(EKG Kazuistiky) STEMI či NSTEMI - to je otázka.

V této EKG kazuistice jde hlavně o to, jak odlišit jen naznačený STEMI od NSTEMI:

(EKG Kazuistika) Pauzy na EKG Holter záznamu

Pokračujeme v sérii video kazuistik. V tomto případě se podíváme na pauzy na EKG Holter záznamu. Kazuistika má přes 3 minuty a je určena pro začátečníky. Děkuji Martinovi Kameníkovi za EKG!

(EKG Kazuistika) Bolesti na hrudi (video)

Další ze série video kazuistik. Tentokrát určená pro začátečníky:

(EKG Kazuistika) Asymptomatická bradykardie

Další z nové série video kazuistik. Tentokrát 7minutová:

(EKG Kazuistika) Nepravidelná bradykardie

Další video kazuistika, tentokrát 4minutová:

(EKG Kazuistika) Jak na EKG Holter odlišit komorovou tachykardii od SVT?

Další v nové sérii EKG video kazustik. Tentokrát se podíváme na matoucí záznam z EKG Holter monitorace, který nám přišel ke konzultaci a "zvážení dalšího postupu" od ambulantního kardiologa.

Je na EKG supraventrikulární tachykardie s aberantním převodem na komory, nebo komorová tachykardie?

Odpověď naleznete v tomto 4minutovém videu:

(EKG Kazuistika) Dušnost a "divný pocit na hrudníku"

Po dlouhé době mi konečně zbylo trochu času k vytvoření krátké kazuistiky. Rychlá záchranná služba přivezla na urgentní příjem 65letou pacientku s dušností a "divným pocitem na hrudi". Na co byste měli na základě jejího EKG podezření?

Odpověď i s vysvětlením naleznete v následujícím krátkém videu:

(CO NEMINOUT) Víkend Kardio Nanečisto

O víkendu 7.-9.10. jsme v Liberci uspořádali první víkendovou akci "Kardio Nanečisto". Přivítali jsme u nás 10 mediků v posledních ročnících studia a 2 mladé lékaře, a snažili jsme se jim dát ochutnat, co kardiologie na "vesnické" úrovni nabízí.

Začali jsme samozřejmě seznamovacím večerem:

Po opravdu nedostatečném spánku již začala samotná akce. Systém jsme se snažili upravit tak, aby se každý dostal na všechna stanoviště "workshopů". Workshopy trvaly cca 90 minut a to následující: ECHO 1, ECHO 2, EKG, KAZUISTIKY 1, KAZUISTIKY 2, ALS (Advanced Life Support).

Každého workshopu se účastnila vždy dvojice účastníků. Výjimkou byl workshop ALS, kde si k nácviku resuscitace bral Honza S. čtveřice. Na ECHO workshopech si každý sám zkoušel pacienty vyšetřovat. Měli jsme štěstí na zajímavé případy a vyšetřovali tak například pacientku s těžkou mitrální stenosou, což se poslední dobou jen tak nevidí. Při EKG workshopu jsme probírali pokročilá EKG a snažil jsem se soustředit na to, aby se všichni naučili správně diagnostikovat bradykardie. Kéž by bylo více času.

Kazuistiky byly řešeny formou rozebírání postupu u připravených případů, nicméně kdykoliv to šlo, využili jsme čas k vyšetřování pacientů v nemocnici (šelesty a jiné poslechové nálezy, odběr anamnézy..).

Jednotlivé workshopy jsme prokládali vždy jednou krátkou přednáškou. Témata: ALS, bolesti na hrudi, terapie srdečního selhání, atd.

To vše samozřejmě prokládáno přestávkami na kávu a jiným občerstvením:

Nakonec se vše vydařilo a navíc jsme našli i spoustu nových přátel. Není tedy divu, že příští rok hodláme akci zopakovat. Zkusíme využít naše nově získané zkušenosti k tomu, aby byl kurz ještě lepší.

Chtěl bych poděkovat všem, kteří za námi přijeli ve svém volném čase a také pak všem z našeho týmu Kardio Nanečisto (Zuzka R., Jirka S., Honza S., Matěj S., Dan B., Tomáš R., Bára P., Sáča (haf), Yassin a Bára Y.).
Speciální poděkování si zaslouží Anička za vynikající šneky a Denda za skvělou buchtu.

Přihlašování do druhého ročníku spustíme někdy během začátku roku 2017. Tak se připravte.

(CO NEMINOUT) Víkend kardiologie NANEČISTO

Máme pro Vás novinku:

(CO NEMINOUT) Interna NANEČISTO

Již přes rok organizujeme v Krajské nemocnici Liberec program "Kardiologie NANEČISTO", kde se studentům a lékařům snažíme během jednoho týdne dle našich možností představit kardiologii v co nejlepším světle.

Zatím jsou Vaše reakce veskrze velmi pozitivní a program je obsazen již na mnoho měsíců dopředu. V tomto směru připravujeme i jednu zajímavou novinky - ale o tom příště. Naše kolegyně z centra interních oborů se rozhodly nabídnout Vám program "Interna NANEČISTO". Další obor, který si můžete vyzkoušet na vlastní kůži a kde se Vám někdo konečně bude věnovat:

Odkaz na volná místa v kalendáři (již se začíná plnit, tak neváhejte).

(CO NEMINOUT) Zjednodušený algoritmus k určení typu AV blokády

Vytvořil jsem zjednodušený algoritmus k rychlému určení přesného typu AV blokády. Začátek je vlevo nahoře. Bude fungovat u většiny AV blokád (výjimky z pravidla samozřejmě existují).

(EKG Kazuistika) 2:1 nebo 3:1?

60letá pacientka s námahovou dušností. Již po RFA a re-RFA flutter síní v minulosti. Jak popíšete její EKG?

* Děkuji za poskytnutí EKG Martinovi K.!

---

Popis EKG:

• Akce srdeční pravidelná.
• Frekvence 124/min.
• QRS komplex štíhlý.
• Známky hypertrofie LK (může být zvýrazněno tachykardií!).
• ST deprese ve V5-V6 a vyšší odstupy ST ve V1-V3.

---

Interpretace:

Vidíme pravidelnou tachykardii se štíhlým QRS komplexem. Musíme se pořádně podívat co se děje v síních:

Ve spodních svodech (II, III, aVF) vidíme negativní "zuby pily", které prozrazují flutter síní. Zdálo by se, že se převádí na komory v poměru 4:1 (4 zuby pily na 1 QRS komplex). To je ale krajně nepravděpodobné - frekvence komor je 124/min. To znamená, že frekvence flutteru by musela být 496/min. To je příliš rychlá frekvence flutter síní (mívá max. 350/min). Ve skutečnosti by to byla i příliš rychlá frekvence u dítětě s flutterem síní.

---

Pomůže nám svod V1:

Vidíme, že flutter se převádí ve skutečnosti v poměru 2:1. To znamená, že má frekvenci v síních 248/min, což již odpovídá frekvenci flutteru síní (obzláště u pacientky po 2 radiofrekvenčních ablacích).

---

Převod 2:1 potvrzuje krásně i svod aVL:

---

Poučení:

• Když zjišťujeme co se děje v síních, musíme si prohlédnout všechny svody!

---

(EKG kazuistika) Flutter komor

67letý pacient hospitalizovaný pro subakutní rozsáhlý infarkt přední stěny. Po několika dnech se začaly objevovat opakovaně širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete jeho EKG?

---

Popis EKG:

• 1.QRS komplex je sinusový s prodlouženým PR intervalem (210ms). Následuje pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem.
• QRS komplexy jsou bizarní a nemají tvar RBBB nebo LBBB.
• Osa je výrazně doleva.
• Frekvence je 276/min.

---

Vytvořil jsem modrou vertikální čáru od QRS komplexu, u kterého vím, kde přesně začíná. Modrá čára mi tak ukázala začátky QRS komplexů ve všech ostatních svodech. Osa QRS komplexů je výrazně deviovaná doleva.

---

U takto rychlých a pravidelných tachykardií je snazší frekvenci spočítat "ob jeden QRS komplex" (viz červený interval). Výsledek se pak vynásobí dvěmi.

---

Interpretace EKG:

Rychlá pravidelná tachykardie se širokými, bizarními QRS komplexy, s extrémní osou. Jedná se o komorovou tachykardii. Při frekvenci 276/min ji také již můžeme označit jako flutter komor. Rozdíl mezi komorovou tachykardií a flutterem komor je jen ve frekvenci.

---

• Jak rozpoznat komorovou tachykardii?

(EKG Kazuistika) Stimulovaná širokokomplexová tachykardie

64letá pacientka recentně po implantaci 2dutinového kardiostimulátoru. Na telemetrii zachyceny běhy širokokomplexové tachykardie. Jak popíšete její EKG?

---

Popis EKG:

• Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem, poté síňová stimulace s prodlouženým PR intervalem.
• Při tachykardii je frekvence 140/min.

---

Bližší pohled nám odhalí několik důležitých podrobností:

Před QRS komplexy vidíme nepatrné stimulační spiky. Vzhledem k tvaru připomínajícímu LBBB se jedná o stimulaci z pravé komory. Jako většina dnešních přístrojů má i tento bipolární stimulační elektrodu, proto je stimulační spike téměř neviditelný.

---

Ve stejném svodu vidíme i P vlny, v tomto případě jsou s největší pravděpodobností retrográdní. To nám naznačuje i zcela opačný tvar P vln u stimulace síní mimo tachykardii.

---

Interpretace:
Pravidelná stimulovaná širokokomplexová tachykardie u pacienta s 2dutinovým kardiostimulátorem by vždy měla vzbudit podezření na pacemakerovou tachykardii. Tu nám zde potvrzují retrográdní P vlny za QRS komplexy. Při kontrole nastavení přístroje se dozvídáme, že maximální frekvence, kterou může přístroj stimulovat, je u tohoto pacienta 140/min. Pacemakerová tachykardie téměř vždy běží maximální nastavenou stimulační frekvencí přístroje.

Pacemakerová tachykardie obvykle sama nekončí. V tomto případě ji ukončil algoritmus kardiostimulátoru, který tachykardii rozpoznal, neuměl ji ale předejít. Proto byla nutná úprava nastavení přístroje.

---

Co je přesně PMT (pacemaker-mediated tachycardia) je téma na další článek, který doplním případně až na Vaše vyžádaní..

(EKG Kazuistika) Pozor na nízkou voltáž!

89letý pacient přijat pro celkovou slabost, únavu a dušnost. Jak popíšete jeho EKG?

---

Popis EKG:

• Akce srdeční nepravidelná.
• Frekvence cca 54/min.
• Rytmus sinusový, pravděpodobná AV blokáda, k bližšímu určení by bylo třeba delší záznam.
• Nízká voltáž v končetinových svodech.
• rS komplexy ve V1-V5

---

Interpretace:

Sinusový rytmus s bradykardií při převodní poruše, nejspíše AV blokádě, ale nemáme dostatečně dlouhý záznam k přesnému určení. Nejdůležitější nález je ale "skryt" nízkou voltáží. Podívejme se blíže na končetinové svody.

Vidíme drobné naznačené ST elevace ve spodních svodech, zejména ve III, aVF. Taktéž vidíme i kontralaterální ST deprese v bočních svodech, zejména v aVL. To je nález svědčící pro STEMI spodní stěny. Vidíme, že ve spodních svodech se již tvoří i patologické Q vlny.

---

Při nízké voltáži je třeba brát v úvahu i relativní velikost ST elevací/depresí. V absolutních číslech jsou změny ST úseků na tomto EKG nepatrné, ale v porovnání s drobným QRS komplexem jsou jistě významné.

Změny ST úseků a Q vlny ve větším detailu.

---

Závěr:
Na koronarografii byl zjištěn uzávěr pravé koronární tepny. Nález je extrémně snadné minout, obzvláště v případě, že pacient nemá bolesti na hrudi. Pozor na nízkou voltáž.

(EKG Kazuistika) ATP

74letá pacientka s implantovaným ICD přijata pro recidivující výboje. Jak popíšete její EKG?

---

Před tím než začneme, doporučuji zopakovat:

• Jak určit srdeční osu?
• Jak rozlišit supraventrikulární a komorovou tachykardii?

---

Popis EKG:

• Akce srdeční ve většině EKG zcela pravidelná, ve 2. polovině je přechodné zrychlení frekvence.
• Frekvence cca 160/min.
• Osa -90°, čili extrémně deviovaná doleva.
• QRS komplexy široké, nemají morfologii RBBB ani LBBB.
• Pozitivní monofázický QRS komplex v aVR.

---

Interpretace EKG:

Širokokomplexová tachykardie s frekvencí 160/min. Široké QRS komplexy, které nemají typický tvar RBBB nebo LBBB s extrémní osou. To vše jasně mluví pro komorovou tachykardii. Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a samy o sobě jsou vysoce specifické pro komorovou tachykardii.

Extrémní osa.

---

Monofázické pozitivní QRS komplexy v aVR potvrzují extrémní osu a diagnózu komorové tachykardie.

---

Proč frekvence komorové tachykardie přechodně výrazně zrychlila?

Jedná se o pokus ICD (implantabilního kardioverter-defibrilátoru) o ukončení arytmie pomocí tzv. antitachykardického pacingu (ATP). Přístroj rozezná komorovou tachykardii a pokusí se ji ukončit tak, že přechodnou dobu stimuluje komory rychleji než je frekvence samotné tachykardie. To často může přerušit reentry okruh komorové tachykardie. Pokud je antitachykardický pacing několikrát neúspěšný, ICD použije k ukončení arytmie výboj. ATP šetří baterii a navíc jej pacient většinou vůbec nevnímá, narozdíl od výboje.

---

(EKG Kazuistika) AV blokáda pro pokročilé

71letá pacientka se synkopami. Jak popíšete její EKG?

---

Popis EKG:

• akce nepravidelná
• frekvence 40/min, tedy výrazná bradykardie
• rytmus je sinusový
• Jsou zde 3 různé morfologie QRS komplexů. Většina jsou junkční nebo komoré únikové QRS komplexy, ale QRS komplex č. 2 je převedený přes AV uzel a QRS komplex č. 7 je splynulý stah (fusion beat).
• PR intervaly se mění

---

Jak na to?

Vidíme, že P vlny jsou pravidelné. Je jich víc než QRS komplexů. Musí to tedy být AV blok 2. nebo 3. stupně (AV blok 1. stupně má stejně QRS komplexů jako P vln).

---

---

QRS komplexy nejsou pravidelné, čili to není AV blokáda 3. stupně. Musí to tedy být jedna z forem AV blokády 2. stupně, ale která?

Otázka - jsou někdy vidět 2 za sebou jdoucí PR intervaly?
 -> Odpověď je: NE, čili nemůžeme rozhodnout, jestli se jedná o Mobitz I, nebo o Mobitz II
 (mezi nimi rozlišujeme podle toho jestli se PR interval prodlužuje)

---

Jedná se tedy o AV blokádu 2. stupně, typ High grade.

---

Laddergram: (Jak číst laddergramy?)

(EKG Kazuistika) Flutter síní 2:1

72letá pacientka přichází pro dušnost. Jak popíšete její EKG?

---

Popis EKG:

• akce pravidelná
• frekvence 160/min
• QRS komplex je štíhlý

---

P vlny jsou nejlépe vidět ve svodu V1:

Jsou pravidelné a mají frekvenci 320/min. Jedná se tedy o flutter síní s převodem 2:1.

---

Toto EKG je dalším příkladem toho, že P vlny musíme hledat ve všech svodech!

(EKG Kazuistika) Síňová tachykardie s aberantním převodem na komory

Jak popíšete strip z Holteru 67letého pacienta s palpitacemi?

---

---

Popis EKG:

• akce srdeční nepravidelná
• rytmus zpočátku sinusový, poté krátký běh tachykardie a poté opět sinusový rytmus
• frekvence tachykardie je až 180/min
• jedná se o síňovou tachykardii s převodem 1:1 na komory
• v úvodu je QRS komplex široký s morfologií RBBB, od 8.QRS komplexu je štíhlý

---

Interpretace EKG:

síňová tachykardie s převodem na komory 1:1, v úvodu aberantní vedení s tvarem RBBB 

---

Jakto?

---

• Arytmie začíná supraventrikulární extrasystolou. Pokud porovnáte T vlnu 1. QRS komplexu s T vlnou 2. QRS komplexu, je jasně vidět P vlna, která je tam "navíc" (červená šipka). To je začátek arytmie.

---

• Dále během arytmie vidíme další P vlny, které se převádějí na komory 1:1.

---

• QRS komplexy jsou během arytmie nejprve široké, poté štíhlé. Tomu říkáme "aberantní vedení". Vzniká, pokud se náhle zrychlí srdeční frekvence. Jedno z Tawarových ramének (v tomto případě pravé) náhlé zrychlení "nezvládne", což se na EKG projeví jako blokáda RBBB.

---

• Na tomto EKG je aberantní vedení přivedeno do extrému. Jeden ze širokých QRS komplexů má jiný tvar. Je to QRS komplex č. 4.

• Tento QRS komplex je ještě více aberovaný, protože opět přichází po zrychlení frekvence. Dále už srdeční frekvence nestoupá a proto další QRS komplexy mají tvar jako QRS komplex č. 3. Pravé raménko si postupně na rychlou frekvenci "zvykne" a brzy začne převádět normálně, což se projeví štíhlým QRS komplexem.

---

(EKG Kazuistika) Palpitace u mladé pacientky

27letá pacientka přichází pro opakované palpitace. Jak popíšete její EKG?

---

---

Popis EKG:

• akce srdeční pravidelná
• frekvence 90/min
• PR interval 110ms, tedy zkrácený
• QRS komplex 140ms
• QTc v normě
• delta vlny prakticky ve všech svodech

---

Interpretace EKG:
Sinusový rytmus, známky preexcitace na EKG (prodloužený PR interval, delta vlny, široký QRS komplex).

Bližší pohled na známky preexcitace na tomto EKG:

---

Co dál?

• Pokud má pacientka známky preexcitace na EKG a má palpitace, měl by nás jako první napadnout WPW syndrom (Wolff-Parkinson-White).
• WPW syndrom je symptomatická preexcitace. Pokud by pacientka neměla příznaky, WPW syndrom nemá.
• Pokud prokážeme WPW syndrom, nejúčinnější terapií je přerušení akcesorní spojky mezi síní a komorou radiofrekvenční ablací.

---

Kde je akcesorní spojka?

• umístění akcesorní spojky se dá relativně přesně určit pomocí algoritmu, který najdete ZDE
• dle tohoto algoritmu je akcesorní spojka v oblasti levé komory posterolaterálně