(POKROČILÍ) Jak si poradit s HYPERkalémií?

Zdroj.

Příjdou Vám výsledky z laboratoře a zjistíte, že pacient má hyperkalémii (draslík nad 5,5 mmol/l). Co teď?

Léčit by se měla hyperkalémie vždy, jestliže je vyšší než 6,5 mmol/l nebo pokud má pacient známky hyperkalémie na EKG.

---

Tento článek není návod k léčbě hyperkalémie, slouží jen jako orientační přehled. Přesné dávkování a postupy najdete v guidelines (doporučených postupech).

---

Má doopravdy hyperkalémii?

1. Podívejte se na předchozí kalémie tohoto pacienta. Pokud měl před několika hodinami kálium 4 mmol/l a teď má 8 mmol/l, je dost dobře možné, že hyperkálemii nemá a chyba je v testu. Při odběru krve může dojít k hemolýze a z krvinek se uvolní draslík. Vznikne tak pseudohyperkalémie.
2. Má pacient příznaky hyperkalémie? Mírná hyperkalémie zvyšuje nervosvalovou dráždivost a tak mohou pacienta brnět rty, nebo může mít svalové záškuby. V GIT se zvýšená nervosvalová dráždivost projeví jako bolesti břicha nebo průjem. Naopak těžká hyperkalémie nervosvalovou dráždivost snižuje a to vede k postupné svalové slabosti, která začíná v nohou a stoupá nahoru. Může dojít až k paralýze. V GIT může vymizet peristaltika.
3. Má známky hyperkalémie na EKG? Více si o hyperkalémii na EKG povíme v příštím článku, ale je to takový "lupus" EKG, může dělat prakticky cokoliv. Navíc může být EKG i úplně normální a pacient náhle zemře na zástavu srdce. Postupný vývoj změn na EKG, který je popisován v mnoha učebnicích, byl zjištěn při pokusech na zvířatech - u lidí změny na EKG nejsou zdaleka tak predikovatelné.
    

   

   Zdroj.

Pokud to vypadá že pacient hyperkalémii pravděpodobně nemá, můžeme zopakovat laboratoř. Jestliže bude mít hyperkalémii i podruhé, začneme léčbu.

Co nejdřív?

• Nejrychleji působí vápník, který stabilizuje membrány a zabrání tak vzniku maligní arytmie.
• Působí velmi rychle, asi za 2-5 minut (vyjímečně 10 minut). Vydrží asi 30-60 minut, pokud do té doby hyperkalémii nevyřešíme, musíme podat kalcium znova.
• Podává se buď chlorid vápenatý (CaCl2), nebo kalcium-glukonát.
• Chlorid vápenatý se okamžitě rozpadne na Cl- a dva ionty Ca2+ a proto funguje rychleji. Ale potřebuje lepší kanylu, ideálně centrální žilní katétr. Pokud bychom chlorid vápenatý podali do kanyly na předloktí, mohl by podráždit stěnu cévy. CaCl2 použijeme spíše u těžších případů za předpokladu že máme zajištěný kvalitní žilní přístup. 
• Z chloridu vápenatého se uvolní 3x víc Ca2+ než z kalcium glukonátu a tak stačí 3x menší dávka CaCl2.

• Kalcium-glukonát se musí metabolizovat v játrech a tak mu trvá déle než začně působit. Proto se ale může podat i do "horších" kanyl a nedráždí. Používáme ho u mírnějších hyperkalémii.
• Calcium gluconicum 1 ampule i.v., které buď podáme injekcí velmi pomalu, nebo infuzně.
• Vzhledem k možnosti výskytu krystalů v injekčním roztoku, který může vzniknout až po určitém čase, je nutné podívat se pořádně na roztok před podáním. Ampule by mohla obsahovat krystal nebo zákal. V takovém případě nelze injekční roztok aplikovat.

Co dál?

1. Přesuneme draslík do buněk. K tomu využijeme nízkou dávku inzulinu, který aktivuje Na/K/ATPasu. Ta pak přesune do buněk draslík a ven z buněk sodík. K tomu bychom měli přidat glukózu, abychom pacienta neohrozili hypoglykémií. To samozřejmě neplatí pro pacienty, kteří mají hyperglykémii, těm podáme pouze inzulin i.v. Inzulin začne působit cca za 30 minut a bude účinkovat asi 6 hodin.
2. Zvýšíme vylučování draslíku z těla. K tomu se nejčastěji používá kličkové diuretikum - furosemid. Samozřejmě si musíme dát pozor, abychom pacienta nedehydratovali a tak případně přidáme pacientovi infuzi fyziologického roztoku (nedávat Plasmalyte, má celkem vysoký obsah draslíku). 
3. Pokud má pacient zároveň acidózu, můžete vyzkoušet bikarbonát. Zdá se ale, že není až tak přínosný.
4. Vitar soda – Alkalizující přípravek, který můžeme vyzkoušet u pacientů s chronickou renální insuficiencí, kteří mají zároveň acidózu a hyperkalémii. Ověříme si acidózu pomocí vyšetření krevních plynů (ASTRUP) a vyšetřením laktátu. Vitar sodu podáme ve formě tablety 1-0-1.
5. Poslední možností je hemodialýza, hlavně u pacientů s těžkou renální insuficiencí.

POZOR: Pokud má pacient hyperkalémii a zároveň hyperglykémii, musíme nejdřív léčit hyperglykémii (inzulínem). Draslík se pak většinou upraví sám. Takovému pacientovi hrozí hypokalémie (ztrací draslík při polyurii) a pokud bychom mu dali například furosemid, mohlo by ho to ohrozit.


Revidováno a upraveno 05.03.2014                                                                                  Jan Štros