Kardioblog: (TIPY A TRIKY) Nevěřte interpretaci EKG přístroje!

Vím, že to ode mně slýcháváte často, ale "opakování je matka moudrosti" ->> Nevěřte interpretaci EKG přístroje. Zatím se nemůže rovnat "živé" interpretaci. To ovšem neznamená, že je přístroj mimo pokaždé. Přesto i ten nejlepší přístroj je pořád jen přístroj.

Co přístroj umí správně?

Většinou se přístroji dá věřit při měření intervalů a úseků. To znamená, že měření PR intervalu, QRS komplexu a QTc intervalu můžete většinou věřit.

Pokud jde o rytmus, dělá přístroj chyby velmi často. Zjednodušeně řečeno - přístroj nejlépe pozná hlavně sinusový rytmus, u ostatních rytmů dělá chyby mnohem častěji.

Je důležité si uvědomit, že algoritmus (program přístroje), hodnotí EKG v "syrové" formě, předtím než je signál filtrován (proti artefaktům).

Proč není lepší než člověk?

1. Klinická korelace

Mezi hlavní "neduhy" přístrojové interpretace patří, že nemůže brát dostatečně v úvahu klinickou situaci. EKG se musí hodnotit s ohledem na stav pacienta. Jinak budeme hodnotit 1mm ST elevaci u 75letého pacienta s bolestí na hrudníku, která vystřeluje do pravého ramene a jinak budeme hodnotit stejnou ST elevaci u 20letého asymptomatického muže.
Dalším příkladem jsou atleti, jejichž EKG může někdy zmást i zkušené kardiology. Přístroj pak často nemá šanci.
Přístroj také nemá přístup k informacím z jiných vyšetření, jako echokardiografie.

2. Artefakty
Čím horší je kvalita EKG záznamu, tím těžší je interpretace pro přístroj (pro člověka samozřejmě také). Proto je lepší EKG natočit znovu a lépe, alespoň pokud je na to čas.

Správná interpretace tohoto rytmu byla pro přístroj nemožná. Artefakt z pravidelného rytmu udělal nepravidelně nepravidelný rytmus. Červeně jsou přeškrtané artefakty:

Zdroj: www.lifeinthefastlane.com

3. Absolutní versus relativní hodnocení
Přístroj hodnotí absolutní čísla, např. jako patologickou bere v hrudních svodech ST elevaci až od 2mm (záleží na nastavení). Jenže pokud má pacient v hrudních svodech nízkou voltáž, může být patologická i 1mm ST elevace. Důležité je hodnotit ST elevace/deprese jak v absolutních číslech (př. 3mm), tak v relativním poměru vůči QRS komplexu. Více viz příklad:

ST elevace na tomto EKG není ani 1 mm, a v tomto případě přístroji unikla. V absolutních číslech totiž nesplnila hranici nastavenou v přístroji. Relativně je to ale celkem vysoká ST elevace - v poměru ku svému QRS komplexu, který je maličký. Tento pacient měl STEMI spodní stěny.

pozn.
V New England Journal of Medicine (NEJM) vyšla tato studie, která se porovnávala přesnost interpretace člověka a EKG přístroje. (1) Jednotlivé přístroje se mezi sebou velmi lišily a (2) ty nejlepší přístroje se blížily přesnosti kardiologů. Jiné si naopak vedly hůře. Jak přesný je Váš přístroj záleží na programu a algoritmu, které používá. Nicméně úspěšnosti člověka nedosahuje.
Pozn. Studie je staršího data (1991) a vývoj šel kupředu. Navíc je dobré zmínit, že i mezi jednotlivými kardiology jsou velké rozdíly.

Jak tedy používat interpretaci přístroje?

Postup, který se mi zdá nejlepší je tento:
Interpretaci přístroje nejdřív vůbec nečtěte. Interpretujte EKG sami a až POTÉ si přečtěte interpretaci přístroje. Svou a přístrojovou interpretaci pak můžete porovnat. Přístroj Vás může upozornit na něco, čeho jste si nevšimli. Tímto postupem se sníží pravděpodobnost, že EKG budete interpretovat špatně a naopak umožní využít schopnosti lepších EKG programů.

Opačný postup přináší riziko, že se při vlastní interpretaci necháte od začátku ovlivnit nesprávnou interpretací přístroje. Například pokud si přečtete, že rytmus je fibrilace síní, může se stát, že už nebudete pečlivě pátrat po P vlnách ve všech svodech.

Některé modernější EKG přístroje už jsou v tomto směru přizpůsobivější. Pokud máte u pacienta podezření na akutní koronární syndrom, můžete je přepnout do módu, který je mnohem citlivější na ischemické změny. Stále to ale nefunguje dokonale.
Existují také programy, které se učí a zlepšují se podle toho, jak kardiolog opravuje jejich interpretace.

Algoritmy budou lepší a lepší, přesto bychom se neměli spoléhat jen na interpretaci přístroje. Na prvním místě je naše interpretace.

Několik příkladů chybných interpretací přístroje:

1. Zde přístroj "přečetl" T vlny jako P vlny a ze sinusového rytmu je najednou AV blok 2:1.