(POKROČILÍ) Asymptomatický pacient se širokokomplexovou tachykardií

V rámci sobotní kazuistiky si zopakujeme základy rozlišování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací. Navíc si ukážeme i pokročilejší způsoby, jak je rozlišit.

Kazuistika:
37letý pacient, v průběhu arytmie asymptomatický. Arytmie se vertovala spontánně na sinusový rytmus.
Podobných paroxysmů měl během hospitalizace několik.

Vidíme pravidelnou monomorfní (= tvar QRS se nemění) tachykardii se širokým QRS komplexem. Pacient je asymptomatický a tak máme čas prohlédnout si EKG a rozhodnout se, zda se jedná o komorovou tachykardii (KT), nebo jen o supraventrikulární tachykardii s aberací (SVT). 

CAVE! Je nutné mít připraven defibrilátor pro připad, že by se pacient stal hemodynamicky nestabilním (= hypotenze, ztráta vědomí...).

Při rozhodování zda se jedná o KT nebo SVT můžeme použít 3 základní zásady a 3 základní kroky.

Podrobněji jsou popsány v tomto článku.

3 základní zásady:

• Tuto rozvahu provádíme jen pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
• Čím víc svodů, tím víc adidas. (= 12svodové EKG je lepší než pouhý jeden svod z telemetrie)
• Čím starší je pacient a čím nemocnější má srdce, tím je komorová tachykardie pravděpodobnější.

Pokud vidíme pravidelnou monomorfní tachykardii se širokým QRS komplexem bez viditelných P vln, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii je 80-85%. Komorová tachykardie je jednoduše mnohem častější než SVT s aberací.

Vzhledem k tomu, že tento pacient je a.) asymptomatický, b.) mladý a za c.) pravděpodobně se strukturálně zdravým srdcem, pravděpodobnost že se jedná o komorovou tachykardii klesla, ale ROZHODNĚ ji to nevylučuje.

3 základní kroky:

• Krok #1: Extrémní osa? -> Je QRS celý negativní ve svodu I nebo aVF?

       

QRS komplex je v I svodu pozitivní, ALE je celý negativní ve svodu aVF. Svod aVF sleduje srdce "zespoda". QRS je v něm celý negativní a to znamená, že vzruch vychází zespoda a šíří se vzhůru směrem k síním! Pravděpodobnost komorové tachykardie stoupá nad 95%! 

Nejste si jistí, jak poznat zda je QRS negativní nebo pozitivní? Odpověď najdete ZDE.

• Krok #2 : Je QRS téměř nebo úplně negativní ve V6?

QRS komplex ve V6 je celý negativní. To znamená, že vzruch pochází z oblasti apexu levé komory. To je oblast, kde téměř nikdy nebývá Kentův svazek - proto můžeme vyloučit s 99,9% jistotou WPW syndrom (krom toho pacient mimo tachykardii nemá známky preexcitace).

• Krok #3 : Je QRS komplex "ošklivý", nebo má klasický tvar raménkového bloku?

QRS komplex je tu velmi široký, v některých svodech nad 160ms a nemá tvar bloku pravého raménka Tawarova ani tvar bloku levého raménka. Další známka toho, že se jedná o komorovou tachykardii.

Přejete si další ujištění, že se jedná o komorovou tachykardii?

• Monofázický kmit R ve svodě aVR má prakticky 100% specificitu pro komorovu tachykardii. Svod aVR "sleduje" srdce zprava a zeshora, pokud je v něm QRS celý pozitivní, znamená to že vzruch začíná v komorách.

• Interval od začátku kmitu R do nadiru (= nejhlubšího místa) kmitu S je ve V5 víc než 100ms. To znamená, že vzruch se už od začátku šíří svalovinou komor a ne rychlým převodním systémem (v takovém případě by byl tento interval kratší než 100 ms).

Důležité body:

• I mladý, zdravý a asymptomatický pacient může mít komorovou tachykardii.
• Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, můžeme provést dif.dg. mezi SVT s aberací a KT. Pokud přestane být hemodynamicky stabilní, je nutná synchronizovaná kardioverze, popřípadě defibrilace.
• Zapamatujte si 3 zásady a 3 kroky pro rozlišování mezi KT a SVT s aberací.

Komorovou tachykardií si tedy v tomto případě můžeme být jistí téměř 100% (v medicíně nikdy není nic 100%!). Pacient má naplánovanou radiofrekvenční ablaci.