Jak poznat STEMI u bloku levého raménka? [druhá část]

Tento článek jsem vzhledem k náročnosti a délce rozdělil na dvě části. Toto je druhá z nich. V první části jsme si vysvětlili proč je důležité poznat STEMI u LBBB, jak se vyvíjely doporučené postupy a proč nám největší obtíže dělá diskonkordance ST úseků a T vln.


V této části si povíme, jak se vyvíjela kritéria pro STEMI u LBBB a jak se dají použít v jednoduchém algoritmu.

Lékaři rozeznali již velmi brzy, že správné hodnocení ST elevací u LBBB bude náročné. Jednou možností, která může často pomoci, je vyhotovení několika EKG v řadě. U LBBB bez infarktu by se ST elevace neměly dynamicky měnit. Tento postup ale vyžaduje čas a navíc nepomůže vždy. Užitečná může být i kontinuální monitorace ST úseků (21).

TIP: Elektrody by měly být při natáčení všech EKG na stejném místě, jinak se na dynamické změny nedá vůbec spolehnout (22). Toho se dá dosáhnout buď tím, že elektrody necháme na pacientovi, nebo tím že si místa umístění elektrod přesně vyznačíme.

Z počátku se studie pokusily zaměřit na změny QRS komplexů. Bylo tak odhaleno mnoho známek infarktu myokardu při LBBB, z nich zřejmě nejznámější jsou Cabrerovo znamení (23) a Chapmanovo znamení (24). Bohužel se ukázalo, že nám nepomohou rozlišit starý infarkt od nového. Jsou to vlastně obdoby patologických Q kmitů. Mohou ale samozřejmě pomoci k diagnostikování infarktu v případě, že je zachytíme v době kdy vznikají.

• Cabrerovo znamení - zářez široký alespoň 40ms ve stoupající části kmitu S ve V3 / V4 / V5

• Chapmanovo znamení - zářez ve stoupající části kmitu R v I / aVL / V6

Kombinace Chapmanova znamení s Cabrerovým znamením má relativně vysokou senzitivitu i specificitu pro infarkt myokardu nejasného stáří u LBBB. Podobně se dají použít i u komorové stimulace (25). 

Nás ale hlavně zajímá probíhající infarkt myokardu, konkrétně STEMI. První studie, která přinesla částečné řešení tohoto problému byla publikována Sgarbossovou et el. v roce 1996 (26). Ve své studii upozornila na to, že STEMI porušuje právě pravidlo správné diskonkordance.

Správná diskonkordance - připomenutí.

Dle Sgarbossové může STEMI tuto diskonkordanci porušit třemi způsoby:

• Pokud za pozitivním QRS komplexem následuje elevace ST úseku (původní deprese z LBBB je "přetlačená" STEMI do elevace). (alespoň 1 mm v jakémkoliv svodu)

Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/

• Pokud za negativním QRS komplexem následuje deprese ST úseku. (alespoň 1 mm ve svodech V1 - V3)

Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/

• Pokud je ST elevace větší než 5 mm u negativního QRS komplexu (alespoň v 1 svodu).

Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/

První dvě kritéria během následujících let obstála, stačí splnit jedno z nich a specificita je 96%. Bohužel senzitivita jen 36% (26). Kritéria Sgarbossové byla již validována (ověřena) několika studiemi (27, 28, 29, 30, 31, 32).

TIP: Zopakujte si co je senzitivita a co je specificita ZDE.

Třetí kritérium (elevace v jakémkoliv svodě víc než 5mm) ale neobstálo, jelikož nemá ani dostatečnou specificitu. Důvod je prostý, správná diskonkordance ST úseků u LBBB je závislá na tom jak je QRS komplex vysoký. Čím vyšší voltáž QRS komplexu, tím vyšší má ST elevaci. U vysokých voltáží pak tato normální diskonkordance simuluje STEMI.

Zdroj: http://hqmeded-ecg.blogspot.cz

Na EKG vidíme ST elevaci vyšší než 5 mm u pacientu bez infarktu myokardu. ST elevace je zde zvýrazněná celkovou vysokou voltáží.


Smithova revidovaná kritéria
Smith et al. (33) přišli s nápadem jak tento problém obejít. Místo aby sledovali ST elevace v absolutních hodnotách (> 5mm), rozhodli se porovnat je s voltáží QRS komplexu. Čím vyšší voltáž QRS komplexu, tím vyšší má "povolenou" ST elevaci. Jako bod zlomu určili 1/4 voltáže QRS komplexu. 

V praxi to použijeme snadno. Vydělíme ST elevaci v milimetrech hodnotou "hloubky" (amplitudy) QRS komplexu také v mm. Pokud nám vyjde číslo menší než 0,25, elevace je způsobená pouze LBBB. To znamená, že pokud je elevace ST menší než jedna čtvrtina (25%) předcházejícího QRS komplexu, není zvětšená probíhajícím STEMI.

Zní to složitě, ale je to vlastně jednoduché. Podívejte se na tento příklad:
Pokud ST elevace měří 6 mm a QRS komplex je hluboký 18 mm. 6/18 = 0,33 . ST elevace je příliš vysoká (0,33 je víc než prahová hodnota 0,25), aby byla způsobena pouze LBBB.
= tento pacient má pravděpodobně STEMI

Modifikovaná kritéria jsou proto:
Jakékoliv z:

• 1 mm konkordantní ST elevace alespoň v jednom svodu. Nejčastěji jsou ve svodech I, aVL, V5 a V6. Mohou ale být i ve spodních svodech (II, III, aVF).
• 1 mm konkordantní ST deprese ve svodu V1 a/nebo V2 a/nebo V3.
• Nadměřně diskonkordantní ST elevace, měřená v bodu J, větší než 25% hloubky kmitu S.

Ve stejné studii zkusili použít stejný princip na ST deprese. Napadlo je, že stejně jako nadměrně diskonkordantní ST elevace může existovat i nadměrně diskonkordantní ST deprese. Kritérium je stejné, tzn. že pokud je ST deprese hlubší než 25% kmitu R, je nadměrná a jedná se o STEMI.  CAVE: Toto kritérium zatím nebylo validováno (studie teprve probíhají).

Příklad možných STEMI ekvivalentů dle Cai et al. Vlevo vidíte nadměrnou diskonkordanci - ST deprese je větší než 25% R kmitu. Vpravo je taktéž nadměrná diskonkordantce, tentokrát ST elevace.

Cai et al. (34) navrhli také jednoduchý algoritmus, pomocí kterého bychom se mohli řídit při rozhodování, kdy svolat katlab.

S mírnou úpravou a v překladu vypadá algoritmus takto:

Původní verzi algoritmu najdete ZDE. Jak vidíte, změny jsou zejména ve smyslu zvýšení srozumitelnosti algoritmu. Navíc jsem přidal dosud nevalidované pravidlo s ST depresí hlubší než 25% kmitu R (je označeno). 

Příklady

Vyzkoušejte si kritéria pro STEMI v terénu LBBB na těchto příkladech:
- na Kardioblogu: 1, 2, 3
- na webu dr.Smithe, který vymyslel pravidlo s 25%: ZDE (doporučuji, velké množství skvělých příkladů).


Shrnutí

Každý infarkt v terénu LBBB nejspíš nepoznáme nikdy, jenže podobně je tomu i na EKG bez LBBB. Opravdu důležité infarkty ale často rozeznat můžeme (STEMI), a měli bychom to umět.

Připomenutí kritérií:

• Konkordantní ST deprese ve V1-V3 nebo ST elevace kdekoliv? -> STEMI
• Nadměrně diskonkordantní ST elevace/deprese (nad 25%)? -> STEMI

Zdroje:
21. Ann Emerg Med. 1995 Jul;26(1):69-82.
ECG diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block in patients
undergoing continuous ECG monitoring.
Fesmire FM.

22. J Electrocardiol. 2002 Oct;35(4):299-302.
Serial ECG recordings via marked chest wall landmarks: an essential requirement for
the diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block.
Madias JE.

23. Cabrera Y, Friedland C. LA onda de activacion ventricular en el bloqueo de rama isquierda con infarto:
un nuevo signo electrocardiografico.
Arch Inst Cardiol Mex 1953;23:441-60

24. Circulation. 1957 Oct;16(4):558-71.
Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block.
CHAPMAN MG, PEARCE ML.

25. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jul;25(7):1061-5.
Electrocardiographic appearance of old myocardial infarction in paced patients.
Kochiadakis GE, Kaleboubas MD, Igoumenidis NE, Skalidis EI, Simantirakis EN, Chrysostomakis SI, Vardas PE.

26. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.
Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS.

27. J Accid Emerg Med. 1999 Sep;16(5):331-5.
Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia.
Edhouse JA, Sakr M, Angus J, Morris FP.

28. Clin Cardiol. 2001 Oct;24(10):652-5.
A critique of the new ST-segment criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle-branch block.
Madias JE, Sinha A, Ashtiani R, Agarwal H, Win M, Narayan VK.

29. J Electrocardiol. 2013 Nov-Dec;46(6):528-34. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2013.07.001. Epub 2013 Aug 12.
New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area.
Gregg RE, Helfenbein ED, Babaeizadeh S.

30. Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):431-8.
Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block?
Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL, Tatum JL, Ornato JP.

31. Am J Cardiol. 2011 Sep 15;108(6):782-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.05.006. Epub 2011 Jul 2.
Diagnosing acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block.
Lopes RD, Siha H, Fu Y, Mehta RH, Patel MR, Armstrong PW, Granger CB.

32. Am Heart J. 2011 Apr;161(4):698-704. doi: 10.1016/j.ahj.2011.01.008.
Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction.
Kontos MC, Aziz HA, Chau VQ, Roberts CS, Ornato JP, Vetrovec GW.

33. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule
Stephen W. Smith, Kenneth W. Dodd, Timothy D. Henry, David M. Dvorak, Lesly A. Pearce 
Annals of Emergency Medicine - December 2012 (Vol. 60, Issue 6, Pages 766-776, DOI: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.119)

34. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? American Heart Journal. 2013;166(3):409–413.