hrot ablačního katétru. Elektrická energie proudí mezi hrotem
katétru a velkoplošnou indiferentní elektrodou, která je umístěna na zádech
pacienta. Při průchodu RF proudu se místo dotyku ablačního katétru s tkání
zahřívá a dochází k tvorbě léze. Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry
lze z hlediska konstrukce rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené
fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených se tvoří větší a hlubší léze v
důsledku aplikace vyšší energie. Léčebný postup při katetrizační ablaci je
ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností strukturálního postižení srdce,
lokalizací a rozsahem klíčového místa tachykardie. [5, 11, 16, 27, 28, 29]
Rizika katetrizační ablace arytmií:
Jako každý invazivní výkon má i
katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které patří tromboembolické
komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v místě vstupů katétrů
do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít také ke vzniku
reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční. Některé z těchto
komplikací vyžadují urgentní řešení. [5, 27]
Indikace ke katetrizační ablaci:
Katetrizační ablace je
nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná u
typické AVNRT, WPW syndromu a flutteru síní I. typu. U fibrilace síní bývá
ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby. Při záchytu symptomatické
fibrilace síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první
volby. U pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace
indikována v případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících
komorových arytmií. U pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace
indikována při symptomatologii. [11, 27, 28]
Průběh katetrizační ablace:
Většina výkonů se provádí
endokardiálně (na obrázku 2.1 je uvedeno zavádění katétru), tj. katétry jsou do
srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či chirurgický přístup. Na začátku výkonu pokud
není arytmie jednoznačně dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je
nutné před vlastním výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí
intrakardiálního EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie.
Méně složité výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, flutter síní I. typu jsou
mapovány pouze s využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly.
V případě komplexních arytmií se
využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO XP, EnSite
NavX, EnSite Velocity). Některá pracoviště používají také magnetické či
robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní době dělají
hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný převážně
pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií,
případně k epikardiálnímu mapování.
Největší výhodou těchto systému je stabilnější přítlak hrotu ablačního katétru
k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze. Délka výkonu se u různých
druhů tachykardií liší. RF ablace fibrilace síní, což je nejčastější
tachykardie, trvá kolem 3 až 4 hodin. Po ukončení RF ablace se pacientovi
vytáhnou z cév katétry a jejich zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se
přiloží zátěž, aby pacient nekrvácel.
Zátěž je přiložena po dobu 6–12
hodin, délka přiložení zátěže se liší například podle délky ablace nebo podle
toho, zda byly katétry zaváděny žílou či tepnou. [11, 27, 28]
 |
| Obrázek 2.1: Způsob zavádění katétru – endokardiálně, převzato z [10]. |
Další díl zde.
Literatura
[1] Ablation Therapy of
Supraventricular Tachycardia in Elderly: AVNRT and AVRT [online]. [cit. 2010-12-21].Dostupné z:
http://www.medscape.com/viewarticle/498412_3.
[2] Anatomie — Srdce a cévy — Laik -
Kardiochirurgie [online]. [cit. 2010-12-30]. Dostupné z:
http://www.kardiochirurgie.cz/poruchy-rytmu.
[3] Atrial fibrillation: Causes -
MayoClinic.com [online]. [cit. 2010-12-15]. Dostupné z:
http://www.mayoclinic.com/health/atrial-fibrillation/DS00291/DSECTION=causes.
[4] Diagnosing level of AV Block, PA
interval, AH interval and HV interval - LearnOnly - Heart [online]. [cit.
2012-11-16]. Dostupné z: http: //www.learnonly.com/2012/07/diagnosing-level-of-av-block-pa.html.
[5] Doporučené postupy pro
diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné
z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf.
[6] Česká kardiologická společnost
[online]. [cit. 2010-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=684.
[7] Klasifikace arytmií a jejich diferenciální
diagnostika na povrchovém EKG - ZDN[online]. [cit. 2012-09-23].Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/klasifikace-arytmii-a-jejich-diferencialni-diagnostika-na-povrch-142408.
[8] Komorové tachydysrytmie - maligní
arytmie - Kardiologie - ZDN [online].[cit. 2012-10-07]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/komorove-tachydysrytmie-maligni-arytmie-306625.
[9] Medicabáze.cz - váš online
lékařský slovník - Detail hesla [online]. [cit. 2012-09-23]. Dostupné z:
http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=484&tname=Tachyarytmie+supraventrikul%C3%A1rn%C3%AD.
[10] Průvodce pro pacienty před
katetrizačním vyšetřením srdce - II. interní klinika kardiologie a angiologie [online].
[cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce.
[11] SANQUIS - 2001/16 Léčba
tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online]. [cit. 2010-12-02]. Dostupné z:
http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889.
[12] Supraventrikulární tachykardie
(diagnostika a léčba) - Kardiologie - ZDN [online]. [cit. 2012-10-11]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/supraventrikularni-tachykardie-diagnostika-a-lecba-306626.
[13] Tachycardia - Symptoms,
Treatment and Prevention [online]. [cit. 2010-12-20]. Dostupné z:
http://www.healthscout.com/ency/68/729/main.html&anno=2.
[14] Tachykardie, MUDr. Jan Šimek,
PhD., r. 2010 [online]. [cit. 2012-10-02].
Dostupné z:
http://int2.lf1.cuni.cz/Data/files/2.%20intern%C3%AD%20klinika/Medici/download_tachy.pdf.
[15] Understanding Arrhythmias and
Treatment Options — Videos and Animations —Arrhythmia Answers [online]. [cit.
2011-04-07]. Dostupné z:
http://health.sjm.com/arrhythmia-answers/videos-and-animations/arrhythmias-and-treatment-options.aspx.
[16] ASCHERMANN, Michael:
Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[17] BYTEŠNÍK, Jan: Doporučené
postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií [online]. [cit. 2012-10-08]. Dostupné
z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/24_32-Guidelines-komorove_arytmie%20_2.pdf.
[18] BYTEŠNÍK, Jan, Petr PAŘÍZEK, Dan
WICHTERLE, Josef KAUTZNER, Petr NEUŽIL: Komorové arytmie. Cor et
Vasa; 53(Suppl. 1).
[19] CHOVANČÍK, Jan, Martin FIALA,
Henryk SZYMECZEK, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Idiopatická
komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa. Vnitřní
lékařství; 52(2).
[20] FIALA, Martin, Jan CHOVANČÍK,
Petr HEINC, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Fokální síňová
tachykardie. Klinické projevy, místa vzniku a výsledky katetrové ablace. Vnitřní
lékařství; 51(10), 2005, [cit. 2012-10-02].
[21] HAMPTON, John R.: EKG v praxi,
Překlad 4. vydání. Grada Publishing a.s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1448-6.
[22] JOHNSON, Jonathan N., Michael J.
ACKERMAN: QTc: how long is too long? British Journal of Sports Medicine,
2009, [cit. 2012-10-02].
[23] KHAN, Gabriel M.: EKG a jeho
hodnocení. Grada Publishing a.s., Praha, 2005, ISBN 80-247-0910-4.
[24] KOŽELUHOVÁ, Markéta, Petr
PEICHL, Petr HLIVÁK, Robert ČIHÁK, Dan WICHTERLE, aj.: Spektrum
idiopatických komorových tachykardií ve specializovaném centru. Intervenční a
akutní kardiologie; 8(5).
[25] MURGATROYD, Francis D., Andrew
D. KRAHN, George J. KLEIN, Raymond K. YEE, Allan C. SKANES: Handbook of
Cardiac Electrophysiology. ReMedica Publishing, 2002, ISBN 1901346374.
[26] PEICHL, Petr: Katetrizační
ablace postincizionálních tachykardií: konečné řešení nebo paliativní léčba?
Kardiologická revue; 8 (Suppl.).
[27] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení
srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky
a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing.
Ivo Provazník, Ph.D. .
[28] SCHMITT, Claus, Isabel
DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.
Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[29] STÁREK, Zdeněk, Martin
EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční
katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen
– Intervenční a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
[30] TÁBORSKÝ, Miloš et al.:
Fibrilace síní. Mladá fronta a. s., Praha, 2011, ISBN 978-80-204-2572-0.
[31] ŠTEJFA, Miloš et al.:
Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a. s., Praha,
2007, ISBN 978-80-247-1385-4.
Žádné komentáře:
Okomentovat