(VELMI POKROČILÍ) Jak vytvořit laddergram?

Uvědomuji si, že toto téma bude zajímat jen několik fanoušků. Je totiž velmi snadné laddergramy číst (viz článek "Úvod do laddergramů"), ALE velmi náročné je správně tvořit.


Krok č.1 - Výběr programu
Pro tvorbu laddergramů budete potřebovat grafický program.

• Mezi nejpoužívanější patří Adobe Photoshop Elements, který používám já. Je velmi kvalitní, ale bohužel placený. Můžete ale vyzkoušet trial verzi zdarma.
• Další často používaný (a placený) program je Adobe Acrobat Pro. Trial verze zde.  
• Zdarma můžete použít PowerPoint, který je téměř na každém počítači.
• A všude je k dispozici program Malování (Paint), který je také použitelný. Velmi ale doporučuji vyzkoušet Photoshop Elements. Laddergramy se v tomto programu vytvářejí mnohem snáze a precizněji, a navíc vypadají lépe.

Krok č.2 - Vyberte si EKG, na kterém si tvorbu vyzkoušíte.

Já jsem si vybral toto snadné EKG:

Krok č.3 - Zvětšete výřez (crop), aby se pod EKG vešel laddergram.

(postup předvádím v Adobe Photoshop Elements)

Funkce Crop (výřez) nebo jí podobná funkce je pravděpodobně v každém z těchto programů. Zvětšete volnou oblast pod laddergramem, abychom měli prostor pro tvorbu laddergramu.

Klikněte na obrázek a dejte "otevřít v novém okně".

Krok č. 4 - Tvorba základu

Nyní musíme vytvořit základní mřížku laddergramu. Pomocí funkce Line Tool (čára) vytvořte tři vodorovné pásy. Horní pro síně, střední pro AV uzel a spodní pro komory. Pás pro AV uzel by měl být nejširší, jelikož většina "zajímavých" věcí se při arytmiích děje v AV uzlu.

Pohrajte si s nastavením šíře čáry, aby čára nebyla příliš tlustá ani příliš neviditelná.

TIP: Aby byla čára dokonale rovná, držte při její tvorbě klávesu SHIFT.

Krok č. 5 - Popis pásů

Do popisu pásů zadejte písmena A (pro Atria = síně), AV (pro AV uzel) a V (pro Ventricles = komory). Použijte k tomu funkci psaní - viz červená šipka.

Základ laddergramu máme připravený.

Krok č. 6 - Vodící čáry

Nyní si musíme vytvořit tzv. vodící čáry ("leading lines"). Všechny musí být absolutně vertikální (opět Vám pomůže klávesa SHIFT). Doporučuji pro přehlednost udělat čáry modře.

• Nejprve vytvoříme vodící čáry pro P vlny. Vodící linii udělejte od začátku P vlny až na začátek pásu A. Viz obrázek: 
  

• Nyní vytvořte vodící čáry pro QRS komplexy. Ty nakreslete od začátku QRS komplexu až do začátku pásu V.
  

Krok č. 7 - Aktivita v síních

• Začneme tvořit P vlny v pásu A. P vlna se kreslí téměř svislá, jelikož průchod síněmi je extrémně rychlý. Nakreslete tedy jednu téměř svislou čáru do pásu A.

• Chceme aby ostatní sinusové P vlny vypadaly naprosto stejně. Musíme tedy tuto čáru zkopírovat. Vybereme čáru pomocí Move Tool. (obrázek je v zoomu pomocí funkce lupy)

• V pravém menu se Vám zobrazí vybraná čára.

• Klikněte na tento výběr pravým tlačítkem myši a vyberte "Duplicate layer".

• Čára se nyní zkopírovala. Nová čára leží přesně na staré čáře. Opět použijte Move Tool a novou čáru přetáhněte levým tlačítkem myši k další P vlně.

• Dotvořte zbylé P vlny. Pouze sinusové P vlny! P vlnu, která má jiný tvar zatím vynecháme.

Krok č. 8 - Aktivita v komorách

Nyní nakreslete stejným způsobem aktivitu v komorách. Čáry jsou opět téměř svislé, jelikož zobrazujeme šíření vzruchu v rychlém převodním systému (QRS komplexy jsou štíhlé)!

Čáry kreslete od místa začátku QRS komplexu (viz obrázek).

Krok č. 9 - Aktivita v AV uzlu

Nakreslete průchod vzruchu AV uzlem - spojte konec P vlny a začátek QRS komplexu. Viz obrázek:

Krok č.10 - Předčasný síňový komplex (SVES).

• Vidíme, že zbylá P vlna má jiný tvar než sinusové P vlny a přichází předčasně. Je to tedy síňová extrasystola (SVES - supraventrikulární extrasystola). 
• Její P vlna nevychází ze sinusového uzlu a tak její začátek není na horní hranici pásu A, ale až v průběhu pásu A.

Tento začátek umístěte pouze odhadem, přibližně doprostřed pásu A. Začátek vzruchu kreslíme PŘED začátek P vlny, aby se zdůraznil předčasný vznik vzruchu. Viz obrázek:

Doplníme průchod AV uzlem (spojíme konec P vlny a začátek QRS komplexu):

Krok č. 11 - Odstraníme vodící čáry

Pomocí funkce Move Tool vyberte postupně všechny vodící linie a zmáčkněte DELETE. Vodící čáry tak vymažete. Laddergram je téměř kompletní.

Krok č.12 - MERGE

V pravém menu vyberte všechny položky a klikněte na ně pravým tlačítkem a vyberte "Merge layers". Tento krok velmi usnadní poslední úpravy.

Krok č.13 - Dotvořte vznik vzruchů

Vznik vzruchu se značí kolečkem. Já jej dělám červeně, aby byl výraznější.

Použijte nástroj Brush Tool:

Kolečka vytvořte tam, kde vznikají vzruchy. To znamená u sinusových P vln na horním okraji pásu A, u síňové extrasystoly na jejím začátku. Viz obrázek.

Laddergram je hotový. Všimněte si, že první úder jsem nezobrazil celý. Není totiž vidět začátek vlny P.

Vypadá to složitě, ale po pár udělaných laddergramech se do toho rychle dostanete a technická stránka věci bude hračka. POZOR - je to návykové!

Zkuste si nyní vytvořit laddergram nějakého snadného EKG a pošlete mi jej prosím na kardioblog@seznam.cz. Rád Vám poradím. Pokud bude zájem, napište mi a napíšu článek o tvorbě laddergramu pro pokročilejší arytmie. To bude už lehčí čtení, základy jsme si totiž dopodrobna vylíčili zde.