(EKG Kazuistika #7) HYPERkalémie

Poznáte co způsobilo změny na tomto EKG?

(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

Tentokrát jste měli poznat hyperkalémii. Není to jen tak ledajaká hyperkalémie - tento pacient měl kalémii 9,3 mmol/l (norma 3,4 - 5,6 mmol/l). Já ani Vy bychom nejspíš takovou hyperkalémii nepřežili, ale toto byl pacient s chronickým selháním ledvin a tak byl na vyšší kalémie zvyklý.

Hyperkalémie 

• Hyperkalémie je jeden z tzv. "velkých imitátorů". Může napodobovat mnoho věcí od bradykardií přes STEMI až po komorové tachykardie. A proto by se na hyperkalémii nemělo zapomínat.
• Draslík je životně důležitý pro správnou aktivitu srdce. Zvýšení extracelulárního draslíku sníží excitabilitu myokardu - zpomalí jak automaticitu (automatické generování elektrických signálů), tak i vedení vzruchu. = hyperkalémie zpomaluje depolarizaci a zrychluje repolarizaci
• Stoupající hyperkalémie tak postupně snižuje aktivitu SA uzlu a průchodnost AV uzlu, Hisova svazku a Tawarových ramének. Tak vznikne bradykardie, převodní bloky a nakonec srdeční zástava.

Hyperkalémie na EKG

POZOR - tyto změny byly vypozorovány ve studiích na zvířatech a u lidí zdaleka neplatí stoprocentně. Těžká hyperkalémie se může projevit jen jako hrotnaté T vlny a i relativně lehká hyperkalémie může skončit smrtí pacienta - atd.

- Lehká hyperkalémie (> 5,6 mmol/l) způsobuje abnormální repolarizaci:

•   objevují se vysoké symetrické hrotnaté vlny T (jsou velmi vysoké a mají úzkou základnu = říká se tomu efekt Eiffelovy věže)

Ve svodech V2 a V3 vidíme vysoké hrotnaté T vlny s úzkou základnou, typické pro hyperkalémii.
Zdroj.

Symetrické T vlny s ostrým hrotem a úzkou základnou mají připomínat tvar Eiffelovky. 

- Středně závažná hyperkalémie (> 6,5 mmol/l) je spojena s postupně se zhoršující paralýzou síní:

Zdroj.

• P vlny se postupně prodlužují a oplošťují.
• PR úseky se prodlužují a vzniká AV blok I.stupně
• P vlny nakonec mizí

----> Na obrázku vpravo vidíte projevy středně závažné hyperkalémie.

• Hrotnaté velmi vysoké vlny T zůstávají.
• P vlny postupně mizí a PR úsek se prodlužuje.

- Velmi závažná hyperkalémie (> 7 mmol/l) se projevuje poruchami vedení a bradykardií:

• Prodloužený QRS komplex s bizarním tvarem
• AV blok III.stupně s pomalým náhradním junkčním nebo idioventrikulárním rytmem
• různé typy bloků (raménkové, hemibloky, atd.)
• sinusová bradykardie nebo fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí
• vznik "sinusové vlny" (sine-wave) viz níže

- Extrémní hyperkalémie (> 9mmol/l) způsobuje srdeční zástavu :

• Komorová fibrilace
• Asystolie
• Elektromechanická disociace (Pulseless electrical activity)

Důležité poznámky

• Mějte podezření na hyperkalémii u každého pacienta s nově vzniklou bradyarytmií, blokem AV uzlu, nebo prodlouženým QRS komplexem, obzvláště u pacientů se selhávajícími ledvinami, nebo s pacienty na terapii ACE-inhibitory, kalium-šetřícími diuretiky atd.
• POZOR! EKG změny u hyperkalémie jsou velmi individuální. Sérové koncentrace draslíku nemusí úplně odpovídat tomu, co vidíte na EKG. Pacienti s relativně normálním EKG mohou prodělat srdeční zástavu kvůli hyperkalémii.
• Hyperkalémie je jeden z velkých imitátorů a může se projevit různě, např. simulovat komorovou tachykardii. O některých dalších projevech hyperkalémie si povíme v dalších článcích.
• Kdykoliv uvidíte "hnusné" EKG s podivnými QRS změnami nebo rytmem, nezapomeňte do dif.dg přidat i hyperkalémii.

Co s tím?

Při podezření na hyperkalémii je lepší empiricky podat kalcium i.v. A co se stane, když se spletete a o hyperkalémii nejde? Nic hrozného! Podrobněji si o léčbě povíme v dalším článku.

Teď se podíváme znovu na úvodní EKG:

Vidíme vysoké T vlny (hlavně ve V4, V5), které začínají splývat s rozšířeným QRS komplexem.
PR úsek je prodloužený (AV blok prvního stupně - nejlépe viditelné ve V1).

Nakonec se podíváme na pár příkladů:

Hyperkalémie (6,8 mmol/l) s vysokými hrotnatými T a bradykardií.
Zdroj.

A dnes poslední příklad:

Doopravdy "ohyzdné" EKG pacienta s hyperkalémii 9 mmol/l způsobené rhabdomyolýzou (při poškození svalů se do krve dostane i spousta K+, což je hlavní intracelulární kationt).
Vidíme obrovské hrotnaté T vlny, prodloužený QRS komplex splývající s T vlnou (sinusová vlna).
Přestože je to velmi vysoká hyperkalémie, chybí bradykardie.
Tento pacient potřebuje rychle snížit kalémii.
Zdroj.