(ZAČÁTEČNÍCI) Tenzní pneumothorax - první pomoc a EKG

Tentokrát se podíváme na nejnebezpečnější pneumothorax - tenzní. Je to život ohrožující stav, který vzniká ventilovým mechanismem. Otvor, kterým vniká do pleurální dutiny vzduch, funguje jako ventil. Při vdechu se otevře, vpustí vzduch do pleurální dutiny a při výdechu se zavře a uvězní tak vzduch uvnitř. Jako ventil může například fungovat lalok kůže v ráně.

Takto onen ventil úplně nevypadá...

Tlak vzduchu v pleurální dutině se postupně zvětšuje a přetlačuje srdce i s mediastinem na stranu druhé plíce. To může být až smrtelné. Je tím totiž utlačená i druhá plíce, navíc je utlačeno srdce (vlastně je to tamponáda" - srdce je stlačené, komory se v diastole nemůžou dostatečně roztáhnout a pořádně se naplnit). Navíc se můžou poškodit velké cévy v této oblasti.

Tenzní pneumothorax na pravé straně. CT vyšetření. Srdce s mediastinem je vytlačeno doleva a utlačuje levou plíci.
Zdroj.

Jak včas poznat tenzní pneumothorax?

Nejčastější příznaky, které Vám popíše pacient jsou : 

• Bolest na hrudníku (90%) - náhle vzniklá, silná a bodavá, větší při nádechu (= "pleuritická"), může se šířit do ramene na stejné straně jako je pneumothorax
• Náhle vzniklá dušnost (80%), samozřejmě se postupně zhoršuje

Nejčastější příznaky, které zjistíte Vy jsou:

• HYPOTENZE (změřením tlaku)
• HYPOXIE (změřením saturace kyslíku)
• oslabené až neslyšitelné dýchání nad postiženou plicí, POZOR u tenzního pneumothoraxu je oslabené i dýchání nad utlačenou plicí na druhé straně!!
• hypersonorní poklep (hlasitý poklep bubínkový) nad postiženou stranou
• tachykardie (srdce se málo plní, tak aspoň ty malé objemy pumpuje co nejčastěji)
• tachypnoe (dýchá jen jedna utlačená plíce, do které se vzduchu moc nevejde)
• příznaky městnání před utlačeným srdcem (hlavně rozšířené krční žíly)
• pokud je pacient na mechanické ventilaci, spustí se varování kvůli zvýšenému tlaku v dýchacích cestách

Sice jsou příznaky většinou u tenzního pneumothoraxu výrazné, ale občas se vyskytnou případy s mnohem mírnějším vývojem a ani takové by nám neměli uniknout! Můžeme ho pak objevit např. na RTG hrudníku, ale správně by měl být řešen už před RTG.

Co s tím?

Jako první pomoc v přednemocniční fázi i u tenzních pneumothoraxů vzniklých v nemocnici je třeba urgentně snížit tlak v hrudníku! 

• Silnou punkční jehlu (např. 14-16G i.v. kanyla) zavedeme do 2. mezižebří v medioklavikulární čáře na postižené straně hrudníku (pozor, oslabené dýchání může být na obou stranách!!) 


• Je dobré mít na jehle nasazenou injekční stříkačku s fyziologickým roztokem. Za prvé v hlučném prostředí nemusíte slyšet unikající vzduch, ale bublinky uvidíte, ale hlavně!! pokud uvidíte krev, jehlu nechte v ráně a uzavřete ji. Vezměte jinou a zkuste punkci znovu v jiném místě!


• Vzduch je v hrudníku pod velkým tlakem, jehla dokonce může vyletět do stropu, buďte na to připravení.


• Je dobré krýt si obličej a oči, z jehly může vyletět krev.


• Správnou stranu zjistíte podle hypersonorního poklepu, nebo poslechem srdce, nebo nejlépe zjistěte, kde je rána!


• Na jehlu se pak může přidělat jednosměrná chlopeň, která se speciálně vyrábí, nebo se dá vytvořit umělá chlopeň z prstu gumové rukavice - viz toto video. Ukazuje se ale, že v teorii to sice vypadá skvěle, ale zas tak dobře to nefunguje. Nejlepší je upustit jehlou vzduch a pak ji uzavřít a sledovat pozorně pacienta a zase upustit v případě potřeby.


• Samozřejmě pokud jste někde v lese, použijte cokoliv, třeba propisku.

Jak správně najít místo punkce?

• Punkce by měla být správně provedena ve 2.mezižebří v medioklavikulární čáře. Umíte toto místo správně najít?


• Je více způsobů jak najít 2. mezižebří. Můžete použít klíční kost jako "první žebro". To pravé je pod ní ukryté, takže ho nenahmatáte. První žebro, které nahmatáte pod klíční kostí je 2. žebro a pod ním najdete 2. mezižebří.


• Nahmatejte úhel sterna. Sjedťe po něm prstem do strany a máte 2.žebro a pod ním je 2.mezižebří.

Mezi manubriem a tělem sterna nahmatáte snadno sternální úhel. V tomto úhlu se napojuje na sternum druhé žebro. Pak už je najít druhé mezižebří snadné.
Zdroj.

• Medioklavikulární čáru najdete tak, že z prostředku klíční kosti spustíte čáru kolmo dolů. Lidé ji často chybně umísťují příliš mediálně. 

• Punkci proveďte nad horním okrajem 3. žebra!! Nejsou tam nervy a cévy.

• Pokud z nějakého důvodu nejde provést punkce v tomto místě (např. popálenina apod.), můžete punkci provést ve střední axilární čáře ve 4.-5. mezižebří (ty jsou cca v úrovni bradavky, samozřejmě se tím nelze řídit o obézních atd.)

Tenzní pneumothorax na EKG?

O EKG v souvislosti s pneumothoraxem se začali asi jako první zajímat specialisté na TBC, kteří kdysi navozovali pneumothorax pacientům schválně. Zkolabovali plíci a s ní i TBC kavernu.

• Mohli tak porovnávat EKG před a po navození pneumothoraxu.

• Zvlášť výhodné může být u pacientů na umělé ventilaci, kde může urychlit vznik podezření na tenzní pneumothorax. 

• Změny se samozřejmě liší pro tenzní pneumothorax vpravo a vlevo, protože srdce je při nich v úplně jiné poloze.

Tenzní pneumothorax levé strany:

• posun osy doprava (srdce je utlačené doprava a stojí vertikálněji - osa míří více doprava) 


• snížené amplitudy QRS komplexů ve všech svodech (mezi srdcem a svody je vzduch, navíc je srdce odtlačené od svodů pryč směrem na druhou stranu hrudníku)


• špatná progrese R kmitu v prekordiálních svodech (V1-V6). 


• elektrický alternans (viz článek o srdeční tamponádě - všimněte si, jak jsi jsou EKG projevy těchto dvou stavu podobné, odlišíme je fyzikálním vyšetřením)


• sinusová tachykardie (i u pravé strany)

Tenzní pneumothorax pravé strany:

• S1Q3T3 jako u plicní embolie: hluboká vlna S ve svodu I, patologické Q ve III.svodu a negativní T vlna ve III. svodu


• vlna S ve V1


• snížená amplituda QRS komplexů (stejné důvody jako u pneumothoraxu levé strany, ale pozor, zde mohou být vysoké kmity R ve svodech V5,V6, ke kterým je srdce vlastně přitlačeno.


• sinusová tachykardie