(POKROČILÍ) Nejdůležitější část arytmie -> Začátek

Dnešní EKG mi umožnil zveřejnit elektrofyziolog Raed Abu Sham´a z University of Ottawa Heart Institute, za což jsem mu vděčný.

Jedná se jen o krátký záznam, ale přesto je v něm ukryto mnoho informací:

Jakou tachykardii zde vidíme? Komorovou, nebo Supraventrikulární s aberací?


Jako obvykle si EKG rozebereme:

1.) Při hodnocení arytmie je velmi výhodné vidět její začátek. EKG začíná normálním pravděpodobně sinusovým QRS komplexem (P vlna je pozitivní ve II.svodu). Jak ale arytmie začala?
Na EKG vidíme celkem 2 normální sinusové QRS komplexy. Porovnejte jejich T vlny:

Vidíme, že jsou rozdílné. T vlna prvního QRS komplexu je totiž deformována předčasnou P vlnou - síňovou extrasystolou. To je první velká nápověda, že se jedná o SVT (SupraVentrikulární Tachykardii).

2.) Další velká nápověda je tvar QRS komplexu při tachykardii. Má tvar bloku levého raménka Tawarova a je relativně štíhlý, což sice rozhodně nevylučuje komorovou tachykardii, ale sedí to k našemu podezření na SVT.

Tvar bloku levého raménka vznikl při náhlém zrychlení srdeční frekvence. Vzruch se dostal do převodního systému nečekaně brzy, ve chvíli kdy ještě nebylo levé raménko úplně repolarizováno (= nebylo připravené převést vzruch). Proto vznikl blok levého raménka závislý na frekvenci (rate-related).

Buňky převodního systému jsou schopné dynamicky měnit rychlost své repolarizace. Když je frekvence rychlá, repolarizují se rychle. Když je frekvence pomalá, repolarizují se pomalu. Pokud frekvence zrychlí postupně, buňky převodního systému se stihnout adaptovat a repolarizují se včas.
Když ale dojde ke změne frekvence náhle, jako zde, buňky převodního systému jsou "překvapené" a nestihnout se repolarizovat (v tomto případě buňky v levém Tawarově raménku). Tak vzniká blokáda závislá na frekvenci.

3.) Všimněte si, že QRS komplex je během tachykardie postupně užší a užší. To proto, že levé raménko postupně upravuje svou repolarizaci tak, aby "nebylo pozadu".

4.) Další velká nápověda naznačující, že se jedná o SVT, jsou negativní P vlny během celé tachykardie, které jsou asociované s QRS komplexy (= na každý QRS jedna P vlna; stejná frekvence).

5.) R-P interval je relativně dlouhý (cca 140ms). To znamená, že se pravděpodobně nejedná o AVNRT   (AVNRT mívá kratší R-P interval do 80ms).
R-P interval je vzdálenost R kmitu od následující P vlny:

Jedná se tedy o AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardii), konkrétně o ortodromní typ s blokem levého raménka Tawarova, který byl vyvolaný náhlým zrychlením frekvence.



Jako vždy nejlépe mechanismus arytmie osvětlí laddergram:

Arytmie začala síňovou extrasystolou, která se převedla na komory s prodlouženým PR intervalem (AV uzel nebyl dokonale repolarizovaný). Vzruch se z komor vrátil přes Kentův svazek (AP) do síní, které aktivoval retrográdně. Proto je aktivace síní negativní ve II. svodu.

Ke konci arytmie je QRS komplex štíhlejší a štíhlejší (levé raménka nastavuje svou repolarizaci na správnou rychlost. To jednoduše znamená, že vzruch se komorami šíří rychleji. Rychleji se dostane do Kentova svazku - rychleji aktivuje síně - a rychleji se zase vrátí do komor. Poslední QRS komplex je už naprosto štíhlý, vzruch se do síní vrátí přes Kentův svazek velmi rychle. AV uzel už se nestihne dostatečně rychle repolarizovat a vzruch je zablokován.
= AV uzel je bombardován rychleji a rychleji, vzniká klasický Wenckebach (prodlužuje se PR interval, až QRS komplex vypadne, arytmie skončí).


P.S. Tento pacient nemá WPW syndrom - u normálních QRS komplexů není zkrácený PR interval, prodloužený QRS komplex ani delta vlna.


Nejdůležitější body:
- Při hodnocení arytmie je velmi výhodné prohlédnout si její konec a její začátek.
- Vždy pátrejte po P vlnách a zejména po síňových extrasystolách.
- Kentův svazek může vést v některých případech jen retrográdně. Takový pacient nemá delta vlny ani  další známky preexcitace na EKG a přesto může prodělat AVRT.


Mechanismus arytmie byl následně potvrzen při elektrofyziologickém vyšetření. Kentův svazek byl ošetřen radiofrekvenční ablací a pacient již podobné tachykardie nemá.

• Více o tom jak číst laddergramy najdete v tomto článku.
• Více o AVNRT a AVRT najdete v tomto článku.
• Více o rozlišování mezi komorovou tachykardií a SVT s aberací najdete v tomto a tomto článku.

Toto je velmi složitá arytmie, pokud bude něco nejasného, ptejte se prosím!