sobota 8. září 2012

(ZAČÁTEČNÍCI) Nepravidelně nepravidelný rytmus

Pravidelnost nebo nepravidelnost srdeční akce (rytmu) je jedna z prvních věcí, kterých si všímáme na EKG. Pokud vidíme nepravidelně nepravidelný rytmus, máme tendenci okamžitě vyhrknout "fibrilace síní". Většinou to tak bude, ale nepravidelně nepravidelný rytmus se může objevit i u jiných arytmií.

Co to znamená nepravidelně nepravidelný rytmus? Jednotlivé QRS komplexy se objevují bez jakéhokoliv vzorce, rytmus je chvíli rychlý, chvíli pomalý. QRS komplexy se objevují chaoticky.

Nepravidělně nepravidelný rytmus. Vzdálenosti mezi QRS komplexy se mění chaoticky, chybí jakýkoliv vzorec.
Zdroj.

Naopak pravidelně nepravidelný rytmus má střídající se skupiny QRS komplexů, je vidět určitý vzorec.
Pravidelně nepravidelný rytmus. QRS komplexy se objevují po dvojicích, kdy první QRS komplex ve dvojici je sinusový úder a druhý QRS je předčasný síňový komplex, nebo-li siňová extrasystola. Tento stav se označuje jako "síňová bigeminie".
Zdroj.

Jak hodnotit "pravidelnost"?


Ve většině případů stačí naše oči, někdy si ale budeme muset vzít na pomoc kousek papíru, na jehož horní hranu si zakreslíme pozici několika QRS komplexů a pak posunujeme po EKG a sledujeme pravidelnost QRS komplexů. A ideální je samozřejmě kružítko, ale to je málokdy po ruce.

V obzvlášť zapeklitých případech u tachykardií, kdy se rozdíly dají poznat jen velmi obtížně, si můžeme pomoci tak, že snížíme převod vzruchů na komory (Valsalvovým manévrem nebo adenosinem, který blokuje AV uzel). Méně QRS komplexů = větší přehlednost. Nepravidelnost pak více vynikne. Jen pozor na nepravidelně nepravidelné tachykardie s širokým QRS komplexem! Může to být fibrilace síní s WPW syndromem a tam by byl adenosin smrtící!

Co může způsobit nepravidelně nepravidelný rytmus?


Zaměříme se tentokrát na rytmy se štíhlým QRS komplexem, to znamená na supraventrikulární rytmy (ty, které nevznikají v komorách).

Obecně známe tři zdaleka nejčastější supraventrikulární arytmie, které se projevují nepravidelně nepravidelným rytmem.

  1. Fibrilace síní
  2. Flutter síní s variabilním AV převodem
  3. Multifokální síňová tachykardie

ad. 1. Fibrilace síní 

  • je z nich zdaleka nejčastější, dokonce je to nejčastější setrvalá arytmie vůbec
  • je častější a častější (populace stárne, přibývá onemocnění srdce, zlepšuje se diagnostika)
  • zdá se, že vzniká mechanismem mikro re-entry, kdy v levé síni začnou elektrické vzruchy kroužit kolem ústí plicních žil (podrobněji probereme jindy)
  • tyto kroužící vzruchy chaoticky aktivují síně frekvencí až 400-600/min, naštěstí AV uzel funguje jako filtr a propouští na komory pouze část vzruchů (max cca do 200/min)
  • pokud by AV uzel propustil všechny tyto vzruchy, vznikla by komorová fibrilace a následně smrt

  • důležitá je chybění P vln, zde je hlavní kámen úrazu, protože P vlny mohou být dobře schované a pokud po nich nedostatečně pátráme ve všech svodech, mohou nám uniknout
  • někdy se mohou objevit fibrilační vlnky, které bývají nejprve hrubé, později jsou menší a jemnější
  • chybí izoelektrická čára mezi jednotlivými QRS komplexy (je narušená fibrilačními vlnkami)
  • hlavní nebezpečí fibrilace síní je vznik trombu v síni, jeho embolizace a vznik např. CMP

ad. 2. Flutter síní s variabilním AV převodem
  • na rozdíl od fibrilace síní je flutter síní MAKRO re-entry arytmie, nejčastěji vzniká jeden vzruch v pravé síní, který krouží kolem trikuspidální chlopně a aktivuje síně přibližně 300krát za minutu
  • proto je radioablační léčba léčba flutteru síní mnohem snažší než léčba fibrilace - u fibrilace musíte přerušit mnoho malých okruhů, u flutteru stačí "spálit" jen jednu oblast a je to
  • obvykle se převadí na komory pravidelně, nejčastěji 2:1, to znamená že ze dvou flutterových vzruchů se na komory AV uzlem převede pouze 1, může to být ale i 3:1 a 4:1, dokonce 1:1!!
  • čas od času můžete narazit na flutter síní s variabilním převodem na komory, to znamená že AV uzel mění svou propustnost, chvíli propustí 2:1, chvíli 4:1 apod. - to se projeví nepravidelně nepravidelným rytmem!
  • od fibrilace síní jej pak odlišíte podle přítomnosti flutterových vln (pilovité pravidelné vlny, které jsou vlastně zvláštní typ P vln), které bývají nejlépe vidět ve V1

ad. 3. Multifokální síňová tachykardie
  • vzniká pokud jsou v síních alespoň 3 oblasti zvýšené automaticity, které vytváří vzruchy nezávisle na sobě (normálně v síních "vládne" jen SA uzel)
  • tentokrát to není mechanismus re-entry, ale zvýšená automaticita skupiny buněk
  • = na určitém místě v síni se buňky zblázní a začnou pálit moc rychle, takže soupeří s SA uzlem a občas i zvítězí
  • takže to jsou vlastně extrémně časté síňové extrasystoly 
  • stejným mechanismus u pomalejších rytmů než 100/min označujeme "multifokální síňový rytmus"
  • tzv. putující pacemaker vypadá jinak
  • musí mít alespoň 3 rozdílné tvary P vln!
  • mění se i PR interval
  • některé p vlny se na komory nepřevedou, AV uzel opět brání komory před příliš velkou rychlostí


Takže je jasné, že pokud vidíme NEpravidelně NEpravidelný rytmus, měli bychom prohledat všechny svody a hledat P vlny, nebo flutterové vlny a nebo fibrilační vlnky, abychom rozlišili o kterou z těchto 3 možností se jedná.


Žádné komentáře:

Okomentovat