(POKROČILÍ) Wenckebachův fenomén

Asi jste si všimli, že EKG je můj koníček. Tento článek jsem napsal spíš pro zajímavost a rozhodně to není něco, co byste měli umět a znát. Varuji, že je to opravdu jen pro nadšence. Pro pochopení je dobré rozumět alespoň bazálně laddergramům. Krátký návod najdete ZDE.

V roce 1899 popsal Karel Frederik Wenckebach (holanďan) arytmii, která po něm později byla pojmenována - a to bez použití EKG! Vše popsal pomocí měření pulsu v a. radialis.

Wenckebachovy periody se mohou objevit na mnoha místech v srdci. Wenckebachův fenomén je forma porušeného vedení, při které postupně dochází ke zpomalování vedení vzruchů určitou oblastí (např. AV uzlem) až se nakonec jeden vzruch nepřevede.

To umožní aby si „zablokovaná“ tkáň odpočinula a další vzruch se pak převede rychleji - a cyklus začíná znovu.

Wenckebachův fenomén (= Wenckebachovy periody) se může objevit v těchto oblastech:

1. SA uzel (oblast mezi SA uzlem a okolní svalovinou síní)

- vzniká SA blok 2. stupně, typ Wenckebach

- místo zkracování PR intervalů se zkracují P-P intervaly až vypadne jedna P vlna  

 Zdroj: http://classconnection.s3.amazonaws.com/

Laddergram SA bloku 2.stupně Wenckebachova typu. Vidíme, že převod přes síně, AV uzel a komory je pořád stejný. Co se mění je převod z SA uzlu na síně - prodlužuje se, až nakonec vypadne!

2. AV uzel

- vzniká AV blok 2. stupně, Mobitz I (Wenckebach)

- ze všech typů zdaleka nejčastější

- příklad bude v další části článku

- je benigní

- je důležité ho rozlišit od AV bloku 2.stupně, typ Mobitz II. Ten je mnohem závažnější, vzniká totiž až POD AV uzlem. Pokud by vznikl AV blok 3. stupně, mohlo by se stát, že by se neobjevil náhradní junkční nebo idioventrikulární únikový rytmus. 

3. Tawarovo raménko

- v cyklech se tvoří blok daného raménka (levého, pravého, ale i jednotlivých hemifasciklů)

Zdroj: David Richley

Krásný příklad Wenckebachova fenoménu v levém Tawarově raménku.

Vidíme trojice QRS komplexů. První QRS je normální štíhlý, druhý má morfologii inkompletního bloku levého Tawarova raménka a třetí má morfologii kompletního bloku levého Tawarova raménka. (Nejlépe je to vidět ve svodu V1)
Vedení v levém rámenku se postupně prodlužuje až vypadne úplně (LBBB). To dá levému raménku čas na "odpočinek" a další vzruch se převede normálně - cyklus začíná znovu.

Další vzácné příklady Wenckebachova fenoménu:

4. Ektopické ložisko v síni (např. u síňové tachykardie)

5. Ektopické ložisko v komoře

6. V přídatných spojkách mezi síněmi a komorami (např. v Kentově svazku při WPW syndromu)

Základní mechanismy jsou ve všech místech stejné. Jako příklad použijeme nejčastější lokalizaci a to AV uzel.

AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)

Abychom mohli AV blok 2. stupně Wenckebachova typu diagnostikovat, musí být splněno:

- progresivní prodlužování PR intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu

- PR interval je nejdelší na konci cyklu (periody)

- PR interval je nejkratší před prvním QRS komplexem cyklu

Dálší časté nálezy na EKG (nemusí být vždy):

- P-P interval by měl být konstantní (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus. arytmie)

- PR interval se typicky nejvíce prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu

- R-R interval se během cyklu progresivně zkracuje

- nejčastější typy cyklů jsou 3:2, 4:3 a 5:4

- pauza při vypadnutém QRS komplexu je dlouhá jako dvojnásobek P-P intervalu + (nejdelší PR

interval - nejkratší PR interval)

Patofyziologie

Postupné prodlužování PR intervalů u tohoto typu bloků pro Vás určitě není novinkou. Jak ale vznikají tyto periody? Proč se PR intervaly postupně prodlužují?

Nejlépe si to můžeme představit pomocí laddergramu.

- Absolutní refrakterní perioda (fáze) je období, během kterého se AV uzel „vzpamatovává“ a vzruch nemůže převést.

- Relativní refrakterní perioda je období následující, během kterého se vzruch převést může, ale trvá mu to déle (AV uzel není ještě úplně vzpamatovaný).

První vzruch dorazil do AV uzlu, když byl úplně repolarizovaný, proto se převedl s krátkým PR intervalem.

Další tři vzruchy už do AV uzlu přišly v relativní refrakterní fázi a proto se převedly s prodlouženým PR intervalem. Každý další vzruch dorazil v dřívější části relativní refrakterní fáze a proto se PR interval postupně prodlužuje (= Čím dřív v relativní refrakterní fázi - tím pomaleji AV uzel vede).
Pátý vzruch už přišel do AV uzlu v absolutní refrakterní fázi a proto se nepřevedl (červená šipka). 

AV uzel tak dostal čas na to, aby se vzpamatoval a cyklus může začít znovu.


Co si odnést?
- Wenckebachovy periody nevznikají jen v AV uzlu a SA uzlu!
- Mobitz II je horší než Mobitz I (Wenckebach)

Znovu opakuji, že tyto informace jsou spíš pro zajímavost. Ale kdo ví, kdy se budou hodit. Jako například při interpretaci EKG kazuistik z Kardioblogu.

Reference:

- www.lifeinthefastlane.com

- Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

- THE THEORY AND MECHANISM OF THE WENCKEBACH PHENOMENON*
L. SCHAMROTH, M.D. (RAND), F.R.C.P. (EDIN.), M.R.C.P. (GLASG.), From the Baragwanath Hospital and University of the Witwatersrand, Johannesburg

- THE MECHANISM OF THE WENCKEBACH TYPE OF A-V BLOCK BY GEORGE M. DECHERD AND ARTHUR RUSKIN

From the Department of Medicine, University of Texas School of Medicine, and the Heart Station, John Sealy Hospital, Galveston, Texas, U.S.A.