Anamnéza
63letý pacient, obézní (BMI 40), hypertonik. Podezření na syndrom spánkové apnoe. V posledních 4 týdnech se ráno pacient probouzí pomočený.
Zde vidíme jeho Holter EKG. Je to noční záznam. Je to záznam z jednoho svodu (II.), to znamená, že nejdřív se zaznamenal první řádek, pak druhý, pak třetí a nakonec čtvrtý (časy najdete u jednotlivých řádků).
Vidíme dlouhé pauzy, během kterých chybí QRS komplexy. Delší pauza z nich je přes 19 vteřin dlouhá!
O co jde? Je to asystolie, sinusová zástava, nějaká forma AV bloku, nebo něco jiného?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Asystolie?
Při asystolii bychom očekávali "rovnou" čáru, žádné QRS komplexy a žádné P vlny. Když se ale podíváme na pauzy podrobněji, zjistíme, že P vlny jsou přítomné. Asystolie to není.
Při asystolii bychom očekávali "rovnou" čáru, žádné QRS komplexy a žádné P vlny. Když se ale podíváme na pauzy podrobněji, zjistíme, že P vlny jsou přítomné. Asystolie to není.
To samé platí pro sinusovou zástavu (sinus arrest). U té bychom také P vlny vidět neměli.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Komorová zástava (Ventricular standstill)?
Komorová zástava vzniká, když AV uzel přestane převádět vzruchy na komory a vznikne AV blok 3. stupně. Navíc nenaskočí "záchrana" v podobě idioventrikulárního únikového rytmu.
Na EKG jsou pak vidět jen P vlny a žádné QRS komplexy. Nejčastěji se to stává, když se AV blok 2.stupně (Mobitz II) přemění na AV blok 3. stupně. Proto je Mobitz II nebezpečnější než Wenckebach!
Pozor : V některých zdrojích najdete, že asystolie = komorová zástava a naopak. Já mám raději výše zmíněné dělení.
Pozor : V některých zdrojích najdete, že asystolie = komorová zástava a naopak. Já mám raději výše zmíněné dělení.
 |
| Komorová zástava. (www.learnekgs.com) |
- Komorová zástava je součást nálezu na tomto EKG. Co jí ale způsobuje?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podívejme se podrobněji na EKG:
- Vidíme, že před začátkem pauzy se frekvence zpomaluje.
- P vlny jsou během pauzy nepravidelné.
Proč?
Všechny tyto nálezy dohromady může vysvětlit tzv. Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block - bohužel jsem nenašel český ekvivalent, pokud jej znáte, napište mi prosím).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block)
Jak název napovídá, vzniká při významné aktivaci nervus vagus, čili parasympatiku. Nejčastěji se objevuje u dětí, ale může se vyskytnout i u dospělých. Většinou není příliš závažný a nebývá nutná implantace pacemakeru. Zpomaluje jak SA uzel tak i AV uzel, které jsou přitom sami o sobě většinou v pořádku. (Jde proto o AV blok extrinsický, ne intrinsický)
Příklady situací, kdy může taková výrazná aktivace nervus vagus nastat:
- časné pooperační období
- perzistující zvracení
- během lékařské procedury
- spánek (a speciálně u syndromu spánkové apnoe)
Na EKG se projevuje:
- Sinusovou arytmií, která může být velmi výrazná, hlavně před periodou AV bloku, nebo během ní.
= nepravidelné P vlny
- Různými formami AV bloků, které se spolu mohou prolínat.
= AV blok 1.stupně a 3. stupně (komorová zástava)
- Epizody obvykle začínají zpomalením frekvence.
= také přítomno
Viz:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vraťme se k anamnéze:
- Pokud má pacient doopravdy syndrom spánkové apnoe, je na zvýšený tonus vagu náchylnější.
Hypoxie při apnoe zřejmě přes karotická tělíska zvyšuje jeho aktivitu.
- Někteří pacienti se syndromem spánkové apnoe trpí stejně jako tento pacient nočním pomočováním.
Může tedy být u tohoto pacienta společným pojítkem nočního pomočování a vagotonního AV bloku právě syndrom spánkové apnoe? Nevím - z mé strany se jedná jen a pouze o spekulaci. Pokud Vás napadne alternativní výklad, sem s ním.
Díky Josefovi Dlábikovi za poslání zajímavého EKG!
Můžete si také prohlédnout video s dalším vagotonním AV blokem:
Můžete si také prohlédnout video s dalším vagotonním AV blokem:
Reference
1. ACLS 2013, ePub, 5th edition, Ken Grauer M.D.
2. Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine (ISBN9783131421418), © 2007 Georg Thieme Verlag
3. Adult obstructive sleep apnea with secondary enuresis.
M A Brown, M B Jacobs, and R Pelayo
West J Med. 1995 November; 163(5): 478–480.
Žádné komentáře:
Okomentovat