Snad všem je známo, že u LBBB (bloku levého Tawarova rámenka) je na EKG velmi těžké poznat, zda má pacient infarkt myokardu. Jenže časy se mění. Pokud totiž hledáme na EKG tzv. "ekvivalent STEMI" (= STEMI bez jasných ST elevací), je EKG relativně dobrý nástroj. Neplatí to pro NSTEMI - ty u LBBB podle EKG jen tak nepoznáme, jenže NSTEMI často nepoznáme ani na EKG bez LBBB.
Proč je to důležité?
Bylo zjištěno, že nově vzniklý LBBB s příznaky akutního koronárního syndromu má minimálně stejnou mortalitu jako STEMI. Bývá spojen se STEMI přední stěny, a to rozsáhlým, jelikož uzávěr RIA musí být proximálně, aby bylo postiženo celé levé raménko (1). Několik studií dokonce ukázalo, že mortalita pacientů s infarktem myokardu a LBBB je větší než u pacientů s infarktem myokardu bez LBBB (2, 3, 4, 5). Nejspíš je to ovlivněno faktem, že pacienti s LBBB mají více komorbidit, jsou starší a mají častěji chronické srdeční selhání (6, 7). Navíc až 50% infarktů u pacientů s LBBB je bez bolesti na hrudi! (8)
Problém ale je, že málokdy jde zjistit zda je LBBB nový nebo není, jelikož nemáme čerstvé předchozí EKG k porovnání. Naprostá většina LBBB vzniká bez infarktu myokardu pravděpodobně denegerativním procesem a jeho prevalence stoupá s věkem. V 50 letech tak má LBBB 1% populace, zatímco v 80 letech už je to 17% (7). Viz graf výše.
LBBB a podezření na infarkt myokardu
Po zavedení revaskularizační terapie (trombolýza/PCI), bylo nutné vyřešit, kteří pacienti s LBBB by měli být revaskularizováni. Metaanalýza studií porovnávající fibrinolytickou terapii s placebem u pacientů s podezřením na infarkt ukázala snížení mortality u pacientů se STEMI, ale také u pacientů s LBBB (9). To se brzy promítnulo do guidelines, které doporučovaly reperfuzi u všech pacientů s LBBB a příznaky akutního koronárního syndromu (včetně starého LBBB) (10). Brzy se ukázalo, že tudy cesta nevede a doporučení se změnila - nově vzniklý nebo pravděpodobně nově vzniklý LBBB s příznaky akutního koronárního syndromu byl považován za ekvivalent STEMI a byl indikován k emergentní PCI (11). Guidelines Evropské kardiologické společnosti (2012) už jsou v tomto směru zdrženlivější (12), přesto největší obrat přinesly až loňské (2013) guidelines AHA (American Heart Association) pro STEMI. Již neuznávájí nový LBBB jako STEMI ekvivalent (13)!
 |
| Výňatek ze STEMI guidelines (2013). |
Co to znamená? Bolesti na hrudníku + pravděpodobný nový LBBB se již nepovažuje za indikaci k PCI. Nejprve bychom měli diagnostikovat IM (kardiomarkery, bedside ECHO apod.).
Vidíme postupný vývoj od 1.) LBBB+podezření na infarkt = PCI, přes 2.) nový LBBB+podezření na infarkt = PCI až k 3.) LBBB+podezření na infarkt = doplnit další vyšetření. To je logický vývoj, jelikož se zjistilo, že většina pacientů s "novým" LBBB nepotřebovala emergentní PCI. Konkrétně to v různých studiích bylo:
STEMI bychom ale i přesto měli umět poznat, jelikož pacient se STEMI má největší benefit z revaskularizační terapie a čím dříve se provede PCI, tím lépe (18). Ale proč nám to dělá takové potíže? Všechno spočívá ve změně repolarizace u LBBB. Jak vlastně poznáme plnotučný (jak říká kolega) opravdový LBBB?
- QRS komplex širší než 120ms.
- ve V1 by měl mít QRS tvar rS nebo QS (= QRS převážně negativní).
- Pozitivní QRS komplex v I, aVL, V6.
- Nemá Q kmity v I, aVL, V6.
- Pravidlo správné diskonkordance (nesouhlasnosti/neshodnosti).
 |
| Plnotučný LBBB. |
Upozorňuji, že existuje několik různých definic LBBB, výše popsaná je moje nejoblíbenější. Myslím, že je vhodné vysvětlit tzv. pravidlo správné diskonkordance. Bude pro nás totiž důležité později.
Při LBBB se komory aktivují abnormálně. Proto vzniká i "porucha" následné repolarizace. Tato "porucha" se na EKG zobrazuje jako změny ST úseků a T vln, které jsou diskonkordantní (= nesouhlasné / neshodné) s QRS komplexem.
Jde o jednoduché pravidlo: Pokud je QRS komplex v daném svodu negativní, je za ním ST elevace s pozitivní vlnou T, zatímco pokud je QRS v daném svodu pozitivní, je za ním ST deprese s negativní vlnou T.
Hlavně v hrudních svodech nás výsledné elevace ST úseků matou. Musíme se totiž rozhodnout, jestli tyto elevace způsobil jen LBBB, nebo jestli jsou "přizvednuté" infarktem myokardu.
Tím končí první část článku. Ve druhé části se podíváme na postupy, které nám umožní ve velkém procentu případů správně diagnostikovat STEMI v terénu LBBB. Článek pak jako celek bude možné stáhnout ve formátu PDF.
Související odkazy:
- Druhá část článku
- Raménkové bloky (LBBB a RBBB - definice, mechanismus vzniku, atd.)
- Epidemiologie LBBB
Použité zkratky:
LBBB - Left Bundle Branch Block (blok levého raménka Tawarova)
STEMI - ST Elevation Myocardial Infarction (infarkt myokardu s ST elevacemi)
RIA - Ramus Interventriculari Anterior
PCI - Perkutánní Koronární Intervence
Reference:
1. Yeo KK, Li S, Amsterdam EA, Wang TY, Bhatt DL, Saucedo JF, Kontos MC, Roe MT, French WJ.
Comparison of clinical characteristics, treatments and outcomes of patients with ST-elevation
acute myocardial infarction with versus without new or presumed new left bundle branch block (from NCDR®).
Am J Cardiol. 2012 Feb 15;109(4):497-501. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.09.040. Epub 2011 Dec 5.
2. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):29-38.
Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block have heterogeneous
outcomes depending on the presence of ST-segment changes.
Wong CK, French JK, Aylward PE, Stewart RA, Gao W, Armstrong PW, Van De Werf FJ,
Simes RJ, Raffel OC, Granger CB, Califf RM, White HD; HERO-2 Trial Investigators.
3. Int J Cardiol. 2008 Nov 28;130(3):438-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.08.133. Epub 2008 Jan 11.
Prognostic impact of left bundle-branch block in the early stable phase after acute myocardial infarction.
Dissmann R, Kamke W, Reibis R, Herbstleb J, Wegscheider K, Völler H.
4. Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):21-8. Epub 2005 Nov 3.
Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial.
Wong CK, Stewart RA, Gao W, French JK, Raffel C, White HD.
5. Am J Cardiol. 2001 Aug 1;88(3):205-9.
Bundle branch block as a predictor of long-term survival after acute myocardial infarction.
Brilakis ES, Wright RS, Kopecky SL, Reeder GS, Williams BA, Miller WL.
6. Left bundle branch block: prevalence, incidence, follow-up and outcome
T. HARDARSON, A. ÁRNASON, G. J. ELÍASSON, K. PÁLSSON, K. EYJÓLFSSON and N. SIGFÚSSON
Eur Heart J (1987) 8 (10): 1075-1079.
7. Peter Eriksson, MD; Per-Olof Hansson, MD; Henry Eriksson, PhD, MD; Mikael Dellborg, PhD, MD
Bundle-Branch Block in a General Male Population, The Study of Men Born 1913Circulation.1998; 98: 2494-2500 doi: 10.1161/01.CIR.98.22.2494
8. J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):706-12.
Treatment and outcomes of left bundle-branch block patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators.
Shlipak MG, Go AS, Frederick PD, Malmgren J, Barron HV, Canto JG.
9. Lancet. 1994 Feb 5;343(8893):311-22.
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:
collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.
10. Eur Heart J. 1996 Jan;17(1):43-63.
Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management.
The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
11. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST
Doporučení České kardiologické společnosti 2009.
Autorský kolektiv: Petr Widimský, Ota Hlinomaz, Petr Kala, Radovan Jirmář
12. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation 2013The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Ph. Gabriel Steg et al.
13. Patrick T. O'Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. et al.
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction:
doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6 2013;127:e362-e425; originally published online December 17, 2012;Circulation.
14. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60. doi: 10.1001/jama.298.23.2754.
"False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment
elevation myocardial infarction.
Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, Duval S, Schwartz RS, Harris J, Meland JT, et al.
15. Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):916-21. doi: 10.1016/j.ajem.2008.07.007.
Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients.
Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE.
16. Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1111-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.12.007. Epub 2011 Feb 4.
Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction.
Jain S, Ting HT, Bell M, Bjerke CM, Lennon RJ, Gersh BJ, Rihal CS, Prasad A.
17. Journal of Electrocardiology Volume 45, Issue 4 , Pages 361-367, July 2012
Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block
Nilay Mehta, DO, Henry D. Huang, MD, Salman Bandeali, MD, James M. Wilson, MD, Yochai Birnbaum, MD
18. P. Widimský et al.
Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: Final results of the randomized national multicentre trial—PRAGUE-2
Eur Heart J (2003) 24 (1): 94-104 doi:10.1016/S0195-668X(02)00468-2
Žádné komentáře:
Okomentovat