Vidíme pravidelnou tachykardii se širokým QRS komplexem.
Jak ale poznáme, jestli je to komorová tachykardie (KT) NEBO supraventrikulární tachykardie s aberací (SVT)?
 |
| Zdroj: http://gecommunity.gehealthcare.com |
Pokusil jsem se toto téma co nejvíce zjednodušit. Přečetl jsem o něm už relativně dost učebnic a nejvíc se mi líbil jednoduchý tříkrokový postup z této učebnice.
Jako každé takové zjednodušení neplatí vždy, ale pomůže Vám v naprosté většině případů. Tento článek nemá být vyčerpávající, naopak by měl být co nejjednodušší a zapamatovatelný.
3 zásady dif. dg. KT a SVT s aberací:
Zásada #1: Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
Pokud není - musíme okamžitě použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilovat.
Co znamená "hemodynamicky nestabilní"?
Arytmie je hemodynamicky závažná, pokud způsobuje závažné subjektivní a/nebo objektivní příznaky. Například hypotenzi, šok, plicní edém, bolest na hrudníku, dušnost nebo ztrátu vědomí.
Zásada #2: Čím víc svodů, tím víc adidas.
Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, máte chvíli čas. Udělejte 12svodové EKG, KT vs SVT nemůžeme vždy z jednoho svodu správně hodnotit.
Zásada #3: Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
Statistika nám může být velmi užitečná.
- Až 80% všech tachykardií se širokým QRS komplexem jsou komorové tachykardie.
- Je pacient starší než 50-60 let? Na 90% je to komorová tachykardie.
- Má pacient v anamnéze komorovou tachykardii? Má na předchozích EKG komorové extrasystoly?
Opět ukazuje na komorovou tachykardii.
- ALE: Pacient je mladý, tachykardii spustil stres nebo fyzická zátěž a nemá srdeční onemocnění? To
ukazuje spíš na SVT a nebo na zvláštní formu komorové tachykardie, která je dobře tolerovaná
a reaguje na podání adenosinu.
Jak je rozlišíme na EKG? 3 jednoduché kroky.
Krok #1: Extrémní osa? ANO? -> KT NE? -> krok #2
Je QRS komplex celý negativní v I nebo v aVF?
Podívejte se na svody I a aVF, pokud je v nich QRS komplex celý negativní, je to komorová tachykardie. QRS komplex musí být negativní celý, lehké deviace osy nám nepomohou. Nesmí vůbec mít R kmit. (Q infarkt může někdy mít celý negativní QRS, ale takový pacient stejně >90% bude mít komorovou tachykardii)
Zopakujte si: - Jak určit osu?
- Jak poznat, zda je QRS komplex pozitivní nebo negativní?
 |
| QRS je celý negativní v I.svodu - je to KT. Zdroj: www.emedu.org |
Krok #2: Je ve svodu V6 QRS komplex výrazně negativní? ANO? -> KT NE? -> krok #3
Pokud je QRS komplex ve svodu V6 celý negativní, nebo alespoň výrazně negativní, je rytmus komorová tachykardie.
 |
| QRS je celý, nebo téměř celý negativní ve V6, je to KT. Zdroj: www.emedu.org |
Krok #3: Je QRS komplex "ošklivý"? ANO -> KT NE? -> nejspíš SVT s aberací
QRS komplex je "ošklivý" = NEpřipomíná žádnou raménkovou blokádu.
= čím šiřší QRS, tím ošklivější, tím spíš komorová tachykardie. (nad 160ms)
 |
| QRS komplexy jsou ošklivé - jsou extrémně široké (někdy i nad 200ms). Toto je KT. P.S. Vidíme i celý negativní QRS komplex v aVF. Zdroj: www.lifeinthefastlane.com |
Ještě jednou zdůrazňuji, že jsme se bavili o diagnostice pravidelných tachykardií se širokým QRS komplexem. Pokud pacient kdykoliv během vyšetřování přestane být hemodynamicky stabilní, musíme použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilaci.
Existuje mnoho dalších kritérií pro diagnostiku komorové tachykardie, které jsou velmi specifické, ale málo senzitivní. Například konkordance QRS komplexů v hrudních svodech, nebo příznaky A-V disociace (disociované P vlny, capture beats, fusion complexes, etc.), celý pozitivní QRS komplex v aVR, atd. Můžeme je probrat v dalším článku, pokud bude zájem.
Příklad #1:
 |
| Zdroj: www.emedu.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? Ano, extrémně široké QRS komplexy. Je to KT.
Příklad #2:
 |
| Zdroj: http://www.af-ablation.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS komplex celý negativní v I, aVF? ANO, v aVF - je to KT.
Příklad #3:
 |
| Zdroj: http://www.tveatch.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - ANO v aVF. Je to KT.
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - ANO. Je to KT.
Příklad #4:
 |
| Zdroj: http://accessemergencymedicine.com |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? NE, mají tvar bloku pravého raménka Tawarova.
Toto je s velkou pravděpodobností SVT s blokem pravého raménka.
Opakování na závěr:
3 zásady:
- 1. Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
- 2. Čím víc svodů, tím víc adidas.
- 3. Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
3 kroky:
- 1. Extrémní osa? Negativní QRS v I nebo aVF?
- 2. Negativní QRS ve V6?
- 3. "Ošklivé QRS"? = Nemají tvar raménkového bloku? Jsou extrémně široké? (nad 160 ms)
Pokud je odpověď na některou z těchto otázek ANO - je to nejspíš komorová tachykardie.
Reference:
- ACLS-2013-PB book, Dr. Ken Grauer
- www.lifeinthefastlane.com
- The ECG in Practice, John R. Hampton
Žádné komentáře:
Okomentovat