V tomto článku se zaměřím na AV blok 3. stupně. Je to jedna z nejvíce "naddiagnostikovaných" arytmií. Jako AV blok 3. stupně se často tváří AV blok 2. stupně a také různé formy AV disociace, například při akcelerovaném junkčním rytmu.
56letý pacient s bolestmi na hrudníku. Jak popíšete jeho EKG?
Jaký je rytmus?
Nejspíš se někteří ptáte, jak jsem poznal že první R-R interval je kratší než ostatní i přes to, že v něm nevidíme první QRS komplex. Místo R-R intervalu jsem měřil T-R interval, vzdálenost od konce vlny T k začátku QRS komplexu. Ten je kratší než na zbytku EKG a proto je téměř jistě první R-R interval kratší.
Záleží na tom?
Příklad opravdového AV bloku 3. stupně:
První co "uhodí do očí" jsou změny ST úseků. Vidíme ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v I a v aVL. Jasný STEMI spodní stěny, vzhledem k ST depresím ve V2 možná i s postižením zadní stěny. Všimněte si, že se již tvoří i patologická Q ve spodních svodech. Vzhledem k postižení spodní a snad i zadní stěny a vzhledem k tomu, že ST elevace ve III je větší než ST elevace ve II, postižená bude zřejmě arteria coronaria dextra (ACD), což se později v katlabu potvrdilo.
Jaký je rytmus?
Určit rytmus ale není tak snadné, vidíme P vlny. Jsou pozitivní ve spodních svodech a negativní v aVR, takže jsou sinusové. Jsou pravidelné a vzhledem k tomu, že je jich víc, než QRS komplexů, musí se jednat o AV blok.
Jak správně poznat AV blok 3.stupně? (1, 2)
AV blok 3.stupně vzniká, když se žádný vzruch ze síní nepřevádí na komory. Musíme si uvědomit, že AV blok znamená blokádu převodu mezi síněmi (atria) a komorami (ventricles). NEMUSÍ to být blokáda přímo v AV uzlu, ale blokáda místo toho vznikně v Hisově svazku nebo v Tawarových raméncích. Jak je na tom pacient pak často záleží právě na úrovni bloku (suprahisální? infrahisální?) a schopnosti převodního systému pod blokádou zajistit dostatečně rychlý únikový (náhradní) pacemaker.
Co by měl splňovat AV blok 3.stupně?
Co by měl splňovat AV blok 3.stupně?
- Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.
- A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně.
- A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci.
- P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory.
Na tomto místě je třeba připomenout, co to znamená A-V disociace. Je to stav, kdy jsou elektrické signály v síních nezávislé na elektrických signálech v komorách. A-V disociace není diagnóza, jen to jen nález na EKG. Je vždy přítomna u AV bloku 3.stupně, může se ale objevit i mnoha dalších arytmií, jako například u komorové tachykardie, kdy na EKG vidíme pravidelné komorové komplexy a mezi nimi P vlny, které si jdou svým vlastním tempem.
Vidíme tedy v naší kazuistice AV blok 3. stupně? Na první pohled ano. Ale při pořádném měření zjistíme, že R-R intervaly nejsou pravidelné.
Nejspíš se někteří ptáte, jak jsem poznal že první R-R interval je kratší než ostatní i přes to, že v něm nevidíme první QRS komplex. Místo R-R intervalu jsem měřil T-R interval, vzdálenost od konce vlny T k začátku QRS komplexu. Ten je kratší než na zbytku EKG a proto je téměř jistě první R-R interval kratší.
To nám říká, že některé P vlny se převádí na komory a to konkrétně ty, které přicházejí "dříve než bychom očekávali". Jedná se tedy o AV blok 2. stupně. Viz laddergram:
 |
| Laddergram vytvořil profesor Ken Grauer z http://ecg-interpretation.blogspot.com/. |
První PR interval v cyklu je nejkratší a P vlna se převede na komory. Druhý PR interval je delší a než vzruch AV uzlem stačí projít, aktivuje se náhradní únikový rytmus. Jde tedy o AV blok 2. stupně typ Wenckebach.
Podívejte se na podobnou kazuistiku nesprávně diagnostikovaného AV bloku 3. stupně.
Nevíte jak se vyznat v laddergramu (žebříkovém diagramu)? Návod ZDE.
Nevíte jak se vyznat v laddergramu (žebříkovém diagramu)? Návod ZDE.
Záleží na tom?
Je v tomto případě důležité rozpoznat, jestli je to opravdu AV blok 3. stupně, nebo jen AV blok 2. stupně?
Zjednodušeně řečeno na tom v tomto případě až tak nezávisí. Z EKG a anamnézy víme, že pacient má postižený AV uzel při infarktu spodní stěny a tudíž prognóza je relativně dobrá. Po PCI by se postupně měla funkce AV uzlu obnovit, a pokud ne, máme vzhledem k relativně rychlému únikovému rytmu dostatek času rozhodnout se zda implantovat či neimplantovat pacemaker.
Samozřejmě fakt, že se nejedná o AV blok 3. stupně, ale že vidíme Wenckebachovy periody, je pro nás ještě lepší zprávou stran prognózy pacienta. Je velká pravděpodobnost, že se funkce AV uzlu brzy obnoví.
A to se také stalo, během dalších dnů vypadal rytmus pacienta takto:
 |
| Nyní již jasný AV blok 2. stupně typ Wenckebach (Mobitz I). |
A při dimisi již zůstal jen AV blok 1. stupně:
Další věc je pak samozřejmě profesionální čest, nechci nesprávně diagnostikovat AV blok 3. stupně, i když to někdy, jako v tomto případě, léčbu nijak nemění.
Příklad opravdového AV bloku 3. stupně:
 |
| Vidíme pravidelné P-P intervaly o frekvenci cca 125/min a pravidelné R-R intervaly o frekvenci cca 40/min. Žádný PR interval není stejný. |
P-P intervaly sice nejsou dokonale pravidelné, ale to je celkem obvyklé (je to tzv. ventrikulofázická sinusová arytmie). Frekvence QRS komplexů je tu tak pomalá, že P vlny jsou ve všech částech R-R intervalu (za QRS komplexem, v T vlně, za T vlnou atd.) a přesto se nepřevádí na komory. To poznáme tak, že nevidíme žádné nepravidelnosti v rytmu komor. Všimněte si, že první QRS komplex má jinou morfologii než ty ostatní, to bude nejspíše způsobené změnami při dýchání (takové změny jsou relativně časté ve spodních svodech). Dále vidíme RBBB (blok pravého raménka Tawarova). To znamená, že bychom mohli toto EKG popsat jako kompletní trifascikulární blok. Tato terminologie je už ale poněkud zastaralá. Tomuto pacientovi byl implantován kardiostimulátor.
Další příklad AV bloku 3. stupně. V tomto případě v terénu inferoposterolaterálního STEMI.
Další příklad AV bloku 3. stupně. V tomto případě v terénu inferoposterolaterálního STEMI.
 |
| Červenou přerušovanou čárou znázorněna oblast AV bloku v AV uzlu. |
Vice o AV bloku 3.stupně:
AV blok 3. stupně může vzniknout v oblasti AV uzlu, v oblasti Hisova svazku a samozřejmě i pod Hisovým svazkem (infrahisální), tedy v Tawarových raméncích. AV blok v Hisově svazku je tak vzácný, že můžeme jednoduše dělit AV blok 3.stupně na suprahisální a infrahisální. Horší prognózu má infrahisální AV blok a to z jednoduchého důvod: čím je blok níž, tím pomalejší je náhradní únikový rytmus a tím rozsáhlejší je poškození převodního systému. Ten někdy nemusí stačit k udržení vědomí (synkopa), nebo nemusí naskočit žádný únikový rytmus a pacient zemře.
Etiologie:
- Akutní AV blok 3. stupně na úrovni AV uzlu vzniká nejčastěji při infarktu myokardu spodní stěny a často je jen přechodný, jelikož AV uzel má krevní zásobení ve velkém procentu případů ze dvou koronárních tepen a tkáň uzlu je po infarktu jen "omráčená".
- Akutní AV blok 3. stupně na úrovni Tawarových ramének vzniká nejčastěji při extenzivním septálním infarktu myokardu (postižení proximální RIA), v takovém případě je samozřejmě prognóza mnohem horší.
- Chronický AV blok 3. stupně je většinou infrahisální a vzniká nejčastěji při idiopatické fibróze převodního systému srdce (Lenègrova nemoc).
- Existuje také vrozený AV blok 3. stupně, který vzniká když mateřské anti-Ro protilátky poničí AV uzel.
- AV blok 3. stupně také někdy vytváříme iatrogenně a to u pacientů s biventrikulární stimulací (pokud chceme zajistit 100% stimulaci z komor. "Spálíme" radiofrekvenčí ablací AV junkci a je hotovo.
- Mezi velmi důležité příčiny AV bloků patří samozřejmě také betablokátory, blokátory kalciových kanálů nebo digoxin.
Poznat, zde je blok supra- či infrahisální jde samozřejmě nejlépe s použitím elektrogramu přímo v Hisově svazku, napovědět nám ale může i typ únikového rytmu. Čím je QRS komplex užší a čím je únikový rytmus rychlejší, tím spíše je AV blok suprahisální. Naopak čím delší QRS komplex a čím pomalejší únikový rytmus, tím spíše je AV blok infrahisální.
Úroveň bloku se také může ozřejmit reakcí na zátěž, atropin a vagální manévry, čím výš je únikový rytmus, tím spíš se zrychlí při zátěži a po atropinu a zpomalí při vagálních manévrech. Idioventrikulární únikové rytmy naopak na tuto stimulaci příliš nereagují.
Suprahisální etiologii AV bloku 3.stupně tedy naznačuje:
Dodatek:
Úroveň bloku se také může ozřejmit reakcí na zátěž, atropin a vagální manévry, čím výš je únikový rytmus, tím spíš se zrychlí při zátěži a po atropinu a zpomalí při vagálních manévrech. Idioventrikulární únikové rytmy naopak na tuto stimulaci příliš nereagují.
Suprahisální etiologii AV bloku 3.stupně tedy naznačuje:
- Souvislost s infarktem spodní stěny
- Únikový rytmus 40-60/min
- Štíhlý QRS komplex, ev. typický blok raménka.
- Zpomalení únikového rytmu při vagovém manévru.
- Zrychlení únikového rytmu po atropinu/při zátěži.¨
Infrahisální etiologii AV bloku 3.stupně naopak naznačuje:
- Souvislost s infarktem přední stěny
- Únikový rytmus 20-40/min
- Široký QRS komplex
Dodatek:
AV blok 3. stupně se samozřejmě objevuje i u jiných rytmů než u sinusového, například u fibrilace síní, flutteru síní nebo u síňové tachykardie, a diagnostika pak může být o to náročnější.
Reference:
1. Marriott´s Practical Electrocardiography, Galen S. Wagner, David G. Strauss, 12th edition (2014)
2. ECG Pocket Brain 2014, Ken Grauer M.D.
Žádné komentáře:
Okomentovat