(ZAČÁTEČNÍCI) Plicní embolie

Plicní embolie je velmi častý a hlavně nebezpečný stav, který by měl poznat každý lékař. Jenže to mnohdy není snadné.

Zdroj.

Co je to vlastně PLICNÍ EMBOLIE?

Plicní embolie je ucpání arteria pulmonalis nebo některé její větve vmetkem (embolem), který tam docestoval krví z jiné části těla.

Nejčastěji takový embolus vznikne v situaci, kdy má pacient hlubokou žilní trombózu, při které vznikají krevní sraženiny v místě dráždění stěny žil (např. kvůli otoku po poranění), pomalého toku krve a při zvýšené srážlivosti krve (stará známá Virchowova trias).

Zvýšená srážlivost vzniká např. u dehydratace, u pacientek na hormonální antikoncepci, u nádorových onemocnění apod.

Tyto krevní sraženiny se pak mohou utrhnout (asi v 15%) a krví se zanést do plic, kde pak působí problémy. 

Hluboká žilní trombóza vzniká nejčastěji v dolních končetinách nebo v pánvi, ale např. 10% plicních embolií má původ v hlubokých žilách horních končetin.

Zdroj.

Malá část plicních embolií je způsobena jinými vmetky, např. vzduchem, tukem (u zlomenin velkých kostí), nebo amniotickou tekutinou.

Jaké jsou nejčastější příznaky?

• Náhle vzniklá dušnost (čili dyspnea)
• Zrychlené dýchání (tachypnea)
• Bolest na hrudníku (nejčastěji pleuritického typu, to znamená že bolest se zvětší při nádechu, při zakašlání a podobně) 
• POZOR! Bolest často chybí, nebo pokud je přítomna, nemusí být pleuritická a může imitovat infarkt myokardu! Stejně tak infarkt myokardu může způsobovat pleuritickou bolest.
• Kašel někdy s vykašláváním krve
• U těžšího průběhu se může objevit cyanóza (namodralé zbarvení, nejčastěji na prstech a rtech), dále kolaps a hypotenze (krev se nemůže přes plíce protlačit do levé komory a ta tak nemá co pumpovat do velkého oběhu).
• asi 15% všech náhlých úmrtí se dává za vinu plicní embolii

Při fyzikálním vyšetření můžeme (ale nemusíme) krom toho objevit:

• příznaky hluboké žilní trombózy (unilaterální bolestivý otok končetiny apod.)
• pleurální třecí šelest
• pleurální výpotek
• známky pravostranného srdečního selhání (zvýšená náplň krčních žil, oteklá játra, etc.)
• může být lehce zvýšená teplota

Jaké jsou typy plicní embolie?

• Masivní plicní embolie - vznikají akutním ucpáním arteria pulmonalis nebo její hlavní větve. Tím se velmi zvýší tlak, který musí překonat pravá komora, aby krev přepumpovala skrz plíce. Pravá komora není na zvýšení tlaku připravená a tak začne selhávat a roztáhne se. Takže vzniká obstrukční šok. Při obzvláště masivní embolii dojde k náhlé smrti. MORTALITA 25-65%.
• Submasivní plicní embolie - při uzavření velké části plicního řečiště, které ale ještě není smrtelné se objevují klasické příznaky (viz výše) jako dušnost, tachypnea a bolest na hrudníku. Pravá komora pracuje špatně, nezvládá to, ale pacient není v obstrukčním šoku! Na EKG mohou být známky přetížení pravé komory (right heart strain pattern) -> viz EKG níže. MORTALITA 2-8%.
• Malá plicní embolie - velmi častý typ PE, dušnost, tachykardie apod, ale pravá komora zvýšený tlak zvládá a funguje správně. MORTALITA 0,2%
• Asymptomatická plicní embolie - zřejmě extrémně častá, bez příznaků, čím je zobrazovací technika lepší, tím se zdá jasnější, že plicní embolii má během života každý z nás. Jenže jsou malé a nevadí nám a brzy se odbourají.
• Sukcesivní plicní embolie - vzniká při postupných několika menších emboliích. Pravá komora se postupně přizpůsobuje a příznaky nemusí být žádné nebo jen nevýrazné. Později mohou být pacienti dušní při námaze nebo může dojít až k pravostrannému srdečnímu selhání.

Jak dojít ke správné diagnóze?

Existuje několik skórovacích systémů, z nichž se zaměřím na asi nejpoužívanější Wellsovo skóre a pravidlo PERC.

Wellsovo skóre:

• klinické podezření na hlubokou žilní trombózu - 3 body
• jiné diagnózy jsou méně pravděpodobné než plicní embolie - 3 body
• tachykardie - 1,5 bodu
• imobilizace víc než 3 dny, nebo operace v předchozích 4 týdnech - 1,5 bodu
• hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie v anamnéze - 1,5 bodu
• hemoptýza (kašlání krve) - 1 bod
• nádorové onemocnění - 1 bod

Interpretace Wellsova skóre:

• více než 4 body -> PE je celkem pravděpodobná, měli bychom zvážit CT 
• méně než 4 body -> PE je nepravděpodobná, můžeme udělat d-dimery k vyloučení PE

PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) je pravidlo pro vyloučení plicní embolie, které si můžete prohlédnout ZDE, není třeba se ho učit nazpamět.

Abychom mohli vyloučit (rule-out) plicní embolii, pacient by měl mít PERC skóre 0, nebo by měl mít nízkou pravděpobnost PE (např.Wellsovo skóre méně než 3 a dále nízké riziko podle klinické zkušenosti - tzv. gestalt - podoba, tvar, celek, struktura, útvar (celek je větší než součet jeho částí) -> zkušený lékař vidí pacienta, jak vypadá, jaké má symptomy, jak jsou závažné apod. a podvědomě je porovnává s předchozími pacienty, které viděl a na základě toho odhaduje závažnost pacientova stavu.)

K čemu je dobré Wellsovo skóre a pravidlo PERC?

Jelikož test na D-dimery (viz níže) má velmi nízkou specificitu, je pozitivní i u mnoha pacientů, kteří PE nemají. Ti pak zbytečně podstupují ozařování v rámci CT-angiografie, zbytečně se utrácí za test na D-dimery, vystavují se riziku poškození ledvin kontrastní látkou, atd.
Potřebujeme tedy takováto kritéria, abychom odlišili pacienty, kteří mají tak nízkou pravděpodobnost PE, že je zbytečné dělat test na D-Dimery. Pokud takovým pacientům už test na D-dimery uděláme, měli bychom myslet na jiné příčiny zvýšení D-dimerů (jako je zánět) a těmto pacientům nedělat CT-angio.

Krevní test na D-Dimery:

• D-dimer vzniká jako zbytek po rozkladu fibrinu, který tvoří "lepidlo" v krevních sraženinách. Takže jeho hladina stoupá pokud se tvoří krevní sraženiny.
• Mají vysokou senzitivitu (cca 97%) ale nízkou specificitu (jen 50%). To znamená, že pokud je test negativní, je skoro jisté, že pacient trombózu NEMÁ! Pokud je pozitivní, možná jí má a možná nemá. 
• Je to pro to, že pozitivní test na D-Dimery mají i pacienti s jaterními onemocněními, se zvýšeným revmatoidním faktorem, se zánětem, s nádorovým onemocněním, po operaci, po traumatu, apod.
• Co přesně znamená senzitivita a specificita testu si můžete zopakovat v tomto článku.
• Takže D-Dimer má obecně asi nejlepší využití u pacientů s náhle vzniklou dušností, které Vám přiveze záchranka. U polymorbidních pacientů nebo pacientů s nádorovým onemocněním je celkem k ničemu.

Další krevní testy, které provádíme u podezření na PE:

• krevní obraz
• srážlivost (aPPT, TT, Quick)
• sedimentace
• elektrolyty
• jaterní enzymy
• renální funkce

Zobrazovací metody:

• ventilačně - perfúzní scan, podobně kvalitní jako CT angio, ale není tak rozšířený, takže se používá méně, používá se např. u pacientů s horší funkcí ledvin (kontrast u CT angio je větší zátěž pro ledviny)

Ventilačně (napravo) perfúzní (nalevo) sken. Vidíme rozdíl mezi ventilací celých plic a perfúzí, která je v pravé plíci omezená embolem.
Zdroj.

• CT angio je nejčastěji používané a jeho senzitivita a specificita stoupají, kvůli pokrokům ve vývoji (nyní už se udává senzitivita 83% a specificita 96%.

CT s angiografií plicního řečiště. Krev září bíle. Tmavé oblasti označené šipkami jsou emboly, které zabraňují proniknutí kontrastu dál.
Zdroj.

Další PE na CT angiografii.
Zdroj.

- další zobrazovací metody, které jsou málo senzitivní, ale můžou v diagnostice pomoci jsou: 

• Skiagram hrudníku (rentgen) - pomůže odlišit jiné příčiny dušnosti, u PE bývá málokdy normální, ale přímé známky plicní embolie se na rentgenovém snímku objeví málokdy, je to např. Westermarkův znak.
• Ultrazvukové vyšetření žil, které odhalí hlubokou žilní trombózu, je také velmi užitečné.
• ECHO - u submasivních a masivních plicních embolií můžeme zjistit dysfunkci pravé komory. Dokonce existuje takzvaný McConnellův znak = vymizelá pohyblivost střední části volné stěny pravé komory a normální pohyblivost apexu (hrotu). Tento znak má 77% senzitivitu a 94% specificitu pro akutní plicní embolii.

Změny na EKG u plicní embolie:

Jaká je terapie plicní embolie?

1. Trombolytická léčba (streptokináza, t-PA)
2. Antikoagulační léčba, to znamená nejprve nefrakciovaný heparin, nebo lépe nízkomolekulární heparin, popřípadě fondaparinux a později přechod na warfarin.
3. další možnost je chirurgická léčba - např. perkutánní mechanická trombektomie (obdoba PCI), nebo plicní trombektomie (přes otevřený hrudník) - používají se u masivních PE s kontraindikací trombolytické léčby
4. Podpůrná terapie zahrnuje úpravu vnitřního prostředí, oxgenoterapii, inotropika či mechanickou podporu srdce.

Jaká je prevence plicní embolie?

• antikoagulační léčba (viz výše)
• dostatečná hydratace
• dostatečný pohyb
• implantace kaválního filtru (do vena cava inferior se implantuje košíček, který zachytává emboly a nepouští je do plic)

kavální filtr
Zdroj.