(POKROČILÍ) AV blok 3. stupně?

Tento 75letý pacient byl hospitalizován pro septickou purulentní meningitidu. Jakou arytmii zde vidíme?
Toto EKG bylo popsáno jako AV blok 3. stupně, souhlasíte?

Popis:

• Sinusový rytmus - Proč?

= vidíme pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní P vlny v aVR

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem na obrázek a vyberte "otevřít v nové kartě".

• Akce srdeční je nepravidelná. Důležité je ale rozlišit, zda je nepravidelně nepravidelná, nebo pravidelně nepravidelná. V tomto případě vidíme skupiny QRS komplexů - dvojice - akce je pravidelně nepravidelná.

• Elektrická osa srdeční v normálním rozmezí.           Jak určit osu?

• Frekvence cca 60/min.
• PR interval se mění.
• QRS komplex je štíhlý.
• Bez významných denivelací ST úseku (= bez ST elevací/depresí).
• Bez známek hypertrofie síní či komor.
• Bez známek preexcitace.

Interpretace:

Shrneme si, co víme:

Rytmus je sinusový, P vlny jsou pravidelné. QRS komplexy se objevují po dvojicích. Nyní bychom měli zjistit jaký je vztah P vln a QRS komplexů. Převádí se vzruchy ze síní na komory? Neocenitelným pomocníkem jsou kalipery: 

Modře označené PR intervaly jsou stejně dlouhé. To znamená, že alespoň tyto vzruchy se ze síní na komory převádějí. Když se podíváme na ostatní PR intervaly, zjistíme zajímavou věc - zbylé PR intervaly jsou také stejně dlouhé.

Diagnóza začíná být jasná. Vidíme opakující se trojice P vln. První P vlna se převede s krátkým PR intervalem, druhá P vlna s dlouhým PR intervalem a třetí P vlna se na komory nepřevede vůbec. Jedná se o AV blok 2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach) s převodem 3:2.



Další projevy Wenckebachova AV bloku na tomto EKG (PRO VELMI POKROČILÉ):

• RP-PR reciprocita - Důležitý a typický nález!!!

= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.

• Pauza ve které je zablokovaná P vlna je KRATŠÍ než dvojnásobek nejkratšího R-R intervalu. Zní to složitě, ale obrázek pomůže:

Nakonec obligátní laddergram pro toto EKG:

AV blok 3. stupně to není, jelikož:

• QRS komplexy nejsou pravidelné. Při naprosté většině AV bloků 3. stupně jsou QRS komplexy pravidelné (náhradní rytmus).
• QRS komplexy navíc vytváří skupiny po dvou - to je typické pro Wenckebachovy periody. Skupiny se mohou samozřejmě objevit i u jiných arytmií. Pokud ale vidíme na EKG skupiny, měli bychom myslet na Wenckebacha.
• P vlny a QRS komplexy spolu souvisí (= stejně dlouhé PR intervaly).

Proč je to důležité?

• Liší se prognóza, AV blok 2.stupně Wenckebach je relativně benigní, zatímco AV blok 3. stupně má mnohem horší prognózu.
• Jiná je samozřejmě i léčba!

Důležité body:

• AV blok 3. stupně je velmi často diagnostikován špatně tam, kde ve skutečnosti není!
• Používejte kaliper/kružítko, nebo alespoň papír a tužku.
• Pokud na EKG vidíte skupiny QRS komplexů, myslete na Wenckebachovy periody.

Více o Wenckebachových periodách najdete v tomto článku.