(POKROČILÍ) Bez kaliperů ani ránu

Sobotní EKG není zas tak těžké rozlousknout, jen je potřeba použít kaliper (= měřidlo), nebo kružítko, v nejhorším případě papír a tužku. Na složitější arytmie oko prostě nestačí. Kaliper na počítač si můžete stáhnout například ZDE.

Nyní už k dnešnímu EKG. Tentokrát bohužel bez anamnézy.

Popis EKG:

• AS nepravidelná
• Rytmus si necháme na později
• Frekvence přibližně 80/min                        
• Osa normální                                            Jak odhadnout osu?
• Hypertrofie komor - nejsou splněna kritéria 
• ST-T můžeme bez anamnézy těžko hodnotit, interpretace je různá v závislosti na věku/příznacích apod. Všimněte si relativně štíhlých a vysokých T vln, které naznačují že by mohlo jít o hyperkalémii.
• Preexcitace - bez známek preexcitace (PR interval není krátký, QRS komplex je štíhlý).

Rytmus:

Nyní se vrátíme k rytmu. Před 3., 4., 5., 8., 9., 10. a 11. QRS komplexem vidíme P vlnu, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. PR intervaly  jsou stejně dlouhé (až na 8. QRS komplex) - je to tedy sinusový rytmus. Zbylé QRS komplexy ale nemají svou P vlnu. Štíhlé pravidelné QRS komplexy bez P vlny o frekvenci cca 60/min = junkční únikový rytmus.

Co zatím víme?

Na EKG se střídá sinusový rytmus s junkčním únikovým rytmem. P vlny jsou pravidelné (3,4,5), pak náhle zmizí. Srdce ale nepřestane bít, jelikož junkční únikový rytmus převezme otěže. Po chvíli zase sinusový uzel začne pracovat (8, 9, 10, 11).

Všimněte si, že PR interval před 8. QRS komplexem je velmi krátký. Až příliš krátký na to, aby se tato vlna P mohla převést na komory. 8. QRS komplex ještě vznikl v AV uzlu v rámci junkčního únikového rytmu. Další důkaz : 8.QRS má stejnou frekvenci jako 6. a 7. QRS komplex.

Teď přichází na řadu kalipery. Do kaliperu nastavíme vzdálenost mezi P vlnami (P-P interval) a zjistíme toto:

Jak vidíme P-P interval se do pauzy vejde přesně 5x, to není náhoda. Prokázali jsme SA blok 3. stupně.

CAVE: 

• Toto není SA blok 2. stupně, chybí totiž několik P vln v řadě!
• Toto není sinusová zástava (sinus arrest), jelikož pauza je násobkem P-P intervalu!

Vše snad osvětlí laddergram:                            Jak číst laddergram?

Vzruch vzniká v SA uzlu během celého záznamu pravidelně. Do síní se ale převedou jen některé vzruchy. Zbytek neprojde do síní a vzniká SA blok 3. stupně. V době kdy SA blok nepouští do síní vzruchy z SA uzlu přebírá odpovědnost za stimulaci komor AV uzel (= junkční únikový rytmus).

Ilustrace, která schématicky ukazuje, ve které oblasti levé síně vzniká SA blok 3. stupně:

Více o SA bloku 3.stupně:

• Může se vyskytovat u dětí, mladistvých nebo u trénovaných sportovců při zvýšení aktivity nervus vagus.
• Taktéž při některých výkonech (bronchoskopie, ezofagoskopie apod.), při bolesti a strachu.
• Může vzniknout i po podání některých antiarytmik nebo léků ovlivňujících převod vzruchu.
• Je to také častý nález u pacientů se Sick Sinus Syndromem (syndrom chorého sinu).

Klinický obraz:

Může být asymptomatický, delší pauzy se mohou projevit jako synkopa a může hrozit i náhlá smrt!

Dlouhé pauzy se objevují hlavně u pacientů s infarktem myokardu, při předávkování digoxinem, betablokátory nebo u těžkých forem sick sinus syndromu.

Terapie:

Vysazení antiarytmik, u akutně vzniklé symptomatické SA blokády většinou postačí Atropin. U pacientů se sick sinus syndromem se implantuje kardiostimulátor

P.S. Je možné, že tento pacient měl opravdu hyperkalémii, která mohla hrát roli ve vzniku SA bloku. Bez další anamnézy více nezjistíme.

Toto EKG mi umožnil zveřejnit John Larkin, prohlédněte si jeho skvělý blog ZDE.

Pokud Vám něco nedává smysl, neváhejte se zeptat na mailu kardioblog@seznam.cz.

Zdroje:

1. Klinická kardiologie, Jan Vojáček a Jiří Kettner 2009