(VELMI POKROČILÍ) Bidirekční komorová tachykardie

Bidirekční komorová tachykardie je relativně vzácný typ komorové tachykardie. Je ale důležité umět ji rozpoznat, má totiž jinou léčbu něž ostatní typy komorové tachykardie. Navíc pro svou unikátní morfologii fascinuje lékaře již od roku 1922, kdy byla poprvé popsána u pacienta s otravou digoxinem.

Jak vypadá?

Okamžitě je jasné, proč se tachykardie jmenuje bidirekční ("dvousměrná"). S každým úderem se mění elektrická osa srdce. Vidíme tvar bloku pravého raménka Tawarova, přičemž s každým QRS komplexem se otáčí srdeční osa. Vlastně tak alternuje morfologie RBBB + levý přední hemiblok a RBBB + levý zadní hemiblok. Skutečný bifascikulární blok to ale není, jelikož se nejedná o supraventrikulární rytmus. Nejlépe je alternace QRS komplexů vidět v končetinových svodech:

Levý přední hemiblok a levý zadní hemiblok.

Proč je to komorová tachykardie a ne komorová bigemínie? 

Někteří z Vás popisovali EKG jako komorovou bigemínii. Komorová bigemínie vzniká, když za každým supraventrikulárním QRS komplexem přichází předčasný komorový komplex (komorová extrasystola).

Komorová bigemínie vypadá takto: 

Na dnešním EKG ale předčasné QRS komplexy nejsou, je to pravidelná širokokomplexová tachykardie s frekvencí cca 115/min:

Aby šlo o komorovou bigemínii, museli bychom prokázat supraventrikulární rytmus. P vlny jsou vzhledem k artefaktu těžko rozlišitelné. Snad nejlépe jsou vidět ve svodu V1, kde vidíme A-V disociaci, další důkaz že se jedná o komorovou tachykardii:

Různé typy bidirekční komorové tachykardie:

Ačkoliv nejvíce charakteristický nález pro bidirekční komorovou tachykardii je blok pravého raménka Tawarova s alternující osou, jsou známy i jiné typy:

• alternující tvar pravého a levého raménka Tawarova
• štíhlý QRS komplex s měnící se osou

Etiologie:

Bidirekční komorová tachykardie nejčastěji vzniká při otravě digoxinem. Ta je samozřejmě v dnešní době mnohem vzácnější než dříve, jelikož se digoxin již tak často nepředepisuje. Druhá nejčastější příčina je katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie, která se objevuje spíše u mladých jedinců a je možná mnohem častější než tušíme - předpokládá se, že může za mnoho úmrtí mladých lidí a sportovců u kterých pitva neprokáže strukturální poškození srdce. 

Mezi extrémně vzácné příčiny patří:

• otrava omějem (aconitum)
• hyperkalemická periodická paralýza
• myokarditida
• infarkt myokardu (jsou popsané asi jen 2 kazuistiky)
• Andersen - Tawilův syndrom (7. forma syndromu dlouhého QT intervalu)
• feochromocytom (1 kazuistika)

I proto si myslím, že v tomto případě se nejedná o infarkt myokardu (jak někteří tipovali). ST elevace a deprese lze jen těžko hodnotit v terénu komorové tachykardie. Naneštěstí nemám přesné informace o tomto pacientovi, vím jen že bohužel nepřežil (EKG jsem našel v "archívu").

Nicméně pokud by se takový pacient objevil, zdaleka nejpravděpodobnější příčina je otrava digoxinem. Tato tachykardie bývá refrakterní na léčbu a zachránit pacienta může antidotum digoxinu - antidigoxin (Digitalis-Antidot BM inj.). 80 mg antidota váže 1 mg digoxinu. Více o terapii intoxikace digoxinem najdete ZDE.

Pokud pacient digoxin neužívá a zejména pokud je to mladší pacient, další největší podezřelý je katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie, která se objevuje při námaze (fyzické nebo psychické). Je způsobena genetickým poškozením, které vede k defektnímu intracelulárnímu metabolismu vápníku. Srdeční buňky pak reagují na vyplavení katecholaminů při stresu abnormálně. Hlavní akutní terapií jsou betablokátory.

Ostatní příčiny jsou již velmi, velmi vzácné. Výhodou této tachykardie je její snadná rozpoznatelnost. Poté co uvidíte několik příkladů jen tak ji z paměti nedostanete:

Příklad č.1, otrava digoxinem.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Příklad č.2, otrava digoxinem.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

Příklad č.3, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie.
Zdroj: www.ECGpedia.org

Proč se mění osa QRS komplexu?

Zatím nikdo nezná přesný mechanismus vzniku bidirekční komorové tachykardie. Samozřejmě se uvažovalo o supraventrikulárním původu tachykardie, elektrofyziologické studie však prokázaly, že se jedná o komorovou tachykardii, která vzniká zřejmě na podkladě spouštěné aktivity (pozdní afterdepolarizace). Při zrychlení tepové frekvence na určitou hodnotu se začne "spouštět" (triggered activity) komorová bigemínie, ta samozřejmě ještě zvýší srdeční frekvenci a "spustí" další "komorovou bigemínii" na opačné straně komor. Vznikne tak bidirekční komorová tachykardie a už je jedno co se děje v síních. Komorová "extrasystola" vpravo spustí "extrasystolu" vlevo a zase naopak, a tak se udržuje začarovaný kruh. Je to tzv. ping pongová teorie - plný popis najdete ZDE.

Souhrn:

Bidirekční komorová tachykardie je relativně vzácný typ komorové tachykardie, který teď už ale snadno rozpoznáte. Zdaleka nejčastěji se objevuje u předávkování digoxinem, druhá nejdůležitější etiologie je katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie. Ostatní příčiny jsou mnohem vzácnější. Bývá refrakterní k léčbě, která je navíc jiná než u ostatních typů komorové tachykardie.

Reference:

1. www.lifeinthefastlane.com

2.  J. Electrocardiol. 2009 Nov-Dec;42(6):631-2. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2009.06.011. Epub 2009 Aug 13.
Type II bidirectional ventricular tachycardia in a patient with myocardial infarction.
Sonmez O, Gul EE, Duman C, Düzenli MA, Tokaç M, Cooper J.J

3. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia

Synonyms: Catecholamine-Induced Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT), Familial Polymorphic Ventricular Tachycardia (FPVT). Includes: CASQ2-Related Catecholaminergic Ventricular Tachycardia, RYR2-Related Catecholaminergic Ventricular Tachycardia

Carlo Napolitano, MD, PhD, Silvia G Priori, MD, PhD, and Raffaella Bloise, MD.

4. Heart. 2013 Apr;99(7):509. doi: 10.1136/heartjnl-2012-303311. Epub 2013 Jan 12.

Pheochromocytoma presenting with bidirectional ventricular tachycardia.

Traykov VB, Kotirkov KI, Petrov IS.

5. Can J Cardiol. 2013 Feb;29(2):254.e13-4. doi: 10.1016/j.cjca.2012.05.011. Epub 2012 Jul 20.

Bidirectional ventricular tachycardia secondary to subacute myocarditis.

Chin A, Nair V, Healey JS.

6. Am J Med Sci. 2012 Sep;344(3):248-50. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3182560209.
Andersen-Tawil syndrome associated with aborted sudden cardiac death: atrial pacing was effective for ventricular arrhythmias.
Kuramoto Y, Furukawa Y, Yamada T, Okuyama Y, Fukunami M.

7. Heart Rhythm. 2011 April; 8(4): 599–605.

Published online 2010 November 29. doi:  10.1016/j.hrthm.2010.11.038

Alex A. Baher, MD,1,4 Matthew Uy,1 Fagen Xie, PhD,1 Alan Garfinkel, PhD,1,3 Zhilin Qu, PhD,1 and James N. Weiss, MD1,2

8. Int J Cardiol. 2011 May 5;148(3):367-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.09.063. Epub 2010 Oct 20.

Bidirectional fascicular tachycardia with alternating axis deviation following acute myocardial infarction.

Liu T, Shehata M, Massumi R, Wang X.

9. Pacing Clin Electrophysiol. 1992 May;15(5):831-9.

Bidirectional tachycardia induced by herbal aconite poisoning.

Tai YT, Lau CP, But PP, Fong PC, Li JP.