(ZAČÁTEČNÍCI) Renální denervace sympatiku

Renální denervace sympatiku je relativně mladá metoda léčby arteriální hypertenze. Proniká už ale výrazně do klinické praxe - dokonce se provádí i na našem pracovišti (krajská nemocnice), i když zatím jen sporadicky. Je tedy na čase seznámit se s renální denervací podrobněji.

Princip renální denervace
Sympatické nervy ledvin pomáhají udržovat krevní tlak přes RAA osu stimulací sekrece reninu a zvyšováním vaskulární rezistence ledvin. Bylo zjištěno, že u pacientů s hypertenzí bývá aktivita sympatiku zvýšena. Přušením sympatických nervů, které opouští ledvinu podél arteria renalis - nejčastěji radiofrekvenční ablací, by tak mělo dojít k dlouhodobému poklesu krevního tlaku.

Provedení
Jedná se o minimálně invazivní výkon, prováděný katétrem zavedeným z třísla skrze arteria femoralis až do břišlí aorty a nakonec do renálních tepen. Na několik míst jejich stěny je pak aplikovaná radiofrekvenční energie a dojde k přerušení vláken sympatiku.

Pokus o schématické znázornění renální denervace.

Indikace

• V této době jsou indikováni k renální denervaci pacienti s rezistentní hypertenzí, kteří jsou minimálně na 3 antihypertenzivech včetně diuretika, dodržují zdravý životní styl, a přesto se nedaří TK udržet v cílovém rozmezí.             Jaké je cílové rozmezí TK?
• Měla by být nejdříve vyloučena sekundární etiologie hypertenze, např. hyperaldosteronismus! 
• Je důležité zjistit zda jsou pacienti adherentní k léčbě - berou antihypertenziva tak jak mají? Musíme také vyloučit syndrom bílého pláště - domácí monitorací TK a/nebo TK Holter monitorací. 
• Zatím by se denervace měla provádět jen u pacientů se zachovalou funkcí ledvin.
• Záleží také na anatomii renálních tepen (akcesorní tepny apod.).

Efekt

• Pokles krevního tlaku můžeme častěji očekávat až po delší době s poklesem průměrně o 23/11 mmHg po prvních 12 měsích. Zažil jsem však i pacientku s poklesem TKs o 50mmHg ihned po výkonu. Jen málokdy je možné pacientům vysadit některá antihypertenziva. Po třech letech u pacientů trvá snížení systolického TK o 32 mmHg a diastolického o 14 mmHg. Snížit TKs alespoň o 10 mmHg se po třech letech podařilo u 93% pacientů (3).
• Postupně také s tlakem klesá i srdeční frekvence.
• Podle studie Schirmera et al (2) navíc po renální denervaci částečně ustupuje hypertrofie LK a zlepšuje se diastolická funkce.
• Dosud je popisováno jen minimum nežádoucích účinků - s rozšířením metody a indikací ale pravděpodobně jejich počet vzroste.
• Zatím jen malé studie naznačují, že renální denervace by mohla také například snižovat intoleranci glukózy, nebo bránit návratu fibrilace síní po izolaci plicních žil. Uvidíme.

Závěr

• Renální denervace v tuto chvíli vypadá relativně slibně.
• Zatím byly provedené jen menší studie o cca 120 lidech, čili uvidíme jak dopadnou větší studie.
• Čekáme na pořádnou studii s placebem - s falešnou procedurou se zavedením katétru, ale bez provedení denervace. Do té doby neznáme reálný efekt denervace!
• Na tyto otázky nám snad přinese odpověď studie Symplicity Hypertension 3, což je relativně velká randomizovaná studie s falešnou renální denervací. Výsledky zatím nejsou k dispozici.

UPDATE (leden 2014):
Symplicity HTN3 - První randomizovaná zaslepená studie zkoumající efektivitu a bezpečnost renální denervace nesplnila svůj primární end-point (cíl)!

Studie porovnávala snížení TK po 6 měsících u pacientů s renální denervací a u pacientů, kterým byla provedena "falešná renální denervace" (placebo procedura). Nebyl zjištěn významný rozdíl ve snížení TK.

Uvidíme jaký bude mít tato důležitá studie dopad na budoucnost renální denervace.. Co myslíte Vy?

Zdroj: Medtronic - http://bit.ly/1i6xO9z


Odkazy:
- Jak správně měřit krevní tlak?
- Cílové hodnoty TK?




Zdroje:
1. www.uptodate.com

2. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation - Effects beyond blood pressure and heart rate reduction - Schirmer SH, Sayed MM, Reil JC, Ukena C, Linz D, Kindermann M, Laufs U, Mahfoud F, Böhm M.
J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0735-1097(13)06233-5. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.073.4

3. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study.
Krum H, Schlaich MP, Böhm M, Mahfoud F, Rocha-Singh K, Katholi R, Esler MD.

4.  http://www.medscape.com/viewarticle/815431?nlid=42483_2104&src=wnl_edit_medp_card&uac=119656PN&spon=2

Upraveno a revidováno 17.1.2014                                                                    Jan Štros